Перейти к содержимому


- - - - -

Краткосрочные операции на боку

Выбор анестезии

Сообщений в теме: 64

#1 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 17 июня 2013 - 17:38

Коллеги, какую анестезию проводите при краткосрочных (1-10 минут) операциях на боку (к примеру, по поводу постинъекционного абсцесса)? Индукция на боку или на спине? Обеспечение проходимости дыхательных путей? Глубина анестезии?

#2 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 17 июня 2013 - 17:56

А как может повлиять на выбор анестезии положение на боку?
Если есть показания - ЭТН, если нет - ЛМА.
Если очень краткосрочно и риск невысокий - можно и маску подержать.
Опять-таки - нужен конкретный сценарий и правильная расстановка приоритетов.
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#3 iljafox

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 128 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 17 июня 2013 - 18:15

У себя в гнойной операционной на краткосрочные операции-до 15 минут-вв анестезия пофол+25 мг кетамина+0.1-0.2 мг фентнила.Держу маску,дыхание спонтанное,либо ручная вентиляция.

#4 ~RS~

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 100 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 17 июня 2013 - 18:54

Внутривенная со спонтанным дыханием. Положение на боку, в отличие от положения "на животе", (ИМХО) не так уж и влияет на объем спонтанных вдохов если речь идет о фентанил + диприван (при правильном титровании фентанила ни разу не видел остановку дыхания).

Хотя, контингент гнойной хирургии (не берусь говорить о всех больных, но большинство) вполне себе обойдется схемой1 90-х: 5-50, ибо маргиналов-наркоманов не особо напрягают "калипсоловые сны". А обычных паципентов, я думаю, надо лечить диприваном и фентанилом. Существует еще комбинация калипсол-диприван, сам не пробовал, хотя слышал, что удачно применяют, предыдущий пост-тому доказательство.

#5 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 17 июня 2013 - 19:11

Просмотр сообщенияplexus сказал:

Коллеги, какую анестезию проводите при краткосрочных (1-10 минут) операциях на боку
Вот только несколько часов назад провел: 200 мг пропофола, 5 мг налбуфина. Операция: вскрытие абсцесса копчика. Пациент после анестезии встал и пошел.

Просмотр сообщенияplexus сказал:

Индукция на боку или на спине?
Еще с интернатуры умею интубировать на боку. Так что, если необходимо, то и индукция и интубация - на боку. (если, конечно, не предполагается трудная интубация).
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#6 Znahar

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 218 сообщений
  • Откуда:Томская область

Отправлено 17 июня 2013 - 19:53

Думаю, речь о срочных или плановых, а не об экстренных. Кислород маской для кислородотерапии до индукции и во время анестезии, положение - по ситуации, если проблемы (вывих нетерпеливый, киста копчика и др.), то "как удобнее", но и чтобы мы не страдали. ЛМА - роскошь:-( посему, дыхание самостоятельное. Из препаратов:пропофол+фентанил, редко кетамин (по его показаниям). В основном все так.

#7 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 17 июня 2013 - 21:31

Просмотр сообщенияЛеонид_Кривский (17 июня 2013 - 17:56) писал:

А как может повлиять на выбор анестезии положение на боку?
Хирурги хотят чтобы индукция проводилась на боку, т.к. если делать на спине, то нужно поворачивать анестезированного пациента (хорошо если худой), а этого они делать не сильно желают.

Просмотр сообщенияЛеонид_Кривский (17 июня 2013 - 17:56) писал:

Опять-таки - нужен конкретный сценарий и правильная расстановка приоритетов.
Есть ли какие общие правила? А именно:
1. Проводят ли у Вас индукцию на боку?
2. Какая глубина анестезии? Если решили "подержать маску", то будите сохранять спонтанное дыхание?

Просмотр сообщенияiljafox (17 июня 2013 - 18:15) писал:

Держу маску, дыхание спонтанное,либо ручная вентиляция.

Просмотр сообщения~RS~ (17 июня 2013 - 18:54) писал:

Внутривенная со спонтанным дыханием.

Просмотр сообщенияZnahar (17 июня 2013 - 19:53) писал:

посему, дыхание самостоятельное.

У нас индуцируют на боку, но наркоз проводят с сохранённым спонтанным дыханием, то есть это или кетамин, или пропофол + фентанил, которые, по сути, не обеспечивают 100% обезболивания, т.к. пациент может "извиваться", при этом он обычно ничего не помнит, но видно что ему больно. Допустима ли такая анестезия?
3. Если разовьется апное и трудная масочная вентиляция (с воздуховодом), то будите ставить ларингеальную маску на боку или вернёте пациента в положение на спине? Если нет ЛМ, то будите интубировать (непредвиденные трудности на боку) в этом же положении или на спине?
-------------------------

Как я считаю нужно делать.
Риск аспирации - интубация, нет - вентиляция через лицевую маску (если краткосрочно) или ЛМА.
Индукция на спине.
Проверка "вентилируемости" через лицевую маску, если норма - поворот на бок, если нет - кондуит (воздуховод, ЛМА), если и здесь нет - интубация.
Если после поворота на бок вентиляция неудовлетворительная, то попытка разрешить ситуацию установкой воздуховода или ЛМА, если без успеха, то поворот на спину и интубация.
Глубина анестезии. Адекватная. То есть если это фентанил + пропофол, то врядли чтобы со сохраненным спонатанным дыханием. Никаких полуанестезированных больных.
Мнения?

#8 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 17 июня 2013 - 23:02

У нас с поворотами больных проблем нет (есть специальные нейлоновые простыни + обученный персонал). Дело анестезиолога - держать голову с трубой, или ЛМА. На боку, на голове, на животе в плане никого практически не интубируем. Иногда, когда сильно болит абсцесс на заднице, например, можем и на боку индуцировать.

При развитие проблем с ДП в любом непривычном положении - углубление анестезии +/- релаксация и поворот на спину. Приоритет - быстрый контроль над ДП. Зачем создавать дополнительные сложности?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#9 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 17 июня 2013 - 23:06

Просмотр сообщенияЛеонид_Кривский (17 июня 2013 - 23:02) писал:

Зачем создавать дополнительные сложности?
О что на счёт глубины анестезии? Если больной реагирует на болевой раздражитель (двигается, часто дышит, стридорозно дышит и пр.) Вы углубляете анестезию, ведь так? Откуда у советстких врачей привычка проводить полунаркозы с сохранением спонтанного дыхания ценой полуанестезии? В этом действительно есть рациональное звено или это всё до поры до времени (аспирации, ларингоспазма)?

#10 fedya101

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 186 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 18 июня 2013 - 01:35

Просмотр сообщенияplexus (17 июня 2013 - 23:06) писал:

Вы углубляете анестезию, ведь так? Откуда у советстких врачей привычка проводить полунаркозы с сохранением спонтанного дыхания ценой полуанестезии?
Полунаркозы проводят полуанестезиологи!

#11 DrZizik

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 184 сообщений
  • Откуда:г.Владивосток

Отправлено 18 июня 2013 - 09:45

Интересно в гнойной хирургии, по экстре когда поток от 1 по 10 человек ( операции от 1 до 10 минут) вообще интубирует кто в России????
PS plexus вы в гнойной хирургии когда-нибудь работали анестезиологом, или вы хотете создать тему гамлетовский вопрос в гнойной хирургии, обсосать обсосанное типа темы интубировать на абразио или нет,,,??? Правильный анестезиолог всё делает правильно, а неправильный привозит тело на списание в реанимацию.

Сообщение отредактировал DrZizik: 18 июня 2013 - 09:53


#12 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 18 июня 2013 - 10:54

Просмотр сообщенияDrZizik (18 июня 2013 - 09:45) писал:

Интересно в гнойной хирургии, по экстре когда поток вообще интубирует кто в России????
Какая мне разница какой поток пациентов, если есть показания, то интубирую, что в гнойной хирургии, что на выскабливания, что на репозиции скуловой дуги и пр.

Просмотр сообщенияDrZizik (18 июня 2013 - 09:45) писал:

PS plexus вы в гнойной хирургии когда-нибудь работали анестезиологом?
К счастью, работаю только по дежурству, если бы это была "моя" операционная, то долго бы меня там не продержали.

#13 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 18 июня 2013 - 11:24

Правильные анестезиологи считают, что ЭТН влечёт за собой "списание в реанимацию"?
Если использовать кому, вместо анестезии, применяя малоконтролируемые препараты - то возможно.
Лично у меня (как и у моих неправильных коллег) выбор метода поддержания проходимости ДП не сильно влияет на продолжительность анестезии.
Ещё и потому, что у нас есть рекавери, где ЛМА удаляют сёстры, хотя при любых ожидаемых трудностях я это делаю сам без значительного удлинения времени наркоза.
Управляемость - это наше всё!
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#14 Медея

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 598 сообщений
  • Откуда:Jerusalem
  • Интересы:акушерская анестезия среди других разделов анестезиологии; по жизни - поэзия, авторская песня, фотография и кошки

Отправлено 18 июня 2013 - 13:59

Просмотр сообщенияDrZizik (18 июня 2013 - 09:45) писал:

Правильный анестезиолог всё делает правильно, а неправильный привозит тело на списание в реанимацию.
Золотые слова! В свете этого хочу заметить, что правильный анестезиолог (по-настоящему правильный, а не с точки зрения, скажем, не очень умного хирурга) и на "абразию" заинтубирует, если это показано.
"Судя по мифу о Медее, древние греки умели оказывать анестезиологическое пособие и знали свойства опиатов..." - приблизительно запомнившаяся цитата из учебника по истории медицины; кстати, в советском мультике об аргонавтах весьма эффектна сцена, в которой Медея машет цветком мака перед носом дракона, и тот засыпает.

#15 iljafox

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 128 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 18 июня 2013 - 16:47

Просмотр сообщенияplexus (17 июня 2013 - 21:31) писал:




У нас индуцируют на боку, но наркоз проводят с сохранённым спонтанным дыханием, то есть это или кетамин, или пропофол + фентанил, которые, по сути, не обеспечивают 100% обезболивания, т.к. пациент может "извиваться", при этом он обычно ничего не помнит, но видно что ему больно. Допустима ли такая анестезия?

Глубина анестезии. Адекватная. То есть если это фентанил + пропофол, то врядли чтобы со сохраненным спонатанным дыханием. Никаких полуанестезированных больных.
Мнения?
А с чего вы взяли что пофол(от 100мг и выше в зависимости от размеров пациента и длительности операции) +кетамин 25мг(именно 25 и не больше)+0.1-0.2мг фентанила(в зависимрсти от размера пациента) не дают 100% обезболивания и при этом нет спонтанного дыхания?Да ,после индукции спонтанное дыхание пропадает на 2-4 минуты,но это время можно маской подышать,воздуховод поставить,если спонтанное дыхание не появилось ничего же криминального нет в проведении наркоза под вентиляцией через маску мешком?.Если нет уверенности что можешь спокойно держать челюсть-ЛМА сразу,на самый крайний случай(у меня пока такого случая не было,но я не зарекаюсь)интубация ,но интубация тогда на спине и пофиг что хирурги не любят поварачивать.А вот если давать наркоз кетамином с реланиумом в соответствующей дозировке(2мг\кг+0.2мг\кг соответственно))+реланиум+фентанил -то хоть сколько заделайся этой смеси все извиваются(три года назад я так начинал,но слава богу быстро закончил)

#16 Banyka

    Доцент

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPip
  • 609 сообщений
  • Откуда:ЮФО
  • Интересы:Научная Фантастика

Отправлено 18 июня 2013 - 17:10

Просмотр сообщенияiljafox сказал:

кетамин 25мг(именно 25 и не больше
Почему не больше? Есть 40, есть 50, есть 150 килограммовые пациенты...

#17 iljafox

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 128 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 18 июня 2013 - 17:24

Сила привычки.А если серъёзно то если дашь дозу больше 25 мг пациенту с массой тела 60 кг и выше то их психологическое состояние меня начинает не устраивать(даже если пациент за 100кг)-медленне просыпаются,галюцинируют и др.Если пациент пациент кг 50 и меньше то кетамина даю мг 15-20.Кетамин даю больше с целью блока НМДА рецепторов-а для этого большие дозы не нужны

Сообщение отредактировал iljafox: 18 июня 2013 - 17:25


#18 Banyka

    Доцент

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPip
  • 609 сообщений
  • Откуда:ЮФО
  • Интересы:Научная Фантастика

Отправлено 18 июня 2013 - 17:28

Просмотр сообщенияiljafox сказал:

Кетамин даю больше с целью блока НМДА рецепторов
Это понятно, но мг/кг никто не отменял, для блока НМДА рецепторов 15-20 мг для 150 килограммовой пациентки, - это пальба из рогатки по небоскребу....

#19 iljafox

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 128 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 18 июня 2013 - 17:33

во первых для 150кг я сделаю 25 мг во вторых повторюсь меня не устраивает доза больше 25 мг на кратковременную процедуру(до 15 минут)из-за того.что пациент медленнее просыпается,галюцинирует и др психологические моменты(слово подобрать не могу)А масса-рост может быть 150см и 2 метра-как тогда?

#20 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 18 июня 2013 - 17:46

Просмотр сообщенияBanyka (18 июня 2013 - 17:28) писал:

для блока НМДА рецепторов
Скажите, а если бы на операционном столе оказался близкий Вам человек, то Вы бы ему NMDA -рецепторы тоже блокировали?

Просмотр сообщенияiljafox (18 июня 2013 - 16:47) писал:

А с чего вы взяли что пофол + фентанил +кетамин не дают 100% обезболивания и при этом нет спонтанного дыхания?
Я говорил про анестезию кетамином (+/- бензодиазепин) и про сочетание пропофола с фентанилом. В первом случае очень сильно страдает эмоциональная сфера пациентов, во втором при сохраненном дыхании разве что фурункул можно вскрыть, а 2-2.5 мг/кг пропофола + 1,5 мкг/кг фентанила вызывают гарантированное апное.





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных