Перейти к содержимому


- - - - -

Седация во время кесарево сечения под регионарной анестезией



Сообщений в теме: 96

#1 esenalin

    Уважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPip
  • 157 сообщений
  • Откуда:Казахстан, Астана
  • Интересы:Анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия, в т.ч. нейро и акушерская

Отправлено 11 февраля 2013 - 12:40

Здравствуйте! хотел узнать ваше мнение, уважаемые коллеги. как вы относитесь
на седацию во время кесарево сечения под регионарной анестезией (СА, ЭПА).
Коллеги периодически вводят небольшие дозы пропофола или кетамина после извлечения
плода при повышенной эмоциональном фоне и беспокойстве женщины. В частности интересует
действие сих препаратов при сохраняющем повышенном риске аспирации на фоне незащищенных верхних дыхательных путей.

#2 anest07

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 485 сообщений
  • Откуда:г. Чернигов. Украина.
  • Интересы:анест., ИТ. English.

Отправлено 11 февраля 2013 - 13:57

Всё по британскому переводному гайду, который можно скачать здесь на форуме (отделение акушерской анестезии. Royal free hospital London) Никаких седаций во время. Либо СМА без седации, либо RSI. Чаще всего пытаются "загасить" (извините за термин) женщину гипнотиками компенсируя недостаточный уровень блока (который представляют как излишнюю эмоциональность)
По вышеуказанному гайду (если использовалась только СМА):
При отсутствии эпидурального катетера, варианты лечения ограничены:

В\в fentanyl 50 - 100 µg или В\в alfentanil 100-200 µg. Alfentanil, хотя менее мощен чем fentanyl, будет работать приблизительно через 30 секунд из-за более низкого pН, который приводит к более высокой концентрации препарата в активных липидах как растворимого неионизированного основания. Оба этих препарата способны вызывать (редко) депрессию дыхания, особенно, если опиаты уже вводились интратекально. Смесь закиси азота и кислорода 50:50, ингалированная через наркозный аппарат. Если будет использоваться обычная лицевая маска, то приток воздуха уменьшит концентрацию закиси азота, даваемой пациенту. При таких обстоятельствах соответствующее использовать более высокий поток закиси азота чем кислорода. Общая анестезия, если боль во время операции сохраняется.

Осмелюсь рекомендовать перечитать на форуме "Гамлетовские вопросы..." и прочие темы, посвящённые ак. анестезиологии. Там на эту тему неисчислимое число копий сломано.
"Warrior ought not to get involved in useless and futile controversy, because he knows the value of time and their own lives." Dajdodzi Judzan Shigesuke.

#3 Антон Бессмертный

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 394 сообщений
  • Откуда:Липецк
  • Интересы:Свои дети и любые беременные

Отправлено 11 февраля 2013 - 14:21

Даже если уровень блока достаточный, то женщине вполне может быть страшно, некомфортно да и попросту скучно. Нет ничего криминального в нескольких миллилитрах Пропофола, введенных до или/и после извлечения. Напротив, вы можете увлекательно провести время в непринужденной беседе с пациенткой... :)

#4 anest07

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 485 сообщений
  • Откуда:г. Чернигов. Украина.
  • Интересы:анест., ИТ. English.

Отправлено 11 февраля 2013 - 14:24

Нет, супротив я, не положено. Я и так отвлекающе побеседую.
"Warrior ought not to get involved in useless and futile controversy, because he knows the value of time and their own lives." Dajdodzi Judzan Shigesuke.

#5 sham

    Почетный Академик

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 182 сообщений
  • Откуда:NO

Отправлено 11 февраля 2013 - 14:53

 Антон Бессмертный сказал:

Даже если уровень блока достаточный, то женщине вполне может быть страшно, некомфортно да и попросту скучно.
Если вы полагаете, что анестезия адекватна, то "развлекать" пациентку медикаментами представляется неуместным.
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть...

#6 Медея

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 598 сообщений
  • Откуда:Jerusalem
  • Интересы:акушерская анестезия среди других разделов анестезиологии; по жизни - поэзия, авторская песня, фотография и кошки

Отправлено 11 февраля 2013 - 14:54

Тут есть несколько соображений. Во-первых, больше нет повышенного внутрибрюшного давления. То есть, желудок вернулся «на место», снизу на него ничто не давит (есть, кстати, интересное наблюдение: женщину начинает тошнить, когда ретивые акушеры начинают гонять последние эритроциты под диафрагмой), восстановилось нормальное анатомическое соотношение между желудком и пищеводом – с этой стороны риск уже несколько снизился. Во-вторых… важно, в родах женщина или нет. Есть работы, показывающие, что, вопреки расхожему мнению, скорость опорожнения желудка практически не изменяется до начала активной родовой деятельности. Наконец, рутинный вопрос к любому пациенту перед операцией: когда в последний раз ел/а (с этим и так все понятно). Так что, на элективном КС женщина имеет полное право получить немного «успокоительного».
(К сожалению, иной раз это не забота о спокойствии женщины, а «компенсация» неполноценного блока, с простым обоснованием: «да ничего страшного не будет!»…)
"Судя по мифу о Медее, древние греки умели оказывать анестезиологическое пособие и знали свойства опиатов..." - приблизительно запомнившаяся цитата из учебника по истории медицины; кстати, в советском мультике об аргонавтах весьма эффектна сцена, в которой Медея машет цветком мака перед носом дракона, и тот засыпает.

#7 Volk

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 40 сообщений

Отправлено 11 февраля 2013 - 15:35

 esenalin сказал:

Здравствуйте! хотел узнать ваше мнение, уважаемые коллеги. как вы относитесь на седацию во время кесарево сечения под регионарной анестезией (СА, ЭПА).
Если блок достаточный-ничего не делаю, разговоры разговариваю. Несколько раз пробывал пропофол с целью седации на к/с малые дозы, впечатление не очень куда-то лезут, руками машут, если фиксировать-выворачиваются. Реальная доза на анестезию - нужно маской поддыхивать, на кетамин практически так же. Что им там снится уж не знаю. Пробовал сибазон вот это как-то реально. Но это мое мнение и опыт применения.

#8 KostasKK

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 540 сообщений
  • Откуда:Greece
  • Интересы:Джаз.

Отправлено 11 февраля 2013 - 15:46

Если блок хороший,ребёнок вышел,гемодинамика стабильная,то...вообще лучше ничего не говорить.Она,женщина,и так успокоиться.А от разговоров,ей всякие подозрения в голову лезут и беседы с маханием руками начинаются.Просто-мониторинг и ничего больше.Не такая уж и большая операция.

#9 manychd

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 758 сообщений
  • Откуда:Ростов-на-Дону
  • Интересы:Акушерская анестезиолгия. Фотография, быстрые автомобили.Путешествия.

Отправлено 11 февраля 2013 - 17:37

Разговоры разговаривать - да, почти всегда помогает. Да, нельзя седировать. Но пару раз в год попадаются весьма эмоциональные дамы, одна пыталась совсем недавно со стола уползти (на руках ), так что ее, интубировать за это? 3 мл пропофола решили вопрос. Просто помнить, что седация - это весьма небезопасно, и делать этого в принципе нельзя. Ну, а при недостаточном уровне блока - вариант один.

#10 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 11 февраля 2013 - 18:23

Ничего плохого в седации во время КС после извлечения плода не вижу. Для этого обычно использую тиопентал натрия 100 мг или сибазон 5 мг. Инссуфляция кислородом через маску. И никаких проблем. Делаю это не часто, но все же. Иногда женщина просто не хочет присутствовать на операции, иногда - ну уж очень много говорит, иногда - хирурги такие, что лучше, чтобы женщина их не слышала. Ну а при недостаточном блоке - только RSI и наркоз.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#11 anest07

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 485 сообщений
  • Откуда:г. Чернигов. Украина.
  • Интересы:анест., ИТ. English.

Отправлено 12 февраля 2013 - 10:10

 manychd (11 февраля 2013 - 17:37) писал:

одна пыталась совсем недавно со стола уползти (на руках ), так что ее, интубировать за это?
Если разговоры не помогают, а до конца операции далековато, я бы такую даму - RSI с фразой "раз уж Вы так разволновались мы Вам сейчас сделаем укольчик - Вы заснёте, как провалитесь, а в палате проснётесь и всё будет хорошо." Не навязываю своё мнение, но таких дам лучше сразу вычислять (согласен, не на 100% можно вычислить) и отправлять на общую анестезию. А хватит ли седации, чтобы потом пациентка не рассказывала соседкам по палате и всем остальным об "ужасах" с одной и той же фразой "если бы знала, что так будет, никогда бы не согласилась на укол в спину"? Кстати, можно спросить, чего именно так панически боялась женщина, пытавшаяся уползти на руках? Удалось ли выяснить?
"Warrior ought not to get involved in useless and futile controversy, because he knows the value of time and their own lives." Dajdodzi Judzan Shigesuke.

#12 barsuk

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 51 сообщений

Отправлено 12 февраля 2013 - 10:52

напишу как работаем, критика приветствуется. Седацию на кесорево (сма) провожу в 99%, все препараты вводятся после извлечения ребенка, а как правило после демонстрации его матери. Чаще всего использую дормикум, всреднем хватает 5мг, но есть отдельные случаи и 15мг мало, если не дормикум то сибазон/реланиум 10-20мг. Безусловно выше речь идет о плановом акушерстве. Как варианты используем пропофол, тиопентал, но гораздо реже. Что относительно дормикума, доволен, великолепная ретроградная анестезия и обычно к моменту снятия состола женщина уже контактна.

#13 Dr_Potz

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 152 сообщений
  • Интересы:Карты, деньги, 2 ствола...

Отправлено 12 февраля 2013 - 11:50

Доброго времени суток!
На мой взгляд, в большинстве случаев вполне достаточно седации, вызываемой интратекальным фентанилом. Но его в ex-USSR применяют не все и не везде по общеизвестным причинам. Если же этого оказывается недостаточно, а поддерживать светскую беседу с пациенткой нет сил, то мой выбор - аккуратное титрование мидазолама по 1 мг. Маска с кислородом - как обычно.

#14 Антон Бессмертный

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 394 сообщений
  • Откуда:Липецк
  • Интересы:Свои дети и любые беременные

Отправлено 12 февраля 2013 - 12:01

 barsuk сказал:

дормикум, всреднем хватает 5мг, но есть отдельные случаи и 15мг мало

Это не Дормикума мало, а Маркаина скорее всего. 2-3 мг для устранения волнения и эмоционального дискомфорта должно быть вполне достаточно.
Препарат хороший, но:

 barsuk сказал:

великолепная ретроградная анестезия амнезия
Так что с показыванием ребенка можно и не заморачиваться, все равно ничего не вспомнит.
Не стоит, поэтому, дормикум на кесаревом вводить рутинно - теряется приимущество СМА в сохраненном сознании, присутствии при рождении собственного ребенка и первый контакт с ним.

 Dr_Potz (12 февраля 2013 - 11:50) писал:

достаточно седации, вызываемой интратекальным фентанилом.

Но разовьется она к окончанию операции и будет уже никому не нужна...

#15 barsuk

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 51 сообщений

Отправлено 12 февраля 2013 - 12:13

да, да извиняюсь. амнезия. Не понял почему маркаина мало? Блоки достаточные, адекватные. Не ну бывают пролеты как у всех, но это отдельный разговор. А ребеночка показываем всегда, хоть и амнезия, неонатологи там что то говорят. Ну а насчет преимущества, если честно, то устаешь от женског трындежа, вколол дормикума и тишина.

 Dr_Potz (12 февраля 2013 - 11:50) писал:

Доброго времени суток!
На мой взгляд, в большинстве случаев вполне достаточно седации, вызываемой интратекальным фентанилом. Но его в ex-USSR применяют не все и не везде по общеизвестным причинам. Если же этого оказывается недостаточно, а поддерживать светскую беседу с пациенткой нет сил, то мой выбор - аккуратное титрование мидазолама по 1 мг. Маска с кислородом - как обычно.
совсем не применяем, официально не разрешен

#16 Dr_Potz

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 152 сообщений
  • Интересы:Карты, деньги, 2 ствола...

Отправлено 12 февраля 2013 - 12:32

 Антон Бессмертный (12 февраля 2013 - 12:01) писал:

Но разовьется она к окончанию операции и будет уже никому не нужна...
Да вроде бы одновременно с анестезией развивается.
Мне вот ещё интратекальный клофелин нравится в смысле седации, но его наш шеф не одобряет.

#17 aristarh

    Участник

  • Пользователь
  • PipPip
  • 11 сообщений
  • Откуда:минск

Отправлено 12 февраля 2013 - 12:51

 barsuk сказал:

Чаще всего использую дормикум, всреднем хватает 5мг
Иногда без дормикума просто не обойтись, особенно когда акушеры используют сохраненное сознание пациентки как дополнительный рычаг давления на "благоприятный" исход операции для себя родимого (рассказывают как они стараются, какая технически трудная операция, и что " миомка маленькая была, но мы ее удалили"). В таких ситуациях выполняется введение 2-3 мг мидазолама ( после извлечения, после того как покажут ребенка), акушеры соловьями разливаются, потом глядь -- а пациенкта спит, мигом замолкают. Потом обижаются, что " "усыпил пациентку". Мое мнение: ампула дормикума еще ни одной плановой молодой пациенке не навредит, а только скрасит первые часы пребывания в ОИТР (и в операционной, естественно).

#18 anest07

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 485 сообщений
  • Откуда:г. Чернигов. Украина.
  • Интересы:анест., ИТ. English.

Отправлено 12 февраля 2013 - 12:55

 Dr_Potz (12 февраля 2013 - 11:50) писал:

а поддерживать светскую беседу с пациенткой нет сил,
Похоже, имеет значение и психотип анестезиолога. Мне, например, совершенно не трудно бесконечно долго заговаривать беременную и делать вид, что с интересом слушаешь, что она рассказывает, если есть необходимость. Кто кого переговорит, кто его знает.
"Warrior ought not to get involved in useless and futile controversy, because he knows the value of time and their own lives." Dajdodzi Judzan Shigesuke.

#19 barsuk

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 51 сообщений

Отправлено 12 февраля 2013 - 13:37

 aristarh (12 февраля 2013 - 12:51) писал:

Иногда без дормикума просто не обойтись, особенно когда акушеры используют сохраненное сознание пациентки как дополнительный рычаг давления на "благоприятный" исход операции для себя родимого (рассказывают как они стараются, какая технически трудная операция, и что " миомка маленькая была, но мы ее удалили"). В таких ситуациях выполняется введение 2-3 мг мидазолама ( после извлечения, после того как покажут ребенка), акушеры соловьями разливаются, потом глядь -- а пациенкта спит, мигом замолкают. Потом обижаются, что " "усыпил пациентку". Мое мнение: ампула дормикума еще ни одной плановой молодой пациенке не навредит, а только скрасит первые часы пребывания в ОИТР (и в операционной, естественно).

извиняюсь за жаргон, какбудто с наших эскулапов слизал, такая же фигня, себя любят похвалить, или оправдать необходимость проведения операции

#20 manychd

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 758 сообщений
  • Откуда:Ростов-на-Дону
  • Интересы:Акушерская анестезиолгия. Фотография, быстрые автомобили.Путешествия.

Отправлено 12 февраля 2013 - 13:40

 anest07 (12 февраля 2013 - 10:10) писал:

А хватит ли седации, чтобы потом пациентка не рассказывала соседкам по палате и всем остальным об "ужасах" с одной и той же фразой "если бы знала, что так будет, никогда бы не согласилась на укол в спину"? Кстати, можно спросить, чего именно так панически боялась женщина, пытавшаяся уползти на руках? Удалось ли выяснить?
Боялась "всего". Ужасов не рассказывала, после пропофола "перезагрузилась", дальше был совершенно адекватный человек.





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных