Перейти к содержимому


- - - - -

Пиелонефрит, септический шок, менингиома?


Сообщений в теме: 60

#1 kotyabraKa

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 39 сообщений
  • Откуда:Хабаровск

Отправлено 21 апреля 2013 - 11:44

Поступил больной, который мне абсолютно непонятен. Направительный диагноз - ишемический инсульт, гипотония, тахиформа фибрилляции предсердий с частотой до 120/мин. Перевели на ИВЛ, подключили вазопрессоры, инотропы, на следующий день больной в сопоре, олигурия (0,1 мл/кг/час), лейкоцитоз до 19, температура 38. Поставили диагноз - септический шок, стали искать очаг, легкие, брюшая полость - все чисто. В почках - увеличение размеров за счет отека, и лейкоцитурия. Сделали вывод, что очаг в них. Через пару дней темп диуреза увеличился до 0,8 мл/кг/час. УЗИ сердца - тромбов и вегетаций не нашли, есть легочная гипертензия и низкий ОПСС, сняли с адреналина, остался мезатон. На циплоксе лейкоциты упали, но температура не снижалась и постоянно субфебрильная держится. Из анамнеза - больному в феврале делали МРТ, нашли менингиому теменной области, по структуре сходную с веществом мозга.
Я не думаю, что пиелонефрит мог вызвать такое состояние, до септического шока, больной абсолютно непонятен еще тем, что периодически у него случается гипотония до АД ср 55мм.рт.ст., учащается ЧСС до 180, он перестает делать спонтанные вдохи и по голове ухудшается (с ШКГ 11 до ШКГ 7 баллов). Через час это состояние проходит и все возвращается в норму.
Ликвор ксантохромный, давление нормальное. По ЭМ-ЭХО гипертензия небольшая.
Диурез мы получили добившись АД ср больше 70 и ЦВД 12 мм.рт.ст.
Сейчас у него полиурия, 3,3 мл/кг/час, лейкоцитов 12, давление стабильное на мезатоне 2,2 мкг/кг/мин.
Подозревают сейчас туберкулезный энцефалит, еще у него был метастаз в поясничный отдел позвоночника, хотят сделать рентген на наличие остеомиелита.
Диагноз так и остался неясен..
Возможно менингиома и не была менингиомой, а была формированием абсцесса? Рентген позвоночника сделать не могут, аппарата такого нет палатного, МРТ тоже, тк больной на ИВЛ...что делать?

#2 Sergosh

    Профессор

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 974 сообщений
  • Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia

Отправлено 21 апреля 2013 - 11:59

КТ головы? Допплер сосудов шеи? Спинальная пункция с экспресс анализом на туберкулез (квантиферон)? Посевы крови? Неврологи что говорят?
Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть

#3 kotyabraKa

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 39 сообщений
  • Откуда:Хабаровск

Отправлено 21 апреля 2013 - 12:17

КТ в больнице нет, про доплер не думали, а что там может быть? На туберкулез возьмем в понедельник, тк в пятницу был консилиум, там подумали о туберкулезе. Неврологи настаивают на рентгене позвоночника и говорят, что инсульта у него нет, но вообще они сами не знают что с ним делать и за каким отделением вести, нефрологическим или неврологическим..

#4 KostasKK

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 540 сообщений
  • Откуда:Greece
  • Интересы:Джаз.

Отправлено 21 апреля 2013 - 13:26

kotyabraKa, Сколько лет больному?

#5 kotyabraKa

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 39 сообщений
  • Откуда:Хабаровск

Отправлено 21 апреля 2013 - 13:30

76

#6 Sergosh

    Профессор

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 974 сообщений
  • Откуда:Kohtla-Jarve, Estonia

Отправлено 21 апреля 2013 - 13:30

Без визуализации сложно предметно обсуждать, может там есть интрацеребральная гематома, которая тоже может дать лихорадку ценрального генеза с лейкоцитозом, допплер сосудов поможет исключить полушарный инсульт вследствие окклюзии внутренней сонной. У него есть фибрилляция предсердий- значит есть причина для эмболического инсульта. Свозите его куда-нибудь на КТ, это сильно поможет определиться с дальнейшей тактикой. Посевы крови, мочи и ликвора взяты?
Лучше сделать и жалеть, чем не сделать и жалеть

#7 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 21 апреля 2013 - 13:35

Без возможности КТ - (очередное) гадание на кофейной гуще...

Кстати, что урологи говорят?
Что с креатинином? Нет-ли обструктивного компонента? Не показана нефростома?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#8 kotyabraKa

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 39 сообщений
  • Откуда:Хабаровск

Отправлено 21 апреля 2013 - 13:36

посевы не взяты по причине, что он поступал ночью и дежурный реаниматолог не взял посев, потому что даже не думал про ССВО как таковое, стал лечить инсульт, но назначил антибиотик.

#9 Drager

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 193 сообщений
  • Откуда:Мурманск

Отправлено 21 апреля 2013 - 13:49

онкология, вероятно

#10 Mardim

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 282 сообщений
  • Откуда:Тель-Авив

Отправлено 21 апреля 2013 - 13:49

В 76 лет уросепсис может привести к тяжелому септическому шоку, не так уж редко.
Загадочные падения АД с тахикардией стоит расценивать как эпизоды тахиаритмии с угнетением гемодинамики и гипоперфузией мозга, что и объясняет ухудшение ШКГ. Лечить такой эпизод следует кардиоверсией и попутно думать о коррекции причины а затем и подборе антиаритмика.
Та же сниженная мозговая перфузия может дать клинику очаговости, если имеются серьезные атеросклеротические изменения в сосудах.
Стоит продолжать активно лечить сепсис, возможно, ставить уретеральный стент или нефростому, разбираться с ритмом, а там уже и искать экзотику вроде туберкулезного энцефалита.

#11 kotyabraKa

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 39 сообщений
  • Откуда:Хабаровск

Отправлено 21 апреля 2013 - 13:59

Просмотр сообщенияЛеонид_Кривский (21 апреля 2013 - 13:35) писал:

Без возможности КТ - (очередное) гадание на кофейной гуще...

Кстати, что урологи говорят?
Что с креатинином? Нет-ли обструктивного компонента? Не показана нефростома?
Урологи над нами посмеялись, исключили свое полностью, клиренс был 12мл/мин, сейчас 16, УЗИ смотрели все - брюшное и забрюшинное пространство - все норм..

Просмотр сообщенияMardim (21 апреля 2013 - 13:49) писал:

В 76 лет уросепсис может привести к тяжелому септическому шоку, не так уж редко.
Загадочные падения АД с тахикардией стоит расценивать как эпизоды тахиаритмии с угнетением гемодинамики и гипоперфузией мозга, что и объясняет ухудшение ШКГ. Лечить такой эпизод следует кардиоверсией и попутно думать о коррекции причины а затем и подборе антиаритмика.
Та же сниженная мозговая перфузия может дать клинику очаговости, если имеются серьезные атеросклеротические изменения в сосудах.
Стоит продолжать активно лечить сепсис, возможно, ставить уретеральный стент или нефростому, разбираться с ритмом, а там уже и искать экзотику вроде туберкулезного энцефалита.
кардиоверсия не выполняется по причине постоянной формы фибрилляции и слишком широки камер предсердий. пробовали урежать верапамилом под контролем АД (дозы мезатона не очень большие), но урежается до 100, потом снова возвращается... А сепсис уже и не катит даже под ССВО, лейкоцитоза нет, температура сердцевины стабильно 37,4, только тахикардия.. моча идет уже излишне, зачем нефростома?

непонятно почему вдруг он так резко загрузился до комы, по four было 2 балла, а на утро уже сопор, по ШКГ 11.. и какой этиологии шок...аритмический?

#12 dopter

    Просто участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 209 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 21 апреля 2013 - 17:12

Просмотр сообщенияkotyabraKa (21 апреля 2013 - 13:59) писал:

...моча идет уже излишне, зачем нефростома?...
Если есть расширение ЧЛС и другие менее мнвазивные методы дренирования ЧЛС невозможны, то спасет только нефростома. Ну а то, что мочи много, это, конечно, неплохо, хотя она может идти из одной почки, а вотрая может быть перекрыта и являться источником сепсиса.
Какая сейчас температура, какой лейкоцитоз, есть ли сдвиг формулы, прокальцитонин смотрели?

#13 ERvrach

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 534 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 21 апреля 2013 - 17:12

Прокальцитонин не делают? Кардиоверсия при такой ситуации не для реверса ритма, а для восстановления приемлемой ЧСС - для стабилизации гемодинамики. Верапамил (да и другие фармакологические агенты) в такой ситуации абсолютно противопоказан - еще больше угнетает сократительную способность, требуется постоянная базистная терапия- в вашем случае скорее дигоксин, думаю ХСН сопутствует, опять же для контроля ЧСС а не восстановления ритма. Это,ксати, неотложные мероприятия, и не нужно ждать самостоятельного восстановления ритма, а то мозг, и уже скомпрометированные почки не очень перенесут такие эпизоды ишемии.

#14 Balance

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 404 сообщений
  • Откуда:Al-Hofuf, KSA

Отправлено 21 апреля 2013 - 17:20

Просмотр сообщенияERvrach сказал:

Кардиоверсия при такой ситуации не для реверса ритма, а для восстановления приемлемой ЧСС - для стабилизации гемодинамики.
я всегда полагал, что термин "кардиоверсия" и подразумевает восстановление синусового ритма, приемлимая ЧСС достигается фармакологическими препаратами.

#15 ERvrach

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 534 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 21 апреля 2013 - 17:26

Термин термином, но в такой ситуации разрядом чаще всего добиваешься именно урежения ЧСС и, как следствие, адекватного СВ. Может конечно это привести и к конвертации ритма, но это не сама цель в данной ситуации. А применить фармакологию нам не дает гипотензия.

#16 Balance

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 404 сообщений
  • Откуда:Al-Hofuf, KSA

Отправлено 21 апреля 2013 - 17:27

амиодарон?

#17 ERvrach

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 534 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 21 апреля 2013 - 17:45

Обладая отрицательным инотропным действием вполне угробит и так не важный CВ быстрее чем восстановит ритм. Вообще, это аксиома - при гипотензии вследствие тахиаритмических нарушения ритма сердца первым делом электричество. Наверное уместно назвать в данном случае это электро-импульсной терапией, а не кардиоверсией.

#18 Lepila

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 249 сообщений

Отправлено 21 апреля 2013 - 17:59

Гипотония изначально как-то не характерна для инсульта.
Что искали на МРТ в феврале? Откуда метастазы в позвоночник?

Просмотр сообщенияERvrach (21 апреля 2013 - 17:45) писал:

Обладая отрицательным инотропным действием вполне угробит и так не важный CВ быстрее чем восстановит ритм. Вообще, это аксиома - при гипотензии вследствие тахиаритмических нарушения ритма сердца первым делом электричество. Наверное уместно назвать в данном случае это электро-импульсной терапией, а не кардиоверсией.
Если АД упало вследствие тахи, тогда безусловно кардиоверсия. А здесь непонятно что причина, а что следствие.
"Сердце разумного ищет знания, ..."

#19 даниял

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 71 сообщений
  • Откуда:Астраханская область

Отправлено 21 апреля 2013 - 18:04

А в ликворе кроме ксантохромии все остальное в норме?

#20 ERvrach

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 534 сообщений
  • Откуда:Челябинск

Отправлено 21 апреля 2013 - 18:06

Учитывая пароксизмальность развившейся ситуации и спонтанности ее прекращения без лечения, на фоне стабилизации ЧСС, наличия нарушения ритма сердца по типу тахисистолической формы фибрилляции предсердий в отсутствие коррегирующей терапии как бы намекают. Хотя конечно не факт.





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных