Перейти к содержимому


* * * * - 2 Голосов

Мелочи в детской анестезиологии

Понемногу обо всём

Сообщений в теме: 86

#1 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 20 Март 2013 - 23:49

Периодически появляются маленькие вопросы, которые, наверное, не заслуживают отдельных тем, однако от этого не являются менее актуальными. Попробую задавать их здесь:
1. Проводя ингаляционную индукцию закисью азота и севофлюраном, какой FiO2 используете (в ракурсе "запаса прочности" перед возможными трудностями)?
2. Проводите ли рутинно при малых операциях (грыжи и пр.) профилактику ПОТР? Чем?
3. Как пробуждаете пациента. Когда начинаете уменьшать МАС, то есть снижать концентрацию газа(ов)? Что сперва отключаете - сево или закись (понятно, что классика жанра ингаляционный анестетик, затем закись). За сколько минут до желаемого пробуждения снимаете эти газы?
4. Товарищ говорит, что до года практически все дети у них интубируются. То есть используются ли в ваших клиниках ЛМ номер 1 и 1,5?
5. Когда предпочитаете удалять ЛМ - в наркозе или после пробуждения?
6. Санируете ли ротоглотку перед удалением ЛМ?
7. Если используете интубационную трубку, то санируете ротоглотку в хирургическую стадию наркоза или непосредственно перед самой экстубацией?
8. Какие преимущества кроме меньшего расхода ингаляционного анестетика и более стабильной гемодинамики имеет закись азота? Может быстрее просыпаются (всё-таки менее растворима в крови, чем сево) или ещё что?

#2 Ruso

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 437 сообщений
  • Откуда:Buenos Aires

Отправлено 21 Март 2013 - 02:47

1Закисью не пользуюсь у детей.Там где работаю с детьми её нет.Великолепно обхожусь без неё.
2 Не понял что такое ПОТР.
3 Севоран отключаю на последних швах или в случае травматологии когда гипс уже практически затвердел.
4 Я детей до 1 года интубирую всех,за исключением коротких 2-3 минуты манипуляций или томографий.Старше года на короткие операции ЛМ.
5 Только спящим.
6 Практически никогда.
7 Спящим и экстубирую в глубоком сне за исключением отдельных случаев.
8 Смотри 1-й ответ.

#3 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 21 Март 2013 - 08:30

Просмотр сообщенияRuso (21 Март 2013 - 02:47) писал:

Не понял что такое ПОТР.
Послеоперационная тошнота и рвота.

Просмотр сообщенияRuso (21 Март 2013 - 02:47) писал:

Севоран отключаю на последних швах или в случае травматологии когда гипс уже практически затвердел.
То есть когда начинают зашивать операционную рану МАС не уменьшаете?


#4 Медея

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 598 сообщений
  • Откуда:Jerusalem
  • Интересы:акушерская анестезия среди других разделов анестезиологии; по жизни - поэзия, авторская песня, фотография и кошки

Отправлено 21 Март 2013 - 09:33

Время, когда стоит закрывать «газы», очень сильно зависит от того, как работает система их удаления.
"Судя по мифу о Медее, древние греки умели оказывать анестезиологическое пособие и знали свойства опиатов..." - приблизительно запомнившаяся цитата из учебника по истории медицины; кстати, в советском мультике об аргонавтах весьма эффектна сцена, в которой Медея машет цветком мака перед носом дракона, и тот засыпает.

#5 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 21 Март 2013 - 13:46

Просмотр сообщенияМедея (21 Март 2013 - 09:33) писал:

Время, когда стоит закрывать «газы», очень сильно зависит от того, как работает система их удаления.
Как бы эта система не работа каждый анестезиолог имеет какой-то план. Расскажите тогда как поступают у вас?


#6 Медея

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 598 сообщений
  • Откуда:Jerusalem
  • Интересы:акушерская анестезия среди других разделов анестезиологии; по жизни - поэзия, авторская песня, фотография и кошки

Отправлено 21 Март 2013 - 15:57

Ууууу, Дима, да Вы в рамках маленькой форумной темы хотите пройти почти половину израильской резидентуры! :-) Один "вопрос #3" чего стоит… А давайте попробуем понять, почему "классика жанра" именно такова!
"Судя по мифу о Медее, древние греки умели оказывать анестезиологическое пособие и знали свойства опиатов..." - приблизительно запомнившаяся цитата из учебника по истории медицины; кстати, в советском мультике об аргонавтах весьма эффектна сцена, в которой Медея машет цветком мака перед носом дракона, и тот засыпает.

#7 Ruso

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 437 сообщений
  • Откуда:Buenos Aires

Отправлено 21 Март 2013 - 20:02

Просмотр сообщенияplexus (21 Март 2013 - 08:30) писал:

Послеоперационная тошнота и рвота.То есть когда начинают зашивать операционную рану МАС не уменьшаете?




На плановых не всегда ,но всегда на экстренных

Зависит от длительности и травматичности операции и от количества жира у пациента.

#8 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 21 Март 2013 - 20:29

Ещё вопросы.
9) Если ребёнок после пробуждения переводится в детское хирургическое отделение (которое не является гарантом адекватного послеоперационного мониторинга), то безопасно ли новорождённым и грудным детям использовать фентанил? Если да, то средние дозы (мгк/кг) чем-то отличаются от более страрших детей? Считается, что дети возраста примерно менее 60 недель гестации имеют повышенный риск послеоперационного апное.
К примеру. Мог состояться потенциальный наркоз (однако ребёнка отдали другому анестезиологу, т.к. узнали о том, что я собираюсь его интубировать, а не вести на лицевой маске). Ребенок, 3 месяца (родился недоношенным, гестационный возраст точно не скажу), 2300 кг, формирующаяся бронхо-лёгочная дисплазия (тяжелая пневмония при рождении), последнее кормление 4 часа назад (молочная смесь). Операция - 2-х сторонняя паховая грыжа. Я планировал масочную индукцию (кстати, какой FiO2 всё-таки кто использует?) закись азота + севофлюран до 2-2.5 МАС, интубацию, pressure support, фентанил 1 мкг/кг (сомневаюсь здесь), поддержание анестезии 1,5 МАС. Нужен ли здесь фентанил (если да, то в какой дозе) или лучше не стоит, учитывая, что ребёнок пойдёт к маме, а не в палату пробуждения?
10) Есть данные, что мидазолам может вызывать парадоксальное возбуждение (как до анестезии, так и на этапе пробуждения). Используете ли Вы рутинно мидазолам в премедикацию у детей? И как вообще премедицируют детей в вашей клинике?
11) Если я назначу дормикум ребёнку в премедикацию, то на сколько важно, чтобы медперсонал следил за его состоянием (т.е. есть же риск угнетения дыхания и пр.). У нас так. Обычно в процедурной кабинете делается премедикация, после чего ребёнок идёт с родителями в палату, от куда ждёт вызова в операционную (а это может быть и через 30 минут, и через час).
12) В вашей клинике используют дитилин у детей? Если да, то есть ли здесь возрастные рамки + какие показания к применению (конкретно в вашем госпитале)?

#9 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 21 Март 2013 - 21:08

Просмотр сообщенияplexus (21 Март 2013 - 20:29) писал:

Ребенок, 3 месяца (родился недоношенным, гестационный возраст точно не скажу), 2300 кг, формирующаяся бронхо-лёгочная дисплазия (тяжелая пневмония при рождении), последнее кормление 4 часа назад (молочная смесь). Операция - 2-х сторонняя паховая грыжа.
Дима, 2300 - это вес при рождении или текущий. Показана ли операция в принципе? Вернее, не противопоказана ли она в данный момент? Грыжи ущемляются? Если все же показана, то выбором при высоком риске апноэ будет спинальная анестезия (но нет собственного опыта у таких мелких). Можно рассмотреть каудальную + неглубокую масочную анестезию. Интубировать бы поберегся.
ЗЫ: Уверен, что "другой доктор" "дал маску" - и все закончилось хорошо.

#10 Andre_hack

    Почетный Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 123 сообщений
  • Откуда:Петроград

Отправлено 21 Март 2013 - 21:09

На 2х стороннюю паховую грыжу сделал бы каудальную анестезию(очень проста у детей и эффективна), как вариант спинальную. Такого ребёнка при введении фентанила с моей точки зрения целесообразно мониторить до утра. Я был на курсах в педиатрической академии(сам "взрослый" врач) грыжи ведут на маске, иногда ЛМА, если грудному ребенку(возраст точно не скажу, но до 3 мес точно) введен фентанил и выполнена интубация, то наблюдение в реанимации.
"You see only what you look for, you recognize only what you know" Merril C. Sosman
Изображение

#11 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 21 Март 2013 - 21:15

Просмотр сообщенияMKat (21 Март 2013 - 21:08) писал:

Дима, 2300 - это вес при рождении или текущий?
Текущий.

Просмотр сообщенияMKat (21 Март 2013 - 21:08) писал:

Показана ли операция в принципе? Вернее, не противопоказана ли она в данный момент? Грыжи ущемляются?
Остаются нерешёнными многие анестезиологические вопросы (соблюдение стандартов ASA по предоперационному голоданию и пр.), поэтому мне пока не до вопросов других специальностей.

Просмотр сообщенияMKat (21 Март 2013 - 21:08) писал:

Интубировать бы поберегся.
Почему?

Просмотр сообщенияAndre_hack (21 Март 2013 - 21:09) писал:

На 2х стороннюю паховую грыжу сделал бы каудальную анестезию (очень проста у детей и эффективна), как вариант спинальную.
Но ведь всё равно нужна ингаляционная индукция, а потом спинальная? То есть данный вариант более безопасный (меньше осложнений), нежели просто общая анестезия (+ интубация трахеи +/- фентанил)?
P.S. Лично я, если ребёнок не идёт в реанимацию, фентанил детям младше 60 недель гестации не ввожу. Однако сомневаюсь - правильно ли я поступаю или нет, поэтому и возник вопрос №9.

Просмотр сообщенияMKat (21 Март 2013 - 21:08) писал:

Интубировать бы поберегся.

Просмотр сообщенияAndre_hack (21 Март 2013 - 21:09) писал:

Я был на курсах в педиатрической академии(сам "взрослый" врач) грыжи ведут на маске
При этом:

Просмотр сообщенияRuso (21 Март 2013 - 02:47) писал:

Я детей до 1 года интубирую всех,за исключением коротких 2-3 минуты манипуляций или томографий.Старше года на короткие операции ЛМ.
Кому верить?

#12 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 21 Март 2013 - 21:31

Просмотр сообщенияplexus сказал:

Кому верить?
Своим мозгам, знаниям и опыту.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#13 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 21 Март 2013 - 21:37

Просмотр сообщенияAleksandr_Tkachukovskyy (21 Март 2013 - 21:31) писал:

Своим мозгам, знаниям и опыту.
У меня ничего из этого нет. Поэтому я здесь. А Вы что здесь ищите?

#14 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 21 Март 2013 - 23:14

Просмотр сообщенияplexus (21 Март 2013 - 21:15) писал:

Текущий.
Остаются нерешёнными многие анестезиологические вопросы (соблюдение стандартов ASA по предоперационному голоданию и пр.), поэтому мне пока не до вопросов других специальностей.
Так это вопросы нашей специальности: глубоко недоношенный, недоразвитый во всех отношениях, гипотрофичный, со скомпрометированной респираторной системой - есть ли надобность продолжать? - идет на плановое оперативное вмешательство по принципу: "есть грыжа - надо вырезать". Афера чистой воды. Зачем подставляться?

Просмотр сообщенияplexus (21 Март 2013 - 21:15) писал:

Почему?
См. выше.

Просмотр сообщенияplexus (21 Март 2013 - 21:15) писал:

Но ведь всё равно нужна ингаляционная индукция, а потом спинальная? То есть данный вариант более безопасный (меньше осложнений), нежели просто общая анестезия (+ интубация трахеи +/- фентанил)?
2300, недоношенный - ингаляционная и прочая индукция перед спинальной не нужна. Сейчас нет ссылок. Но, по-моему, на форуме был скандинавский обзор региональной в педиатрии: Sham выкладывал.

Просмотр сообщенияplexus (21 Март 2013 - 21:15) писал:

Кому верить?
СтОит ли удивляться, что в анестезиологии нет "золотой пули" на все случаи жизни.

#15 plexus

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 097 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 22 Март 2013 - 00:46

- А какие тогда оптимальные сроки операции для этого ребенка (лучше с ссылкой)?
- Максим, если бы это была твоя анестезия, то это была бы "маска" +/- каудальная анестезия, то есть не интубировал бы, так?

P.S. Я пока такую статью нашел: http://onlinelibrary...0433.x/abstract

#16 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 22 Март 2013 - 11:24

Просмотр сообщенияplexus (22 Март 2013 - 00:46) писал:

- А какие тогда оптимальные сроки операции для этого ребенка (лучше с ссылкой)?
- Максим, если бы это была твоя анестезия, то это была бы "маска" +/- каудальная анестезия, то есть не интубировал бы, так?
- as late as possible (ИМХО)
- Дима, это была бы интубация в случае ущемленной грыжи. Во всех прочих случаях я бы отправил хирургов к "другому доктору" или дальше.

#17 Zoya Andreeva

    Почетный Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 715 сообщений
  • Откуда:С-Петербург

Отправлено 22 Март 2013 - 11:25

Ребят, вы чего? Спинальную 3-х месячному???? На 15-мин. операцию???
Какая необходимость выполнять герниопластику в 3 мес., да еще у БЛД-шника? Она может быть продиктована только одним: если грыжа большая и уже было хотя бы одно ущемление. В остальном можно ждать, когда подрастет.
Что значит "формирующаяся" БЛД? Есть ли клинические признаки или только анамнестический факт перенесения пневмонии в периоде новорожденности?

Просмотр сообщенияMKat сказал:

Интубировать бы поберегся.
Какие проблемы интубировать 3-х месячного?
Проблемнее экстубировать :).
Интубировать или вести на маске зависит во многом от умения рукоблудов :у нормальных детских хирургов грыжа с одной стороны мин.7-10,включая помыть/накрыть.
У нас иногда делали(-л) лапароскопически пахово-мошоночные двухсторонние. За 30 мин. управлялся, но, разумеется, под ЭТН. (Целесообразность LS у меня в этих случаях до сих пор вызывает сомнения, т.к мелкие дети плохо переносят карбоперитонеум).
После ЭТН дети первого полугодия жизни должны наблюдаться в ОРИТ хотя бы 2 часа.
Работа анестезиолога-реаниматолога профессионально и биологически вредна и находится в зоне повышенного юридического и страхового риска (С)

#18 ChSV

    Участник

  • Клуб RSA
  • PipPip
  • 13 сообщений
  • Откуда:Россия. ХМАО
  • Интересы:Детская и амбулаторная анестезиология

Отправлено 22 Март 2013 - 11:26

Ребенок, 3 месяца (родился недоношенным, гестационный возраст точно не скажу), 2300 кг, формирующаяся бронхо-лёгочная дисплазия (тяжелая пневмония при рождении), последнее кормление 4 часа назад (молочная смесь). Операция - 2-х сторонняя паховая грыжа.

Я бы такого ребенка интубировал после индукции Кетамином или Пропофолом, а потом ингаляция Изофлураном. Хотя, на мой взгляд, масочная индукция Севораном была бы предпочтительнее, но его нет. Индукция Изофлураном - высок риск ларингоспазма, хотя несколько раз проводил после достаточной премедикации Мидазоламом, обходилось. Если ребенок постарше, то Пропофол - ЛМА - Каудальная анестезия, на спонтанном дыхании, при необходимости ВВЛ.
Сергей Ч.

#19 MKat

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 358 сообщений

Отправлено 22 Март 2013 - 12:04

Просмотр сообщенияZoya Andreeva (22 Март 2013 - 11:25) писал:

Ребят, вы чего? Спинальную 3-х месячному???? На 15-мин. операцию???
Дык сам видел. В хорошем (а по уровню детской анестезии - одном из лучших) буржуинских центров. Равно, как и каудальную.
ЗЫ: Все еще не могу добраться до ссылок на обзор.

#20 Zoya Andreeva

    Почетный Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 715 сообщений
  • Откуда:С-Петербург

Отправлено 22 Март 2013 - 12:09

Я бы поступила так:
Если показания обоснованные, и никуда от наркоза не деться :), то:
1) Маленькие грыжи, умелые хирурги:
-венозный доступ, лицевая маска- галотан+закись/О2 1:1, счастье всем.
2)Грыжи большие, уже ущемлялись, хирурги рукожопые:
венозный доступ, дексазон в/венно перед индукцией (вроде ведь БЛД-шник) масочная или в/венная индукция (все зависит от того, как относиться к использованию пропофола на индукцию у маленьких детей, де юро-то нельзя, в данном примере использовала бы ингаляционную , т.к. БЛД), дитилин (не вижу противопоказаний к использованию у детей), интубация, поддержание пропофол, фентанил (1 мкг/кг сильно мало, я бы сделала не менее 3-5 мкг\кг). Если пойдете на газах на поддержании-проблемы с экстубацией вполне реальны (я не сторонник экстубации "спящего" ребенка), наблюдение в ОРИТ, продолжительностью не менее 2-х часов, а там по ситуации.
Дим, я тебя очень хорошо понимаю, бывает организационно трудно отправить наблюдаться дите в ОРИТ, если отделения разные. Когда отделение одно, проблем, как правило, не бывает с этим.
Сама работала в начале "жизненного пути" так. В ЛОДКБ в ОРИТ можно было положить планово только нейро-, гиршпрунги какие-нибудь, даже хейло- и уранопластики и микрохирургия глаза у мелких (там возраст чаще всего до 3-мес. и фон еще покруче, чем в твоем примере) шли на обычное отделение. Правда, персонал был опытный.

Просмотр сообщенияMKat (22 Март 2013 - 12:04) писал:

Дык сам видел. В хорошем (а по уровню детской анестезии - одном из лучших) буржуинских центров. Равно, как и каудальную.
ЗЫ: Все еще не могу добраться до ссылок на обзор.
Возможно :) Особенно когда рука набита, и дело поставлено на поток. При отсутствии опыта такого эксперементировать не стала бы (у нас как-то традиционно региональные методы у мелких совсем не использовались, поэтому и сама такого опыта не имею. Технически-то трудностей никаких, проще, чем венепункция, а вот сколько, чего и как- в этом я не особо копенгаген).
Работа анестезиолога-реаниматолога профессионально и биологически вредна и находится в зоне повышенного юридического и страхового риска (С)





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных