Перейти к содержимому


- - - - -

Ожог лица и дыхательных путей

ожог интубация трахеи

Сообщений в теме: 20

#1 vorkhlik

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 24 сообщений
  • Откуда:Донецк, Украина
  • Интересы:Медицина, хорошие книжки, домашнее хозяйство

Отправлено 19 Август 2013 - 21:52

Добрый вечер, уважаемые коллеги! Прошу помощи у ожоговых анестезиологов. Пришлось натерпеться страха при эвакуации пациента (ожог пламенем 80%, в том числе лицо, шея циркулярно, грудная клетка циркулярно и ожог дыхательных путей). 3 часа после травмы, в сознании, несколько беспокоен, стопы прохладные (не холодные), кисти, лицо, слизистая полости рта - ожог, цвет оценить нельзя, частота дыхания 26 в 1 мин., кашля, стридора нет, SpO2 98% при дыхании комнатным воздухом, АД 140/95 мм рт.ст., пульс 102 в 1 мин., живот участвует в акте дыхания, перистальтики нет. На фоне 3 литров инфузии кристаллоидов - 300 мл мочи. Обезболен - промедол, анальгин. Седирован - сибазон. По всем канонам - интубация, ИВЛ, потом транспортировка. Но это - задержка не менее, чем на 1 час, а всей транспортировки - 1 час 20 минут... Поделитесь, пожалуйста, опытом и рекомендациями!

#2 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 19 Август 2013 - 22:34

В принципе, все можно делать по дороге, если есть необходимое оборудование в машине, ну, кроме, наверное, интубации. Кстати, интубация не всегда нужна. В Вашем случае, учитывая ожог верхних дыхательных путей, нужна трахеостома. Но, для транспортировки, безусловно, Вы правы. При циркулярных глубоких ожогах нужны лампасные разрезы для предотвращения сдавления. Еще нужен, естесственно, надежный венозный доступ. Т.е., проводим то, что крайне необходимо, затем - инфузия в процессе транспортировки.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#3 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 19 Август 2013 - 22:41

Ожоги лица, циркулярные ожоги шеи, ожоги дых. путей в отдельности (а тем более - все три в комбинации) являются показанием к немедленной интубации, так как через час может быть поздно. Перед транспортировкой даже малейшие подозрения на ожоги ДП подразумевают интубацию

http://intensivecare...yguidelines.pdf

http://crafd.com.sg/...0Management.pdf
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#4 vorkhlik

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 24 сообщений
  • Откуда:Донецк, Украина
  • Интересы:Медицина, хорошие книжки, домашнее хозяйство

Отправлено 19 Август 2013 - 23:25

Спасибо большое за ответы! Позвольте попросить еще поделиться знаниями об особенностях интубации таких пациентов (рот не открывается из-за ожога лица, в носовых ходах - жидкость и корки на ожоге, отек слизистой ротоглотки и все такое). И еще проблема реакции на трубку в дороге - чем предупреждать? Из приспособлений для трудной интубации - только клинок Мак-Коя. Вентилировать в дороге можно, аппараты - простые транспортировочные по объему. Есть возможность длительной инфузии шприцевым дозатором. Монитор - Zoll E.

#5 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 19 Август 2013 - 23:42

Ну, таким надо сразу трахеотому под местной делать.
Реакцию на трубку предупреждать нормальной седацией - например, проп + фент + адекватная релаксация, особенно в дороге.
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#6 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 19 Август 2013 - 23:43

 vorkhlik сказал:

Позвольте попросить еще поделиться знаниями об особенностях интубации таких пациентов
Тут универсальный совет дать сложно. Из моей практики могу сказать. что все средства хороши: от клинка Мак-Кой до бронхоскопа. Я потому и говорил о ранней трахеостомии. Конечно, не применять сукцинилхолин.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#7 arclip

    Профессор

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 819 сообщений
  • Откуда:Новочеркасск

Отправлено 20 Август 2013 - 01:50

Не могу понять, каким образом интубация может задержать начало транспортировки на целый час?
Лучше поздно,чем слишком поздно. С уважением, С.П.

#8 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 20 Август 2013 - 11:00

 arclip сказал:

Не могу понять, каким образом интубация может задержать начало транспортировки на целый час?
Светлана, а Вы когда-нибудь пробовали заинтубировать такого больного? Тут не так все просто. Часто, это и вовсе невозможно и нужна трахеостомия, а это время.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#9 ~RS~

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 100 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 20 Август 2013 - 15:45

Уважаемые Леонид, мой компьютер никак не хочет открывать PDF. Можете вкратце объяснить "Ожоги лица, циркулярные ожоги шеи, ожоги дых. путей в отдельности (а тем более - все три в комбинации) являются показанием к немедленной интубации, так как через час может быть поздно" почему?
sham (20 Август 2013 - 16:59):
Воспользуйтесь Foxit Reader
http://www.foxitsoft...latform=Windows


#10 arclip

    Профессор

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 819 сообщений
  • Откуда:Новочеркасск

Отправлено 20 Август 2013 - 18:54

 Aleksandr_Tkachukovskyy (20 Август 2013 - 11:00) писал:

Светлана, а Вы когда-нибудь пробовали заинтубировать такого больного?
Да. К нам поступают такие и у них дыхательные пути - первое дело, отек нарастает стремительно.
Мой самый ужасный опыт - субтотальный ( неповрежденной кожи 3% - паховые области и промежность) ожог пламенем III - IV ст., термоингаляционная травма. Волосы и одежда на пострадавшем сгорели полностью, в сознании. Но условия моей задачи тогда были легче, после травмы прошел 1 час, а не 3. Поставила периферию сквозь струп, где смогла найти, 200 мкг фентанила, интубация, при неплохом обзоре трубку 6,5 пришлось продвигать в трахею вращательным движением, центральную вену ставила уже потом. До сих пор задаюсь вопросом, решила бы проблему трахеостома, если бы прошла еще пара часов?
Лучше поздно,чем слишком поздно. С уважением, С.П.

#11 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 20 Август 2013 - 18:59

 arclip сказал:

До сих пор задаюсь вопросом, решила бы проблему трахеостома, если бы прошла еще пара часов?
Кто ж скажет однозначно? Но, в описанном случае ситуацию усложняет невозможность открывания рта и движения в шейном отделе.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#12 vorkhlik

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 24 сообщений
  • Откуда:Донецк, Украина
  • Интересы:Медицина, хорошие книжки, домашнее хозяйство

Отправлено 20 Август 2013 - 20:47

Доктор arclip! Вы описываете интубацию после 200 мкг фентанила. Пациент сохранил спонтанное дыхание? Спрашиваю потому, что пациенты с сильной болью, почувствовав облегчение после морфина, например, благодарно прекращают дышать. А в руководствах по обструкции дыхательных путей категорически советуют "немножко седировать и немножко обезболивать", но не терять спонтанного дыхания. Нельзя ли улучшить ситуацию за счет анестезии слизистой? И в этой связи вопрос о средстве для анестезии. Белгородцы опубликовали небольшую работу по обработке эндотрахеальной трубки катеджелем (некоторым подобием инстиллагеля, о котором доктор Кривский рассказывал в связи с фиброоптической интубацией в сознании). Катеджель доступен на Украине, но в нем, кроме лидокаина, содержится хлоргексидин. Понятно, что в трахее тоже слизистая, но о применении хлоргексидина в трахею читать не пришлось. Нет ли опыта работы с этим препаратом или его лучшими заменителями?

#13 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 20 Август 2013 - 20:59

Есть такой катеджель. Используем в разных областях. В т.ч. и при интубации. Нормально. Работает.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#14 arclip

    Профессор

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 819 сообщений
  • Откуда:Новочеркасск

Отправлено 20 Август 2013 - 21:55

 vorkhlik сказал:

Вы описываете интубацию после 200 мкг фентанила. Пациент сохранил спонтанное дыхание?
Нет. Я и не стремилась его сохранить, мне важно было у тяжелого шокового больного при отсутствии центрального венозного доступа не уронить остатки гемодинамики.

 vorkhlik сказал:

А в руководствах по обструкции дыхательных путей категорически советуют "немножко седировать и немножко обезболивать", но не терять спонтанного дыхания.
... и кроме существующей обструкции нарваться на ларингоспазм. Мы все еще говорим о пострадавших с термоингаляционной травмой? Здравый смысл подсказывает, что полумеры тут не уместны. Надо быстро создать условия, обеспечивающие максимум шансов на успех первой попытки.

 vorkhlik сказал:

Нельзя ли улучшить ситуацию за счет анестезии слизистой?
При ожоге дыхательных путей? Возможно, опытные коллеги так делают, но я бы ради скорости выбрала один и самый надежный путь введения препаратов - внутривенный.
Лучше поздно,чем слишком поздно. С уважением, С.П.

#15 vorkhlik

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 24 сообщений
  • Откуда:Донецк, Украина
  • Интересы:Медицина, хорошие книжки, домашнее хозяйство

Отправлено 21 Август 2013 - 20:48

Приятное, но неожиданное развитие событий: пациент, к которого началась тема, не был интубирован, не потребовалось это. Санационная бронхоскопия проведена. Шок купирован. Каких данных не хватало в первичном описании, чтобы предусмотреть возможность такого течения болезни (не описано = не учтено в прогнозе)? Или это вариант чуда в медицине?

#16 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 21 Август 2013 - 21:13

Подождите, радоваться рано. Ожог верхних дыхательных путей - вещь коварная. Все еще может быть...
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#17 Медея

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 598 сообщений
  • Откуда:Jerusalem
  • Интересы:акушерская анестезия среди других разделов анестезиологии; по жизни - поэзия, авторская песня, фотография и кошки

Отправлено 21 Август 2013 - 21:19

Вариант чуда. В описании есть данные, однозначно указывающие на ожог ВДП – по ATLS это неоспоримое показание к интубации, пока не поздно.
"Судя по мифу о Медее, древние греки умели оказывать анестезиологическое пособие и знали свойства опиатов..." - приблизительно запомнившаяся цитата из учебника по истории медицины; кстати, в советском мультике об аргонавтах весьма эффектна сцена, в которой Медея машет цветком мака перед носом дракона, и тот засыпает.

#18 Andre_hack

    Почетный Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 123 сообщений
  • Откуда:Петроград

Отправлено 21 Август 2013 - 21:19

 vorkhlik (21 Август 2013 - 20:48) писал:

Каких данных не хватало в первичном описании, чтобы предусмотреть возможность такого течения болезни (не описано = не учтено в прогнозе)? Или это вариант чуда в медицине?
Вами был неправильно произведён осмотр пациента и поэтому неправильно доложена клиническая картина ;) Всегда надо указывать процент глубоких ожогов и их локализацию, цифра 80 не о чём. Как Вы оценивали ожог верхних дыхательных путей? Например, ожог слизистой рта, то есть пациент продолжал дышать ртом, находясь в горящем и задымленном помещении? ;)
Почитайте http://www.ucdenver....resentation.ppt
"You see only what you look for, you recognize only what you know" Merril C. Sosman
Изображение

#19 Шульц

    Почетный Академик

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 342 сообщений
  • Откуда:Оренбург

Отправлено 21 Август 2013 - 23:40

 vorkhlik сказал:

Или это вариант чуда в медицине?

Рано радуетесь. Чудо будет, если он выживет в оконцовке.
Если данные, приведённые в первом посте валидны - я сомневаюсь (сильно)в благополучном исходе.

#20 shepherd

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 781 сообщений
  • Откуда:екатеринбург

Отправлено 22 Август 2013 - 12:23

Это вариант нашей чудной медицины.
Couldn't be much more from the heart (с)





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных