Перейти к содержимому


- - - - -

Рефрактерный асцит, подходы к терапии

ascites reinfusion

Сообщений в теме: 6

#1 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 03 Июль 2013 - 22:33

Ув. коллеги. Хотелось бы узнать, как у Вас проводят лечение напряженного асцита.
1. Рекомендованный одномоментный объем парацентеза / предельно допустимый объем --//--
2. Замещение: количество и качество растворов, соотношение с объемом парацентеза
3. Перитонеовенозный шунт - когда и кому ставят, какие важные особенности, на сколько хватает.
4. Внутривенная реинфузия - очень интересует. Особенно реинфузия концентрированного асцита посредством HD или CRRT. Ваше отношение к Reinfusion of ascites during hemodialysis as a treatment of massive refractory ascites and acute renal failure.

Спасибо. С уважением.

#2 drBob

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 322 сообщений
  • Откуда:Frankfurt/Main

Отправлено 03 Июль 2013 - 23:28

зависит какого генеза асцит? сначало определяют градиент белка ( сыворотка / асцит), если он болше 10г/л,то исходим из не "печеночной " причины и ищем ее и сооотвтственно лечим, если причина в портальной гипертензии,то перед после исключения спонтанного бак. перитонита ( кол-во нейтрофилов в пунктате ) пытаемся лечит консервативно ( мало соли, много алдостеропна/спиронолактона до 400 мг/день)Если пунктируете ,тоне более 6 л ,возмещаете 60г альбумином.(6г/л асцита).перитонеовенозные шунты ставят как ултима ратио терминалным онкологическим болным с асцитом ( гастроенторолгические илио гинекологические б-е) с цельюноблегчения качества жизни. Есть еще портосистемные шунты, кот. снижая риск рецидивов асцита,снижают риск возникновения гепатореналного синдрома, но повышают риск энцефалопатии и не повышают выживаемость по сравнению с парацентезами +альбумин.

Ginès P, Uriz J, Calahorra B et al.: Transjugular intrahepatic portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in cirrhosis. Gastroenterology 2002; 123: 1839–1847

реинфузию асцита не делайте, т.к. смысла нет; выживаемость не выше, риск осложнении, (инфекционных) ,один кейс репорт погоды не делает,

#3 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 03 Июль 2013 - 23:38

Спасибо. Как всегда обстоятельно и в тему. TIPS делают и у нас. С той лишь разницей, что исключительно пациентам из листа ожидания на трансплантацию. Будем запасаться альбумином.

Есть еще мнения?

#4 Mardim

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 282 сообщений
  • Откуда:Тель-Авив

Отправлено 04 Июль 2013 - 16:46

Сталкиваемся, в основном, с печеночной недостаточностью. Пунктируем для исключения SBP и профилактики/лечения дыхательной недостаточности и синдрома сдавления. К нам попадают, как правило, больные, у которых консервативные меры себя исчерпали.
Пунктируем с ультразвуком, одномоментно выводим не более 3-4 литров. Возмещение - 100мл 20% альбумина. Кристаллоиды в размере обычной потребности больного.
Перитонеовенозный шунт или реинфузия асцита у нас не применяются, возможно, где-то их делают терминальным больным, но в реанимации этим не занимаются.
TIPS - прерогатива гастроэнтерологов. Довольно часто делаем MARS больным с резистентной энцефалопатией.

#5 papaver

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 25 сообщений
  • Откуда:Украина, Киев

Отправлено 06 Июль 2013 - 14:51

У нас много пациентов с данной патологией, много чего пробовали, но пришли к:

1. Обычно у нас пациенты с 10-15 литрами в животе, более 5 литров за раз не эвакуируем, а используя методику контролированного парацентеза, и то меньше. Делаем парацентез, и устанавливаем катетер на 2-3 суток, и таким образом сам пациент, или медсестра в течении суток равномерно, по 1-3 литра эвакуируют. Используя данную методику больные очень хорошо переносят манипуляцию.

Вспоминая советские времена когда эту процедуру проводили страшным металлическим буравчиком, от вида которого, трусило не только больных а и молодых докторов. Про технику и чувства людей уже молчу.

2.Не замещаем, нет смысла. Инфузию альбумина тоже проводим нечасто, только если есть гипоальбуминемия. И как свидетельствуют исследования, особой выгоды нет, только уменьшает незначительно вероятность развития гепаторенального синдрома.

3. Очень редко, знаю в основном детям. Взрослым не встречал ни одного случая.

4. Не используем. Считаю нецелесообразно. В наших условиях мороки много, а выгоды мало/нет.

Основа введения на сегодня:
1. Отказ от алкоголя, т.к. циррозы часто этого генеза.
2. Строгое ограничение соли до 3г сутки.
3. Ограничение жидкости до 1200мл/сут, я иногда жалею пациентов и позволяю +300мл.
4. Базовый диуретик Спиронолактон в дозах до 400мг сут, по эффекту добавляю фуросемид начиная с 40мг и до сколько нужно, были ситуации доходило до 500мг/сут. Если есть значительная гипоальбуминемия более целесообразно торасемид, дозы соответственно.
5. Если есть варикозы в пищеводе, обязательно профилактика кровотечения назначением в-блокеров: пропранолол 20-40мг 2 раза в сутки, карведилол 12,5мг однократно на ночь.
6. Часто назначается лактулоза начиная с 15г во время завтрака, проф. энцефалопатии, и лечение запоров которые часто имеются.

#6 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 06 Июль 2013 - 22:28

Спасибо. У нас примерно такие же подходы. Что ограничивает успех лечения: (1) большой объем асцита и невозможность, как справедливо было замечено всеми участниками дискуссии, одномоментной эвакуации; (2) высокий риск SBP при программном парацентезе через установленный катетер; (3) как правило, сопутствующий ГРС 2-го типа; (4) гипоальбуминемия и плохая обеспеченность компонентами крови отделения в целом и данной категории пациентов в особенности.
Напрашиваются два вывода (поправьте, если не прав): (1) чем скорее будет ликвидирован (уменьшен до приемлемого клинического состояния) асцит, тем лучше; (2) в условиях ГРС и гипоальбуминемии не последнее значение имеет поддержание онкотического давления плазмы.
Что делать?
ЗЫ: Кстати, относительно пациента, который побудил создать ветку. Удалось убедить медицинскую общественность в необходимости TIPS. В Сб поставили. "Будем посмотреть" (с)

#7 papaver

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 25 сообщений
  • Откуда:Украина, Киев

Отправлено 07 Июль 2013 - 13:17

1. Да, в первую очередь нужно ликвидировать до приемлемого уровня, как вы заметили, что бы облегчить состояние.
У больных с циррозом обычно эффективны диуретики(+ описанные выше меры), если конечно использовать их рационально, то парацентезы нужны не часто, конечно это если послушные больные, а не деградированные алкаши/нарки часто не выполняют мероприятий по изменению образа жизни и рекомендаций по лечению, по этому таким с регулярной частотой делаем парацентезы, госпитализация на 2 дня, сразу же установил катетер, начали сливать, на след. день или через день все убрали(или почти все) и на выписку.
Вопрос с SBP меня тоже всегда мучает, и потому пациентам с тяжелым общим состоянием, большим объемом асцита, профилактически назначаю ципрофлоксацин перорально на 5-7 иногда 10 дней. Несмотря на большой поток, пока ни одного случая за несколько лет(тьфу-тьфу).

Намного трудней вести асциты у онкобольных, они рефрактерны к консервативным мерам, потому тут 2 выхода или регулярно делать парацентез, а если уж быстро набирается жидкость ставим перитонеальный катетер, последний считаю разумной мерой, намного комфортней больному(не надо госпитализаций, лишних телодвижений, ощущать каждый раз напряженный асцит с его симптомами), и как правило стоит он не долго, у таких пациентов прогноз жизни обычно идет на месяцы.

2. Есть вариант как обойтись без альбумина, это конечно не обеспечит поддержание онкотического давления крови, тут другая точка приложения: предотвратить дисфункцию кровообращения. Порыл и вот что нашел: альтернатива после большеобъемных парацентезов использование Терлипрессина, препарат правда тоже не дешевый, но все же вариант как обойтись без компонентов крови.
http://reference.med...stract/18251131
http://reference.med...stract/16460491





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных