Перейти к содержимому


- - - - -

ИВЛ при пневмотораксе


Сообщений в теме: 42

#1 FeodorMD

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 80 сообщений
  • Откуда:Севастополь
  • Интересы:Да много их

Отправлено 03 августа 2013 - 10:13

Больной, 39 лет, Ds: позвоночно-спинномозговая травма ( от 27.07.13), подвывих С1, перелом поперечных отростков С6, компрессионный перелом С7, вторичный абсолютный стеноз на уровне С7, нижняя параплегия, верхний парапарез, Frankel A, спинальный шок ( от 27.07.13). Оперирован 27.07.13
На 3-и сутки - напряженный двусторонний пневмоторакс, дренирован с 4-х точек.
На данный момент пневмоторакс сохраняется. Находится на ИВЛ (Drager-Carina): VC-SIMV, ДО=600,0; ЧД= 15, PEEP= 3 мбар;
Наклон Авто, I:E=1:3; Pmax=30 mbar; Ppeak=26-28 mbar; FiO2= 0,7. SaO2= 86. По дренажам воздух идет только при мех. компрессии грудной клетки (непродолжительно)
Вопрос, адекватен ли режим ИВЛ?

Сообщение отредактировал FeodorMD: 04 августа 2013 - 11:34

Изображение

#2 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 03 августа 2013 - 10:30

Что на снимке грудной клетки? Газы какие? Дренажи надо подключить к аспирационной системе для непрерывной аспирации. Если на таком Fi O2 сатурация 86, значит оба легких коллабированы на 1/2 наверное. Дренажи только по Бюллау здесь - зло. Судя по параметрам ИВЛ - проводите глубокую седацию? Может и релаксанты даже? МВЛ 10,5 л/мин. - наверное есть гипокапния.
По поводу режима - я бы перешел на вентиляцию по давлению, снизил бы ДО до 6-7 мл на кг и увеличил РЕЕР до 5, например (при условии постоянной активной аспирации по дренажам из плевральных полостей!), ну и FiO2, по возможности убирать потихоньку.. Есть смысл даже подумать о глубокой седации + релаксанты на пару дней, потому что шансов на расправление легкого при активных дыхательных попытках больного меньше (это мое личное мнение, мы в отделении вели подобный случай на ИВЛ: как только переводили на SIMV или PS, легкие "отскакивали" сразу. Нужно дать немного времени, чтобы оно "прилипло", чтобы дефект закрылся).

PS Если ответить на вопрос коротко, я считаю, что нет, не адекватен.

#3 FeodorMD

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 80 сообщений
  • Откуда:Севастополь
  • Интересы:Да много их

Отправлено 03 августа 2013 - 10:46

Газов у нас нет и не будет. Плотная седация к ИВЛ с релаксантами. На рентгене : справа поджато на 3/4, коллабс нижней доли, слева поджато на 1/3. Об активной аспирации ведется обсуждение с хирургами.

Сообщение отредактировал FeodorMD: 03 августа 2013 - 10:47

Изображение

#4 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 03 августа 2013 - 10:48

 FeodorMD сказал:

Об активной аспирации ведется обсуждение с хирургами.
Надо легкие расправлять, аспирация однозначно.

#5 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 03 августа 2013 - 10:54

 FeodorMD (03 августа 2013 - 10:13) писал:

На 3-и сутки - напряженный двусторонний пневмоторакс
а какого генеза?

 FeodorMD (03 августа 2013 - 10:13) писал:

дренирован с 4-х точек.
= 4 дренажа?

 FeodorMD (03 августа 2013 - 10:13) писал:

На данный момент пневмоторакс сохраняется. Находится на ИВЛ (Drager-Carina): VC-SIMV, ДО=600,0; ЧД= 15, PEEP= 3 мбар;
Наклон Авто, I:E=1:3; Pmax=30 mbar; Ppic=26-28 mbar; FiO2= 0,7. SaO2= 86. По дренажам воздух идет только при мех. компрессии грудной клетки (непродолжительно)
Вопрос, адекватен ли режим ИВЛ?
С учетом параметров, сатурации и без учета газов крови (к сожалению) рискну предположить, что неадекватно именно дренирование. По параметрам ИВЛ: на мой взгляд нет принципиальной разницы между контролем по объему и давлению, но сам больше тяготею к последнему. Изменив соотношение I:E, можно добиться снижения Ppeak и, соответственно, снизить утечку в плевральную полость. Подключая активную аспирацию, следует помнить, что высокое разрежение может самостоятельно поддерживать свищ. В общем, я бы постарался как можно сильнее ограничить пиковое давление в дыхательных путях (и аппаратно и с примененим седации +/- миоплегии). Есть небольшой позитивный опыт высокочастотной ИВЛ при подобных проблемах, но у детей.
ЗЫ: прошу прощения, если истины показались прописными.

#6 FeodorMD

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 80 сообщений
  • Откуда:Севастополь
  • Интересы:Да много их

Отправлено 03 августа 2013 - 11:04

Генез уже не важен.
Дренажи при надавливании на грудную клетку работают все
Почему нет активного дренирования до сих пор?......ммм.....Красный флаг при въезде в страну видели? :mosking:
Соотношение? например, пишут по разному, даже здесь в разных топиках при данной патологии. Переводить по давлению без активной аспирации пока не вижу смысла, пробовал --- падает сатурация.
Изображение

#7 Sergei

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 951 сообщений
  • Откуда:Горно-Алтайск

Отправлено 03 августа 2013 - 11:05

Согласен с Юрием. Чем ниже давление на вдохе, тем меньше сброс воздуха. Сохраняющийся пневмоторакс говорит о плохом дренаже. Диаметр трубок мал? Релаксанты я бы использовать не стал - грудная клетка большей частью деинервирована. Так что приличная седация с наркотическими анальгетиками плюс гипнотик. Активная аспирация хороша, когда сброс маленький. Да и чем проводить ее - производительности ОП-01 не хватит. Активная или пассивная аспирация - непринципиально. Так что пусть хирурги ставят нормальный дренаж.

#8 FeodorMD

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 80 сообщений
  • Откуда:Севастополь
  • Интересы:Да много их

Отправлено 03 августа 2013 - 11:10

Трубки сверху от системы, снизу диаметром где-то 0,7-1 см
Наркотические анальгетики?... На данный момент у него обтурационный шок АД= 80-90. Симпатомиметиков нет :negative:
Изображение

#9 Znahar

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 218 сообщений
  • Откуда:Томская область

Отправлено 03 августа 2013 - 11:18

 FeodorMD (03 августа 2013 - 11:10) писал:

Симпатомиметиков нет :negative:
Нет в лечении или нет в принципе?! Адреналин ведь всегда есть?.. На худой конец.

#10 FeodorMD

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 80 сообщений
  • Откуда:Севастополь
  • Интересы:Да много их

Отправлено 03 августа 2013 - 11:26

 Znahar (03 августа 2013 - 11:18) писал:

Нет в лечении или нет в принципе?!
В принципе.

Сообщение отредактировал FeodorMD: 03 августа 2013 - 11:26

Изображение

#11 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 03 августа 2013 - 11:39

Похоже дренажи не дренируют. Как проверяете их функциональное состояние? Подводный дренаж - наблюдается ли движение уровня жидкости в дренаже синхронно с дыханием?
Высокий FiO2 - скорее всего именно вследствие нерасправленного пневмоторакса.
Вентиляция по объему - я бы предпочел вентиляцию по давлению и уменьшил бы соотношение вдох-выдох до 1:2 или даже 1:1.5. при этом снижается скорость наддува при вдохе, следовательно должно снизиться и пиковое давление в ВДП - а значит и сброс воздуха в плевральную полость.
плюс верно - поддерживая системное АД - снижаете шунтирование, а это при низком давлении, да еще у спинальных больных, да еще при пневмотораксе - реальная проблема.

#12 FeodorMD

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 80 сообщений
  • Откуда:Севастополь
  • Интересы:Да много их

Отправлено 03 августа 2013 - 12:16

Дренажи функционируют ( если взять и надавить на грудную клетку, то воздух отходит по всем и в такт дыханию).
"Смостырил" активный дренаж из отсоса не дожидаясь хирургов, посмотрим, что будет.

Исходные снимки
Изображение
Изображение
Изображение
Изображение

Сообщение отредактировал FeodorMD: 03 августа 2013 - 12:17

Изображение

#13 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 03 августа 2013 - 12:21

 FeodorMD сказал:

"Смостырил" активный дренаж из отсоса не дожидаясь хирургов, посмотрим, что будет
Только не создавайте слишком большое разряжение, об этом уже писал MKat

#14 FeodorMD

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 80 сообщений
  • Откуда:Севастополь
  • Интересы:Да много их

Отправлено 03 августа 2013 - 12:26

 Юрий Моисеенко (03 августа 2013 - 12:21) писал:

Только не создавайте слишком большое разряжение, об этом уже писал MKat

Минимум, что можно сделать - 100 мм рт ст (без учета потерь в обл. переходников)
Изображение

#15 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 03 августа 2013 - 12:27

За снимки спасибо, но не все инфрмативные...
На втором сверху вижу, что дренаж справа идет вниз к диафрагме, что для меня значит - (приотсутствии боковых отверстий в трубке) - отверстие дренажа "залипает" жидкостью, скапливающейся как правило в нижележащих отделах.
Далее - дренажи Не функционируют, так воздух для дренажа требует дополнительного давления.. попробуйте изменить положение дренажей с направлением концевого отвверстия вверх. В норме дренаж при такой ситуации на вдохе ДОЛЖЕН давать вам пузыри воздуха на вдохе. Если не дает - он не функционирует.
Негативное давление - попытки исправить нефункционирующий дренаж.

#16 Sergei

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 951 сообщений
  • Откуда:Горно-Алтайск

Отправлено 03 августа 2013 - 12:58

 FeodorMD (03 августа 2013 - 12:26) писал:

Минимум, что можно сделать - 100 мм рт ст (без учета потерь в обл. переходников)
Абсолютно недопустимое давление.

Иногда при разрыве крупных бронхов, действительно, пневмоторакс устранить сложно. Бронхоскопию нет возможности сделать?. Но в целом больше похоже на плохо функционирующий дренаж - попробуйте его подтянуть.

#17 FeodorMD

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 80 сообщений
  • Откуда:Севастополь
  • Интересы:Да много их

Отправлено 03 августа 2013 - 13:02

 Sergei сказал:

Бронхоскопию нет возможности сделать
На сегодня нет.
Изображение

#18 Юрий Моисеенко

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 783 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 03 августа 2013 - 13:05

 FeodorMD сказал:

Минимум, что можно сделать - 100 мм рт ст (без учета потерь в обл. переходников)
Тогда лучше не надо, можно навредить. Наседайте на хирургов, Богданов абсолютно правильно написал, что на каждый принудительный вдох должен "сбрасывать" воздух, то есть в банке должно булькать. В идеале, при хорошо функционирующем дренаже, если перестал выделяться воздух - значит расправилось легкое. Здесь все зависит от хирургов.
Обычное разряжение для активной аспирации (-20) см Н2О.

#19 ERvrach

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 534 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 03 августа 2013 - 14:28

 FeodorMD (03 августа 2013 - 12:26) писал:

Минимум, что можно сделать - 100 мм рт ст (без учета потерь в обл. переходников)
Почему? А как же водный замок-в банку трубку от отсоса, другую трубку на воздух и опустить её противоположный конец на такую глубину, какого хочешь разряжения в см.вд.ст. Третья идет к дренажу, то есть, как только разряжение превышает этот уровень - отсос сосет из атмосферы, ниже - из дренажа.

#20 FeodorMD

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 80 сообщений
  • Откуда:Севастополь
  • Интересы:Да много их

Отправлено 03 августа 2013 - 16:06

Цитата

Почему? А как же водный замок-в банку трубку от отсоса, другую трубку на воздух и опустить её противоположный конец на такую глубину, какого хочешь разряжения в см.вд.ст. Третья идет к дренажу, то есть, как только разряжение превышает этот уровень - отсос сосет из атмосферы, ниже - из дренажа
http://www.uzumcu.co...64-21/83/PA-1R/
???

Сообщение отредактировал FeodorMD: 03 августа 2013 - 16:06

Изображение





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных