Перейти к содержимому


- - - - -

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012


  • Вы не можете ответить в тему
В этой теме нет ответов

#1 Dr_Potz

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 152 сообщений
  • Интересы:Карты, деньги, 2 ствола...

Отправлено 26 апреля 2013 - 17:25

Мой вольный перевод
Диагностические критерии сепсиса
Инфекция, подтвержденная или предполагаемая, и несколько следующих критериев
Общие:
Лихорадка (>38,30С)
Гипотермия (базальная температура <360С)
ЧСС > 90 уд./мин. или более чем 2-хкратное стандартное отклонение (SD) по возрасту
Тахипноэ
Измененное состояние сознания
Значительный отек или положительный водный баланс (>20 мл/кг/сутки)
Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) при отсутствии диабета
Воспалительные:
Лейкоцитоз >12
Лейкопения < 4
Нормальный лейкоцитоз при наличии >10% незрелых форм
C-реактивный белок - более чем 2-хкратное стандартное отклонение (SD)
Прокальцитонин - более чем 2-хкратное стандартное отклонение (SD)
Гемодинамические:
Артериальная гипотензия (АДс < 90 mmHg, САД < 70 mmHg или снижение АДс на > 40 mmHg у взрослых или более чем 2-хкратное стандартное отклонение (SD) по возрасту)
Органная дисфункция:
Артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 < 300)
Острая олигурия (диурез < 0,5 мл/кг/ч в течении 2 часов при адекватной гидратации)
Повышение креатинина > 0,5 мг/дл или 44,2 мкмоль/л
Коагулопатия (МНО > 1,5, ПТВ > 60 c)
Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)
Тромбоцитопения < 100
Гипербилирубинемия (общий билирубин > 4 мг/дл или 70 мкмоль/л)
Тканевая перфузия:
Гиперлактатемия (> 1 ммоль/л)
Сниженное наполнение капилляров или «мраморность» кожи




Тяжелый сепсис
Определение тяжелого сепсиса = тканевая гипоперфузия вызванная сепсисом (любое из следующих состояний, предположительно возникшее вследствие инфекции)

Гипотензия, вызванная сепсисом
Лактат выше верхней границы нормы
Диурез < 0,5 мл/кг/ч в течении 2 часов при адекватной гидратации
ОПЛ с PaO2/FiO2 < 250 при отсутствии пневмонии, как источника инфекции
ОПЛ с PaO2/FiO2 < 200 при наличии пневмонии, как источника инфекции
Креатинин > 2,0 мг/дл или 176,8 мкмоль/л
Билирубин > 2 мг/дл или 34,2 мкмоль/л
Тромбоциты < 100
Коагулопатия (МНО > 1,5)

Рекомендации: стартовая терапия и борьба с инфекцией
А. Стартовая терапия
1. Протоколизированная, количественно-определенная интенсивная терапия пациентов с тканевой гипоперфузией, вызванной сепсисом (определена в этом документе, как гипотензия, сохраняющаяся после начальной водной нагрузки или лактат > 4 ммоль/л). Целевые показатели для первых 6 часов ИТ:
А) ЦВД 8-12 mmHg
Б) САД ≥ 65 mmHg
В) Диурез ≥ 0,5 мл/кг/ч
Г) Центральная венозная сатурация (верхняя полая вена) 70% или смешанная венозная сатурация 65% (1С)
2. У пациентов с повышенным уровнем лактата целевой показатель – нормализация уровня лактата.
B. Скрининг на сепсис и мероприятия по улучшению качества лечения
1. Требуется плановый скрининг на сепсис всех потенциально инфицированных тяжелобольных для раннего начало лечения (1С)
2. Требуется общебольничный протокол по улучшению качества лечения сепсиса (UG)
C. Диагностика
1. Забор культуры на посев делать до назначения антимикробной терапии, если это не вызывает значительной задержки (>45 мин.) (1С). Следует делать как минимум 2 забора гемокультуры (каждый из них сеять на аэробы и на анаэробы). 1 забор гемокультуры делать иглой, 1 забор – через каждый имеющийся сосудистый доступ, установленный более 48 ч. назад (1С).
2. Использовать тесты на 1,3 бета-Д-глюкан (2B), маннан и антитела к маннану (2С) для диф.диагноза инвазивного кандидоза.
3. Необходимо как можно скорее использовать визуализацию для выявления потенциального источника инфекции (UG).
D. Антимикробная терапия
1. Эффективные антимикробные препараты должны быть назначены внутривенно в первый час с момента постановки диагноза септического шока (1B) или тяжелого сепсиса без шока(1C).
2a. Стартовая антиинфекционная терапия должна проводиться одним или несколькими препаратами, которые активны против всех предполагаемых возбудителей (микробных и/или грибковых или вирусных) и которые проникают в достаточной концентрации в возможный очаг инфекции (1B).
2b. Режим антимикробной терапии должен пересматриваться ежедневно для возможной де-эскалации (1B).
3. Следует использовать низкий прокальцитонин или аналогичные биомаркеры, чтобы оценивать возможность отмены антибактериальной терапии у пациентов, которые предположительно были септическими, но инфекция впоследствии не подтвердилась (2С).
4a. Комбинированная эмпирическая терапия необходима у пациентов с нейтропенией и тяжелым сепсисом (2B) и у пациентов с полирезистентными патогенами, такими как Acinetobacterи Pseudomonas (2B). У пациентов с тяжелыми инфекциями, сочетанными с дыхательной недостаточностью и септическим шоком, антимикробная терапия должна проводиться комбинацией бета-лактама расширенного спектра с аминогликозидом или фторхинолоном в случае бактериемии, вызванной P.aeruginosa (2B). Комбинация бета-лактама и макролида необходима у пациентов с септическим шоком при бактериемии, вызванной Streptococcuspneumonia (2B).
4b. Комбинированная эмпирическая антибактериальная терапия не должна назначаться более чем на 3-5 дней. Де-эскалация до монотерапии наиболее приемлемым антибиотиком должна должна быть проведена незамедлительно после выяснения антибиотикочувствительности возбудителя (2B).
5. Длительность терапии обычно 7-10 дней. Более длительный курс может быть необходим у пациентов с медленным клиническим улучшением, недренированными очагами инфекции, бактериемией, вызванной S.aureus, при некоторых грибковых и вирусных инфекциях или иммунодефицитах, включая нейтропению (2C).
6. Антивирусная терапия должна быть начата как можно быстрее у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком вирусной этиологии (2C).
7. Антимикробные препараты не должны использоваться при тяжелых воспалительных заболеваниях неинфекционной природы (UG).
E. Санация источника инфекции
1. Необходимо как можно быстрее выявить возможный источник инфекции, требующий санации. При наличии возможности, хирургическая санация источника инфекции должна быть произведена в течении 12 часов с момента постановки диагноза (1C).
2. Когда источником инфекции является панкреонекроз, хирургическое вмешательство желательно отложить до появления четкой демаркации некротизированных тканей (2B).
3. При необходимости санации источника инфекции у пациентов с тяжелым сепсисом необходимо использовать наименее травматичный способ (например чрезкожная пункция вместо разреза) (UG).
4. Если возможным источником тяжелого сепсиса или септического шока является сосудистый доступ, то он должен быть удален немедленно после того, как установлен новый сосудистый доступ (UG).
F. Профилактика инфекций
1a. Селективная деконтаминация ротовой полости и селективная деконтаминация ЖКТ должныбыть исследованы в качестве метода для снижения частоты ВАП. Ипользование этих меры профилактики должно быть начато в тех учреждениях, где они подтвердили свою эффективность (2B).
1b. Оральная форма хлоргексидина может использоваться как метод орофарингеальной деконтаминации с целью снижения риска развития ВАП у реанимационных пациентов с тяжелым сепсисом (2B).

Комплекс мер по улучшению выживаемости пациентов с сепсисом
В первые 3 часа:
1. Определить уровень лактата
2. Взять анализ на гемокультуру до назначения антибиотиков
3. Назначить антибиотики широкого спектра
4. Назначить кристаллоиды в дозе 30 мл/кг при гипотензии или лактате ≥ 4 ммоль/л
В первые 6 часов:
5. Использовать вазопрессоры (при гипотензии, не купируемой введением кристаллоидов), чтобы поддерживать САД ≥ 65 mmHg.
6. В случае стойкой гипотензии, не купируемой введением жидкости (септический шок) или при лактате ≥ 4 ммоль/л (36 мг/дл):
- измерить ЦВД
- измерить сатурацию в центральной вене
7. Повторить анализ уровня лактата если он был изначально повышен.
Целевые значения: ЦВД ≥ 8 mmHg, Scvo2 ≥ 70%.

Рекомендации: гемодинамическая поддержка и сопутствующая терапия
G. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе
1. Кристаллоиды являются препаратами выбора в инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока (1B).
2. Не следует использовать препараты гидроксиэтилкрахмала (HES) в инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока (1B).
3. Альбумин используется в инфузионной терапии тяжелого сепсиса и септического шока у пациентов, нуждающихся в значительных дозах кристаллоидов (2C).
4. Начальная водная нагрузка у пациентов с септической тканевой гипоперфузией и подозрением на гиповолемию должна составлять не менее 30 мл/кг кристаллоидов (часть этой дозы может быть заменена на альбумин в эквиваленте). Для некоторых пациентов требуется большая доза и скорость введения (1C).
5. Указанный темп введения кристаллоидов должен продолжаться до тех пор, пока не улучшатся как динамические (изменение пульсового давления, вариабельность ударного объема), так и статические (АД, ЧСС) показатели гемодинамики (UG).
H. Вазопрессоры
1. Использование вазопрессоров направлено на поддержание САД ≥ 65 mmHg (1C).
2. Норадреналин является препаратом выбора среди вазопрессоров (1B).
3. Адреналин может использоваться и в качестве второго вазопрессора и в качестве потенциальной замены норадреналина в случае, когда необходим дополнительный вазопрессор для поддержания адекватного АД (2B).
4. Вазопрессин в дозе 0.03 ЕД/мин может может использоваться совместно с норадреналином как для поддержания САД, так и для снижения дозы норадреналина (UG).
5. Вазопрессин в низких дозах не рекомендован в качестве монотерапии для лечения гипотензии при сепсисе, а вазопрессин в дозах более 0.03-0.04 ЕД/мин должен оставаться в резерве для «терапии отчаяния» (при невозможности поддерживать САД другими вазопрессорами) (UG).
6. Допамин в качестве альтернативного вазопрессора должен использоваться только у строго определенных групп пациентов (например, у пациентов с низким риском тахиаритмии, у пациентов с брадикардией) (1C).
7. Фенилэфрин не рекомендован для лечения септического шока кроме следующих случаев: а) норадреналин вызывает значительную тахиаритмию, б) стойкая гипотензия при высоком сердечном выбросе, в) «терапия отчаяния», когда комбинация инотропов/вазопрессоров и низких доз вазопрессина не позволяет достичь целевых значений САД (1C).
8. Не следует использовать низкие дозы допамина для защиты почек (1A).
9. Всем пациентам, нуждающимся в вазопрессорах, необходимо как можно скорее установить артериальный катетер (при наличии) (UG).
I. Инотропная терапия
1. Инфузия добутамина в дозе до 20 мкг/кг/мин может быть назначена или добавлена к вазопрессорам в следующих случаях: а) дисфункция миокарда, выражающаяся в виде роста давления наполнения и низкого сердечного выброса, б) сохраняющиеся симптомы гипоперфузии, несмотря на достигнутый адекватный внутрисосудистый объем и нормальное САД (1C).
2. Не использовать стратегию повышения сердечного индекса выше нормальных значений (1B).
J. Кортикостероиды
1. Не использовать гидрокортизон внутривенно для лечения септического шока у взрослых, если инфузионная терапия и вазопрессоры способны поддерживать стабильную гемодинамику. При нестабильной гемодинамике возможно использование внутривенного гидрокортизона в дозе 200 мг в день (2C).
2. Не следует использовать тест стимуляции АКТГ для оценки потребности в ГКС у взрослых с септическим шоком (1B).
3. У пациентов, получавших гидрокортизон, следует начинать его постепенную отмену, когда вазопрессоры более не требуются (2D).
4. Не следует назначать кортикостероиды при сепсисе в отсутствии шока (1D).
5. Гидрокортизон следует применять в виде постоянной инфузии (2D).


Рекомендации: прочая поддерживающая терапия тяжелого сепсиса
K. Использование препаратов крови
1. После устранения тканевой гипоперфузии и в отсутствие таких состояний, как ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия, острое кровотечение, ИБС, трансфузия эритроцитов рекомендована при уровне гемоглобина < 70 г/л. Целевой уровень гемоглобина у взрослых составляет 70-90 г/л (1B).
2. Не следует использовать эритропоэтин в качестве специфической терапии анемии, связанной с тяжелым сепсисом (1B).
3. Не следует использовать свежезамороженную плазму для коррекции лабораторных показателей свертываемости при отсутствии кровотечения или планируемого инвазивного вмешательства (2D).
4. Не следует использовать антитромбин для лечения тяжелого сепсиса и септического шока (1B).
5. У пациентов с тяжелым сепсисом профилактическое назначение тромбоконцентрата следует начинать при снижении тромбоцитов менее 10 при отсутствии видимого кровотечения. У пациентов с высоким риском кровотечения профилактическое назначение тромбоконцентрата следует начинать при снижении тромбоцитов менее 20. Более высокий уровень тромбоцитов (≥50) рекомендован при продолжающемся кровотечении, хирургическом вмешательстве и при инвазивных процедурах (2D).
L. Иммуноглобулины
1. Не следует использовать внутривенные иммуноглобулины у взрослых при тяжелом сепсисе и септическом шоке (2B).
M. Селен
1. Не следует использовать внутривенные препараты селена при тяжелом сепсисе (2C).
N. История рекомендаций по использованию rhAPC (Xigris)
Эволюция рекомендаций по применению rhAPC (больше не выпускается) прилагается
O. ИВЛ при септическом ARDS
1. Целевой дыхательный объем у пациентов с септическим ARDS составляет 6 мл/кг прогнозируемой массы тела (1Aпо сравнению с 12 мл/кг)
2. У пациентов с ARDS необходимо измерять давление плато и начальный лимит давления плато должен устанавливаться ≤ 30 cmH2O(1B).
3. ПДКВ должно использоваться для предотвращения спадения альвеол в конце выдоха (ателектотравма) (1B).
4. У пациентов с септическим ARDSсредней и высокой степени тяжести предпочтительно использование стратегий, предполагающих высокий уровень ПДКВ (2C).
5. Рекрутмент-манёвр следует использовать у пациентов с тяжелой рефрактерной гипоксемией (2C).
6. Прон-позицию у пациентов с септическим ARDS следует использовать при соотношении PaO2/FiO2 < 100 в учреждениях, где есть опыт использования этого метода (2B).
7. Септическим пациентам на ИВЛ необходимо приподнимать головной конец кровати на 30-450, чтобы снизить риск аспирации и предотвратить развитие ВАП (1B).
8. Неинвазивная масочная вентиляция может применяться у небольшого числа пациентов с септическим ARDS, у которых польза этого метода обоснована и превышает возможный риск (2B).
9. По протоколу отлучения от вентилятора пациентам с тяжелым сепсисом необходимо регулярно проводить проверку способности дышать самостоятельно. Критерии прекращения механической ИВЛ: а) достаточный уровень сознания, б) гемодинамическая стабильность (отсутствие вазопрессорной поддержки), в) отсутствие новых серьёзных осложнений, г) небольшие значения давления на вдохе и ПДКВ, д) отсутствие значительной кислородной зависимости, позволяющее давать кислород через маску или носовые канюли. Если попытка самостоятельного дыхания оказалась успешной, следует рассмотреть возможность экстубации (1A).
10. Не следует рутинно использовать катетеризацию легочной артерии у пациентов с септическим ARDS (1A).
11. У пациентов с септическим ARDS без тканевой гипоперфузии следует придерживаться «консервативной» стратегии инфузионной терапии (1C).
12. При отсутствии специфических показаний, таких, как бронхоспазм, не следует использовать β2-агонисты для лечения септического ARDS (1B).
P. Седация, анальгезия и миорелаксация при сепсисе
1. Продленную или перемежающуюся седацию у септических больных на ИВЛ следует минимизировать, ориентируясь на конкретные целевые значения (1B).
2. По возможности следует избегать использования миорелаксантов у септических пациентов без ARDS в связи с риском удлинения времени нейромышечного блока. Возможно использование как болюсов, так и продленной инфузии миорелаксантов с использованием TOF-мониторинга для оценки уровня нейромышечного блока (1C).
3. У пациентов с ранним септическим ARDS и PaO2/FiO2 < 150 миорелаксанты используются коротким курсом, не более 48 ч (2C).
Q. Контроль уровня глюкозы
1. Протоколизированный подход к контролю уровня глюкозы у пациентов с тяжелым сепсисом предусматривает начало инсулинотерапии в случае, когда в 2-х последовательных анализах крови получено значение >180 мг/дл. Протоколизированный подход предусматривает целевой уровень глюкозы ≤ 180 мг/дл. Ранее использовался целевой уровень ≤ 110 мг/дл (1A).
2. Уровень глюкозы следует контролировать каждые 1-2 часа до тех пор, пока уровень глюкозы и скорость инфузии инсулина не стабилизируются, затем каждые 4 часа (1C).
3. Анализ глюкозы, полученный из капиллярной крови, следует интерпретировать с осторожностью, так как его значение не всегда коррелирует с уровнем глюкозы в плазме или артериальной крови (UG).
R. Почечно-заместительная терапия
1. Продленная почечно-заместительная терапия и дискретный гемодиализ эквивалентны у пациентов с тяжелым сепсисом и ОПН (2B).
2. У септических пациентов с нестабильной гемодинамикой необходимо использовать продленную почечно-заместительную терапию для облегчения контроля за водным балансом (2D).
S. Использование бикарбоната
1. Не следует использовать бикарбонат натрия для улучшения показателей гемодинамики или снижения дозы вазопрессоров у пациентов с лактат-ацидозом (pH≥ 7.15), вызванным гипоперфузией (2B).
T. Профилактика тромбоза глубоких вен
1. Пациенты с тяжелым сепсисом должны ежедневно получать фармакологическую тромбопрофилактику (1B). Она должна проводиться с использованием однократного подкожного введения НМГ (1B по сравнению с НФГ 2 р./день, 2C по сравнению с НФГ 3 р./день). При клиренсе креатинина < 30 мл/мин следует использовать далтепарин (1A) или другой НМГ с низким почечным метаболизмом (2C) или НФГ (1A).
2. У пациентов с тяжелым сепсисом следует использовать комбинацию фармакотерапии с перемежающейся пневматической компрессией (при возможности) (2C).
3. Септические пациенты, имеющие противопоказания к гепарину (например, тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, продолжающееся кровотечение, недавнее внутримозговое кровоизлияние), не получают факрмакологическую тромбопрофилактику (1B), но у них следует использовать механические средства профилактики, такие как компрессионные чулки или устройства для перемежающейся пневматической компрессии (2C), если к ним нет противопоказаний. При снижении риска следует начать фармакологическую тромбопрофилактику (2C).
V. Питание
1. Назначение орального или энтерального (при необходимости) питания при нормальной его переносимости более предпочтительно, чем полное голодание или внутривенное введение глюкозы в течении первых 48 часов с момента постановки диагноза тяжелого сепсиса или септического шока(2C).
2. Следует избегать обязательного введения полной дозы питания в первую неделю. Следует начинать с низкодозового кормления (до 500 ккал/день), расширяя объём только при нормальной переносимости (2B).
3. Использование внутривенного введения глюкозы совместно с энтеральным питанием более предпочтительно, чем полное парентеральное питание или сочетание энтерального и парентерального питания в первые 7 дней с момента диагностики тяжелого сепсиса/септического шока (2B).
[size=4]4. Использование питания без иммуномодулирующих добавок более предпочтительно, чем питание с иммуномодулирующими добавками у пациентов с тяжёлым сепсисом (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]W[/size][size=4]. Оценка исхода и определение целей лечения[/size]
[size=4]1. Следует обсуждать прогноз и цели лечения с пациентом и его семьёй (1[/size][size=4]B[/size][size=4]).[/size]
[size=4]2. План ведения пациента следует строить в соответствии с прогнозом (в т.ч. отдаленным), при необходимости следует использовать паллиативную терапию (1[/size][size=4]B[/size][size=4]).[/size]
[size=4]3. Следует ознакомить заинтересованных лиц с прогнозом и планом ведения пациента как можно быстрее, но не позже 72 часом с момента поступления в ОРИТ (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4] [/size]
[size=4]Рекомендации: особенности в педиатрической практике[/size]
[size=4]A[/size][size=4]. Стартовая интенсивная терапия[/size]
[size=4]1. При респираторном дистресс-синдроме и гипоксемии следует начинать с подачи кислорода через лицевую маску, высокопоточную носовую канюлю или назальный [/size][size=4]CPAP[/size][size=4]. Для инфузионной терапии и инотропной поддержки может использоваться периферический венозный или внутрикостный доступ при отсутствии доступа к центральной вене. Если необходим перевод на ИВЛ, то следует помнить, что гемодинамическая нестабильность во время интубации менее выражена после адекватной инфузионной терапии (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]2. Начальные целевые показатели при септическом шоке: СБП ≤ 2 с, нормальное АД по возрасту, отсутствие дефицита пульса, тёплые конечности, диурез > 1 мл/кг/ч и нормальное состояние сознания. [/size][size=4]Scvo[/size][size=4]2 [/size][size=4]≥ 70%, сердечный индекс 3.3-6.0 л/мин/м2 могут быть достигнуты позже (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]3. Для лечения септического шока следует использовать рекомендации Американского колледжа интенсивной терапии ([/size][size=4]ACCM[/size][size=4]-[/size][size=4]PALS[/size][size=4]) (1[/size][size=4]C[/size][size=4]). (см.в конце текста – прим.переводчика)[/size]
[size=4]4. Следует своевременно выявлять и лечить пневмоторакс, тампонаду сердца и неотложные эндокринные состояния у пациентов с рефрактерным шоком (1[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]B[/size][size=4]. Антибиотики и санация очага инфекции[/size]
[size=4]1. Эмпирическая антибиотикотерапия должна быть назначена в течении 1 часа с момента постановки диагноза тяжелого сепсиса. Гемокультура должна быть взята на анализ по возможности до назначения антибиотиков, но это не должно вызывать задержку назначения антибиотиков. Выбор антибиотика для эмпирической терапии необходимо делать в соответствии с текущими эпидемическими и эндемическими данными (например [/size][size=4]N[/size][size=4]1[/size][size=4]H[/size][size=4]1, [/size][size=4]MRSA[/size][size=4], малярия, резистентная к хлорохину, пенициллин-резистентные пневмококки, недавнее пребывание в ОРИТ, нейтропения) (1[/size][size=4]D[/size][size=4]).[/size]
[size=4]2. Следует использовать клиндамицин и антитоксиновую терапию при синдроме токсического шока с рефрактерной гипотензией (2[/size][size=4]D[/size][size=4]).[/size]
[size=4]3. Ранняя и агрессивная санация источника инфекции (1[/size][size=4]D[/size][size=4]).[/size]
[size=4]4. Колит, вызванный [/size][size=4]Clostridium[/size][size=4] [/size][size=4]difficile[/size][size=4] [/size][size=4]следует лечить пероральными антибиотиками, если они переносятся. При тяжелом течении предпочтителен пероральный ванкомицин (1[/size][size=4]A[/size][size=4]).[/size]
[size=4]C[/size][size=4]. Инфузионная терапия[/size]
[size=4]1. В современном мире при наличии доступа к инотропам и ИВЛ стартовую терапию гиповолемического шока следует начинать с инфузии изотонических кристаллоидов или альбумина болюсом до 20 мл/кг в течении 5-10 минут, титруя до купирования гипотензии, увеличения диуреза, достижения нормального капиллярного наполнения, периферического пульса и нормального уровня сознания, но без появления гепатомегалии или хрипов в легких. При наличии гепатомегалии или хрипов следует начинать не с инфузионной терапии, а с инотропной поддержки. У детей с тяжелой гемолитической анемией без гипотензии (тяжелая малярия или криз серповидно-клеточной анемии) следует рассмотреть необходимость гемотрансфузии до инфузии кристаллоидов или альбумина (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]D[/size][size=4]. Инотропы/вазопрессоры/вазодилататоры[/size]
[size=4]1. У детей, не отвечающих на инфузионную терапию, следует начинать инотропную поддержку через периферическую вену до установки центрального венозного доступа (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]2. У пациентов с низким сердечным выбросом и повышенным системным сосудистым сопротивлением при нормальном АД следует назначать вазодилататоры одновременно с инотропами (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]E[/size][size=4]. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)[/size]
[size=4]1. Следует рассматривать возможность ЭКМО при рефрактерном септическом шоке и острой дыхательной недостаточности у детей (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]F[/size][size=4]. Кортикостероиды[/size]
[size=4]1. Лечение гидрокортизоном обоснованно у детей при шоке, резистентном к инфузионной терапии и катехоламинам, а также при предполагаемой или подтвержденной абсолютной (классической) надпочечниковой недостаточности (1[/size][size=4]A[/size][size=4]).[/size]
[size=4]G[/size][size=4]. Протеин С и концентрат активированного протеина[/size]
[size=4]Рекомендации отсутствуют[/size]
[size=4]H[/size][size=4]. Применение препаратов крови и плазмы[/size]
[size=4]1. Целевой уровень гемоглобина в педиатрии такой же, как у взрослых. При проведении интенсивной терапии шока со снижением сатурации в верхней полой вене <70% целевой уровень гемоглобина 10 г/л. После купирования шока и гипоксемии целевым уровнем гемоглобина можно считать > 7.0 г/л (1[/size][size=4]B[/size][size=4]). [/size]
[size=4]2. Показания к трансфузии тромбоконцентрата такие же, как у взрослых (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]3. Трансфузию плазмы у детей следует использовать при тромботической пурпуре, вызванной сепсисом, ДВС-синдроме, вторичной тромботической микроангиопатии и тромботической тромбоцитопенической пурпуре (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]I[/size][size=4]. Механическая вентиляция[/size]
[size=4]1. Следует использовать стратегию защиты лёгких во время ИВЛ (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]J[/size][size=4]. Седация/анальгезия/лекарственная токсичность[/size]
[size=4]1. Мы рекомендуем использовать седацию у тяжелых пациентом с сепсисом, находящихся на ИВЛ (1[/size][size=4]D[/size][size=4]).[/size]
[size=4]2. Следует использовать лабораторный мониторинг лекарственной токсичности, так как при сепсисе метаболизм лекарств снижается, что ведет к повышению риска побочных реакций на лекарства (1[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]K[/size][size=4]. Контроль гликемии[/size]
[size=4]1. Целевой уровень глюкоза такой же, как у взрослых ≤ 180 мг/дл. У детей и новорожденных инсулинотерапию следует проводить на фоне инфузии глюкозы, так как некоторые дети с гипергликемией не продуцируют инсулин, а некоторые инсулинорезистентны (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]L[/size][size=4]. Диуретики и почечно-заместительная терапия[/size]
[size=4]1. Для лечения перегрузки жидкостью следует использовать диуретики, а при их неэффективности – продленную вено-венозную гемофильтрацию ([/size][size=4]CVVH[/size][size=4]) или дискретный диализ для предотвращения перегрузки жидкостью > 10% массы тела (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]
[size=4]M[/size][size=4]. Профилактика тромбоза глубоких вен[/size]
[size=4]Рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен при сепсисе у детей препупертатного возраста отсутствуют.[/size]
[size=4]N[/size][size=4]. Профилактика стрессовых язв[/size]
[size=4]Рекомендации по профилактике стрессовых язв при сепсисе у детей препупертатного возраста отсутствуют.[/size]
[size=4]O[/size][size=4]. Питание[/size]
[size=4]1. Энтеральное питание следует использовать у детей, которые могут питаться энтерально, у тех, которые не могут, следует использовать парентеральное питание (2[/size][size=4]C[/size][size=4]).[/size]

Сообщение отредактировал Dr_Potz: 26 апреля 2013 - 17:28






Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных