Перейти к содержимому


- - - - - 1 Голосов

Эпидуральная Анестезия И Сепсис


Сообщений в теме: 45

#1 Zubarev Alexander

    Учаснег

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 413 сообщений
  • Откуда:Оттуда
  • Интересы:Кино, вино и домино

Отправлено 16 апреля 2009 - 08:39

По следам недавнего обсуждения на параллельном форуме.
Установка эпидурального катетера, насколько мне известно, противопоказана септическим больным. Однако бывают ситуации, в которых она была бы очень желательна для анестезии и послеоперационного обезбОливания. Какова существующая практика - септическое состояние пациента - строгое табу для эпидурального катетера или возможны исключения ?

По сабжу нашел эту статью:
http://www.springerl...65yn4brb23hyjh/
"Epidural analgesia in sepsis: too early to judge a new concept"

Но к сожалению не полный текст, а только первую страницу ..

#2 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 16 апреля 2009 - 21:08

Просмотр сообщенияzubarew (16.4.2009, 9:39) писал:

Установка эпидурального катетера, насколько мне известно, противопоказана септическим больным.
Не абсолютное противопоказание.
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#3 Zubarev Alexander

    Учаснег

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 413 сообщений
  • Откуда:Оттуда
  • Интересы:Кино, вино и домино

Отправлено 16 апреля 2009 - 22:58

Просмотр сообщенияalpeli (17.4.2009, 0:08) писал:

Не абсолютное противопоказание.
Авторы учебников расходятся во мнениях, касательно этого вопроса )

#4 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 17 апреля 2009 - 08:14

Просмотр сообщенияzubarew (16.4.2009, 23:58) писал:

Авторы учебников расходятся во мнениях, касательно этого вопроса )
Что подтверждает мои слова.
Лично я избегаю ЭА у септических больных.
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#5 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 17 апреля 2009 - 16:23

Очередной жупел. Пример: лапаротомия у 70-летнего по поводу перфорации с разлитым перитонитом. Сепсис? Сепсис! Эпидуральную будете делать? Я - буду, ибо польза от нее, родимой, у такого больного велика, а риск септического эпидурита - невелик. Странно, но в больничке, где я работаю (кстати - очень политически некорректная больничка) не поставить эпидуральную в таком случае считалось бы признаком недостаточной анестезиологической зрелости, что означает - от молодых бы этого не требовали, но всячески бы поддержали... А уж от консультанта - спросили бы так - ненавязчиво - что ж ты Вася...

#6 Paspartu

    Уважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPip
  • 141 сообщений
  • Откуда:Московская область

Отправлено 17 апреля 2009 - 20:31

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (17.4.2009, 17:23) писал:

Очередной жупел. Пример: лапаротомия у 70-летнего по поводу перфорации с разлитым перитонитом. Сепсис? Сепсис! Эпидуральную будете делать? Я - буду, ибо польза от нее, родимой, у такого больного велика, а риск септического эпидурита - невелик. Странно, но в больничке, где я работаю (кстати - очень политически некорректная больничка) не поставить эпидуральную в таком случае считалось бы признаком недостаточной анестезиологической зрелости, что означает - от молодых бы этого не требовали, но всячески бы поддержали... А уж от консультанта - спросили бы так - ненавязчиво - что ж ты Вася...

Надеюсь,не интраоперационно?А на каком этапе(критерии-когда можно начинать)? Что и какие дозы будете вводить? Есть клинические примеры? Видимо пока этот метод не для уровня районной больницы?

#7 sham

    Почетный Академик

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 182 сообщений
  • Откуда:NO

Отправлено 18 апреля 2009 - 12:14

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (17.4.2009, 15:23) писал:

Очередной жупел.... Странно, но в больничке, где я работаю (кстати - очень политически некорректная больничка) не поставить эпидуральную в таком случае считалось бы признаком недостаточной анестезиологической зрелости
Согласен на 100%. "Септичность" пациента не входит в список противопоказаний (микробы в месте предполагаемой пункции - да, а "вообще" - нет). Катетер всегда ставлю до операции, а использую после (дабы гемодинамические хлопоты во время операции не были-бы чрезмерны). В качестве послеоперационного обезболивания через эподуральный катетер используется морфин в виде болюсов (если катетер стоит "низковато" и/или пациент склонен к гипотензии) или раствор местного анестетика (бупивакаин или ропивакаин) в малой концентрации в виде постоянной инфузии.
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть...

#8 Zoya Andreeva

    Почетный Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 715 сообщений
  • Откуда:С-Петербург

Отправлено 18 апреля 2009 - 13:10

Лет 20 назад в детской хирургии и анестезиологии-реаниматологии в нашей стране имело место победное шествие ППА в лечении перитонита, в первую очередь, как средства борьбы с парезом кишечника и профилактики осложнений (непроходимости спаечной и т.п.). Концепция укоренилась и на определенном этапе во многих учреждениях была доведена до абсурда:диагноз "ГПА, перитонит" автоматически диктовал необходимость ППА и как следствие центральный венозный доступ. Далее здравый смысл заставил последующие поколения детских АиРов задуматься: а всякий ли раз нужна подобная инвазивность? Ведь обычный детский "ГПА, перитонит", хоть и имеет все признаки ССВО, будучи прооперированным и леченным весьма банальной комбинацией АБ, благополучно поправляется: ко 2-3 сут. парез кишечника разрешается, и больному нет необходимости задерживаться в ОРИТ более этих сроков. В своей практике придерживались следующих, в общем, субъективных критериев: показанием к ППА служили длительные сроки от начала заболевания (более 4-5 сут.) и/или "махровая" картина в животе, грубо говоря: море какашек в брюхе. Противопоказанием считали неустраненную гиповолемию и/или септический шок (причем, это противопоказания к проведению ППА, а не к установке ПК- в этих случаях ПП катетеризировалось, но введение анестетика начинали по мере устранения названных состояний) . Результат: последние годы показания к ППА резко сократились, точной статистикой не владею, но, наверное, на вскидку в ППА нуждался лишь каждый 10-ый перитонит.
Работа анестезиолога-реаниматолога профессионально и биологически вредна и находится в зоне повышенного юридического и страхового риска (С)

#9 Zubarev Alexander

    Учаснег

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 413 сообщений
  • Откуда:Оттуда
  • Интересы:Кино, вино и домино

Отправлено 18 апреля 2009 - 14:44

Просмотр сообщенияsham (18.4.2009, 15:14) писал:

Согласен на 100%. "Септичность" пациента не входит в список противопоказаний (микробы в месте предполагаемой пункции - да, а "вообще" - нет). Катетер всегда ставлю до операции, а использую после (дабы гемодинамические хлопоты во время операции не были-бы чрезмерны). В качестве послеоперационного обезболивания через эподуральный катетер используется морфин в виде болюсов (если катетер стоит "низковато" и/или пациент склонен к гипотензии) или раствор местного анестетика (бупивакаин или ропивакаин) в малой концентрации в виде постоянной инфузии.

Мне кажется в данном вопросе стоит сопоставить возможные риски с возможными преимуществами. С одной стороны- дополнительная инвазивная процедура, у спетического пациента - дополнительный риск инфицирования катетера; нежелательный гемодинамический эффект у нестабильных пациентов; эффективного обезболивания можно добиться и системным введением аналгетиков.

С другой стороны - доказано ли какое-либо влияние эпидуральной анестезии на конечные показатели исхода ?

Я принципиально не против этой практики, но для ее использования, мне кажется должны иметься какие-то убедительные основания, какой-либо внятный эвиденс. Раз в некоторых учебниках совершенно четко прописано, что эпидуральная анестезия противопоказана септическим пациентам, на это могут в дальнейшем указать, как на явное нарушение.

#10 Шульц

    Почетный Академик

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 342 сообщений
  • Откуда:Оренбург

Отправлено 18 апреля 2009 - 16:46

Просмотр сообщенияzubarew (18.4.2009, 17:44) писал:

Раз в некоторых учебниках совершенно четко прописано, что эпидуральная анестезия противопоказана септическим пациентам, на это могут в дальнейшем указать, как на явное нарушение.

В некоторых - это не во всех. И вообще, учебник - это умозрение автора, откуда он его взял не всегда понятно.
Я согласен с Гуру, если есть у пациента шанс ( а эпидуральной техникой, оказывается у нас не каждый ещё и владеет :unsure: )надо его предоставить. Антибактериальная терапия идёт масштабная, вероятность осложнения низкая.

#11 drBob

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 322 сообщений
  • Откуда:Frankfurt/Main

Отправлено 18 апреля 2009 - 20:04

при ситуации острого живота ,когда больнои с предположительным диагнозом ( нет КТ до операции и т.д.) идет на стол на эксплоративную лапаротомию,то перидуральную перед операцией не ставлю, ставлю после и в наркозе, до экстубации. если живот действительно острый,то человека в "барании рог" не скрутить. Хотя это и не правильно , т.к всем известно,что пациент должен быть информирован и т.д. Кроме того, пользы(доказанной) от торакальной перидуры касаемо больничной/ ICU выживаемости по крайней мере у септических больных ,нет.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1696048...Pubmed_RVDocSum

каждый должен для себя решить делать или нет.я думаю,в будущем ,если эта fast track surgery себя оправдает ,то тогда перидуру перестанут ставить рутинно и соответственно у таких больных тоже, и проблема отпадет :unsure:

#12 Zubarev Alexander

    Учаснег

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 413 сообщений
  • Откуда:Оттуда
  • Интересы:Кино, вино и домино

Отправлено 18 апреля 2009 - 21:14

По поводу влияния эпидуральной анестезии на показатели исхода, немного обсуждали еще здесь: http://rusanesth.com...p?showtopic=345

#13 Paspartu

    Уважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPip
  • 141 сообщений
  • Откуда:Московская область

Отправлено 19 апреля 2009 - 07:23

Да вот именно,эпидуральная(в послеоп.периоде перитонита)проводится с целью -? Разрешить парез кишечника?Есть и другие,доказанно эффективные методы.Анальгезия?Системные опиаты+НСПВ.Решить проблемы с дыханием? Так перитонитам всегда респираторная поддержка проводится и длительность её не связана с эпидуральной.Конечно,хочется больному сделать ещё "что-нибудь этакое..",чтобы помочь(+ наверно собственные амбиции - "ай,какой я джигит" :unsure: ).Правильно,нужен индивидуальный подход с эпидуральной при перитоните,чтобы риски осложнений не перевесили "пользу".

#14 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 19 апреля 2009 - 09:07

Просмотр сообщенияPaspartu (19.4.2009, 8:23) писал:

Да вот именно,эпидуральная(в послеоп.периоде перитонита)проводится с целью -? Разрешить парез кишечника?Есть и другие,доказанно эффективные методы.Анальгезия?Системные опиаты+НСПВ.Решить проблемы с дыханием? Так перитонитам всегда респираторная поддержка проводится и длительность её не связана с эпидуральной.Конечно,хочется больному сделать ещё "что-нибудь этакое..",чтобы помочь(+ наверно собственные амбиции - "ай,какой я джигит" :unsure: ).Правильно,нужен индивидуальный подход с эпидуральной при перитоните,чтобы риски осложнений не перевесили "пользу".
В основном - чтобы обеспечить качественную послеоперационную аналгезию. Опиаты и нестероидные такого обеспечить зачастую не могут, не вызывая существенных осложнений, начиная от делирия и кончая всякого рода нарушениями дыхания. Респираторную поддержку перитонитам продим только тогда, когда она нужна. Как из вестно, чем больше вентилируешь больного, тем больше у него шансов на всякие неприятности. Эпидуральная, ессно, не "золотая пуля", но в ургентной абдоминальной хирургии пока очень и очень полезная вещь.

#15 Иван Портнягин

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 436 сообщений
  • Откуда:СПб собака ру

Отправлено 19 апреля 2009 - 13:08

Просмотр сообщенияdrBob (18.4.2009, 21:04) писал:

в будущем ,если эта fast track surgery себя оправдает ,то тогда перидуру перестанут ставить рутинно и соответственно у таких больных тоже, и проблема отпадет :unsure:
Так эпидуральная анальгезия в п/о периоде - один из краеугольных камней fast track!

#16 drBob

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 322 сообщений
  • Откуда:Frankfurt/Main

Отправлено 19 апреля 2009 - 21:26

краеугольный камень фасттрак это скорейшее освобождение койко места для следующего пациента :unsure: .перидура с ее ,ну например с "изменнениями " арт. давления и нарушениями (транзиторными ессно) мочеиспускания в эту конcепцию не вписывается. А будет ,наверное так ,напр.резекция (плановая) сигмовидной кишки или гемиколектомия какая:кишку не "чистят",деконтаминация антибиотиками перед разрезом , пить за 2 час.до операции можно 2- 3 большие браунюли, интубация ,операция ,ессно лапароскопическая, послеоп. обезболивание PCA Pump, ICU от 8 до 16 час. или вообще нет, ранняя мобилизация, энтеральное питание с 1 послеоп.дня, мин. инфúзии,мин. неудобств, минимум инвазивных процедур, выписка мах. на 15 день. перидура туда не вписывается.

Как оно будет-время покажет. я думаю ,что через 5-10 лет мы буде´м знать правильна ли eta тенденция.

PS: я сам сторонник перидуральной и всегда ставлю по-возможности и септическим и "нормальным".

Меня самого оперировали (холецистектомия) по фасттраковски: сменился с дежурства подмылся и пашел, еле дормикум выпросил ( в концепт тоже не вписывается,т.к. удлиняет время нахождения в палате пробуждения и удлиняет время выхода из наркоза)т.к. баялся, на второй день выписали ( до 12 часов). Слабост в членах сохранялась ище недели 2. А дома ребенок,напр. маленкии или ище што нибуд ,не способствующее быстрейшей реконвалесценции :rolleyes: :)

#17 alpeli

    **********

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 886 сообщений
  • Откуда:МО
  • Интересы:Кроме работы ещё кинология, аквариумистика, авто.

Отправлено 19 апреля 2009 - 21:28

Просмотр сообщенияPaspartu (19.4.2009, 8:23) писал:

Разрешить парез кишечника?
Обсуждено в "старом" форуме.
'Tis better to be vile than vile esteem'd...

#18 Andre_hack

    Почетный Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 123 сообщений
  • Откуда:Петроград

Отправлено 17 марта 2011 - 00:56

Свежая статья по теме(хотя с моей точки зрения нового в ней нет)
Role of thoracic epidural block in improving post-operative outcome for septic patients: a preliminary report
Tyagi, Asha; Seelan, Sathiya; Sethi, Ashok K; Mohta, Medha
European Journal of Anaesthesiology. 28(4):291-297, April 2011.
Background and objectives: Sepsis is considered a relative contraindication for epidural blockade. Recent evidence indicates that thoracic epidural blockade may be of benefit during sepsis by improving gut perfusion. This study was planned to evaluate whether combining thoracic epidural blockade with general anaesthesia could decrease the post-operative mortality and morbidity in patients with sepsis due to perforation peritonitis.
Methods: This randomised non-blinded study included consenting adult patients of the American Society of Anesthesiologists grade II–III, undergoing emergency laparotomy for small intestinal perforation peritonitis. Severity of illness was evaluated using Mannheim Peritonitis Index, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III score and clinical indicators of systemic inflammatory response syndrome. Patients were randomised into two groups depending on the anaesthetic technique [general anaesthesia combined with thoracic epidural block (group GT) and general anaesthesia (group GA), n = 33 each. The thoracic block was extended from T5 to T10 using 0.125% bupivacaine in aliquots of 2–3 ml, with 50 μg fentanyl. Post-operatively, patients were followed for occurrence of any major morbidity till discharge from hospital, and 30-day mortality. ‘Major morbidity’ included development of organ failure. Post-operative markers for gut motility and perfusion, that is, time to passage of flatus, stools, resumption of oral feeds and occurrence of anastomotic leak were also observed. Sample size was calculated at power of 80% and α error of 0.05, aiming to detect a decrease of 50% in the incidence of post-operative major morbidity or mortality.
Results: Patients in the two groups were similar with respect to demographic profile and severity of sepsis. The number of patients with major morbidity or 30-day mortality were statistically similar between the two groups (group GT, 0/33; group GA 4/33; P = 0.114). A significantly shorter time to pass stools and resume oral feeds in group GT (4 ± 2 vs. 3 ± 1 days) (P = 0.006 and 0.012, respectively) and lesser incidence of anastomotic leak (0/33 vs. 4/33; P = 0.114) showed earlier recovery of gut motility and perfusion in that group.
Conclusion: Use of intra-operative segmental thoracic epidural blockade performed in addition to general anaesthesia suggested some benefit in improving post-operative mortality or major morbidity, but the trend was not significant, perhaps due to the small sample size. There was, however, a significantly earlier return of bowel motility and earlier discharge from hospital.
"You see only what you look for, you recognize only what you know" Merril C. Sosman
Изображение

#19 Антипин

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 948 сообщений
  • Откуда:Архангельск

Отправлено 17 марта 2011 - 22:45

Эта тема постоянно всплывает. Я на параллеьном форуме, указанном Александром, писал, что эпидуральную используем лет 15 при любых состояниях, есно не вводим м. анестетики при нестабильной гемодинамике. Главная фишка в том, что лучше эпидуральной обезболивание еще не придумали, а наркотики поддерживают парез кишечника.

#20 доктАРТ

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 359 сообщений
  • Откуда:Россия, Дальний восток (дальше Сибири, ближе Камчатки)

Отправлено 18 марта 2011 - 12:03

Скромная такая мысль о том, почему эпидуральная анестезия может быть противопоказана при сепсисе (абдоминальном) - смажет клинику назревшей в динамике катастрофы в животе (может смазать). Хотя согласен с авторами, пишущими, что сепсис не есть абсолютное противопоказание.
Мысль о септическом, типа "метастатическом" эпидурите мне кажется надуманной.





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных