Перейти к содержимому


* * * * * 1 Голосов

Интенсивная терапия Преэклампсии / Эклампсии

Преэклампсия Эклампсия ПЭ Протеинурия АГ отеки Беременность лечение гестоза Акушерская анестезиология

Сообщений в теме: 563

#521 Sergei

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 951 сообщений
  • Откуда:Горно-Алтайск

Отправлено 19 сентября 2012 - 11:57

Просмотр сообщенияAleksandr_Tkachukovskyy (18 сентября 2012 - 21:29) писал:

Я не исключаю, а, наоборот, применяю.
Вот что значит не читать инструкций по применению препарата. :mosking:

#522 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 19 сентября 2012 - 17:42

Просмотр сообщенияSergei сказал:

Вот что значит не читать инструкций по применению препарата.
Ну, почему же не читаем. В инструкции к кетоналу сказано, что в послеродовом периоде применять можно, но нужно решить вопрос о прекращении лактации. Однако наши неонатологи говорят, что противопоказаний нет, мы и применяем. Кроме того,первые максимум двое суток после операции, когда мы применяем кетонал, родильницы практически не кормят: нечем.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#523 Andre_hack

    Почетный Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 123 сообщений
  • Откуда:Петроград

Отправлено 19 сентября 2012 - 21:18

Просмотр сообщенияAleksandr_Tkachukovskyy (19 сентября 2012 - 17:42) писал:

Кроме того,первые максимум двое суток после операции, когда мы применяем кетонал, родильницы практически не кормят: нечем.
А как же рекомендации прикладывать ребёнка к груди сразу после рождения?
"You see only what you look for, you recognize only what you know" Merril C. Sosman
Изображение

#524 lench1

    Почетный Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 783 сообщений
  • Откуда:Израиль

Отправлено 19 сентября 2012 - 22:08

Просмотр сообщенияAleksandr_Tkachukovskyy (19 сентября 2012 - 17:42) писал:

Ну, почему же не читаем. В инструкции к кетоналу сказано, что в послеродовом периоде применять можно, но нужно решить вопрос о прекращении лактации. Однако наши неонатологи говорят, что противопоказаний нет, мы и применяем. Кроме того,первые максимум двое суток после операции, когда мы применяем кетонал, родильницы практически не кормят: нечем.


Подразумевалась , конечно, не проблема кормления, а нефротоксичный эффект NSAIDs на фоне страдания почек при преэклампсии.
Честно говоря, не помню как это решалось, когда работал в этой сфере.Наверное, кроме наркотиков использовали аналгин с парацетамолом в разных вариациях, а NSAIDs скорее даже не рассматривались.
Артём Ленчинский

#525 s4er

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 469 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 20 сентября 2012 - 09:08

Просмотр сообщенияlench1 (19 сентября 2012 - 22:08) писал:

кроме наркотиков использовали аналгин ...

Просмотр сообщенияlench1 (19 сентября 2012 - 22:08) писал:

NSAIDs скорее даже не рассматривались.
Это как :blink:?

#526 lench1

    Почетный Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 783 сообщений
  • Откуда:Израиль

Отправлено 20 сентября 2012 - 09:32

Ну как...наркотики (в отделении это аналог вашего промедола) в первый день, если боли приличные, а потом парацетамол. Аналгин, кстати, тоже не приветствовался как непроверенный на опасность при кормлении.
Это сфера гинекологов.Экламптичных так же консультировали нефрологи. Не очень участвовали в этом. Я бы лично на сегодня воздержался от противовоспалительных если можно без них.
Наша сфера - свежие тяжелые преэклампсии после кесарева сутки находятся до стабилизации в реанимации. В этой ситуации точно можно обойтись без противовоспалительных.
Артём Ленчинский

#527 s4er

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 469 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 20 сентября 2012 - 10:08

Просмотр сообщенияlench1 (20 сентября 2012 - 09:32) писал:

Ну как...
Да не... Просто от Вас прозвучало, что анальгин использовали , а НПВС не рассматривались(пост №524). Учитывая, что анальгин=нпвс...Вот и спрашиваю: это как?

#528 lench1

    Почетный Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 783 сообщений
  • Откуда:Израиль

Отправлено 20 сентября 2012 - 11:08

Мои знания говорят, что аналгин с парацетамолом стоят отдельно от группы классических противовоспалительных.
Являются в основном блокаторами COX 3. Классичаские в разной степени блокируют COX 1и2, чем и обусловлены их ихзвестные токсические эффекты на почки и слизистую желудка. Гавное, что парацетамол с дипироном (метамизолом, аналгином) ими не обладают.
Более подробно о механизме действия парацетамола и аналгина стоит почитать. И мне в том числе. То, что усвоил скажем, 7 лет назад, видел вскользь, что подавалось иначе года 4 назад.Сейчас может быть еще изменилось.
Артём Ленчинский

#529 s4er

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 469 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 20 сентября 2012 - 13:51

Просмотр сообщенияlench1 (20 сентября 2012 - 11:08) писал:

Мои знания говорят, что аналгин с парацетамолом стоят отдельно от группы классических противовоспалительных.
Являются в основном блокаторами COX 3. Классичаские в разной степени блокируют COX 1и2, чем и обусловлены их ихзвестные токсические эффекты на почки и слизистую желудка. Гавное, что парацетамол с дипироном (метамизолом, аналгином) ими не обладают.

Понял.Спасибо.
Про парацетамол не секрет, что стоит отдельно от классических НПВС, а вот про анальгин не знал. Погуглил немного.

Metamizol and paracetamol are difficult to classify as both agents are characterized by poor or lack of anti-inflammatory effects, are weak COX-1 and COX-2 inhibitors, hence cannot be classified as NSAIDs; unfortunately, such a factual mistake can still be found in some reports or even textbooks of pharmacology [3, 4].
Metamizol is a pirazolone derivative of analgesic and antipyretic action, yet without an anti-inflammatory component. Although the drug has been available since 1922, its mechanism of action is not fully known. Inhibition of the activity of COX in the CNS, which diminishes the synthesis of prostaglandins has been suggested [5]. The literature reports contain several hypotheses explaining the analgesic efficacy of metamizol, including inhibition of the COX-3 isoenzyme and decrease in prostaglandin synthesis in the spinal posterior horns [6, 7]. Additionally, the drug exerts spasmolytic effects in spastic conditions of the urinary and biliary tract.
Likewise, paracetamol has analgesic and antipyretic action without anti-inflammatory effects. Its mechanism of action is not fully explained. Antipyretic effects of paracetamol are likely to be caused by inhibition of prostaglandin synthesis in the hypothalamus [8]. The attempts to explain its analgesic action are based on several hypotheses, which implicate the inhibition of COX-2 activity or effects on COX-3 in CNS; however, the existence of this latter isoenzyme is the subject of much controversy. Another potential mechanism of action of paracetamol is its effect on the antinociceptive system by stimulation of the activity of descending serotoninergic pathways. Moreover, the influence on peripheral opioid receptors is considered [4]. Отсюда.
Извиняюсь за уход от темы топика. Хотелось сразу определиться что почём.

#530 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 20 сентября 2012 - 19:49

Просмотр сообщенияAndre_hack сказал:

А как же рекомендации прикладывать ребёнка к груди сразу после рождения?
Прикладывать - прикладывают.Но молока в первые сутки после кесарева сечения нет (как правило).

Побочные действия
- Агранулоцитоз
- Тромбоцитопения
- Анемия
- Почечная колика
- Асептическая пиурия
- Интерстициальный гломерулонефрит
- Аллергические реакции
Это из инструкции к парацетамолу. И это не нефротоксично?
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#531 lench1

    Почетный Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 783 сообщений
  • Откуда:Израиль

Отправлено 21 сентября 2012 - 01:39

Желательно препарат изучать не по инструкциям, а по учебникам и статьям.
Инструкции для защиты производителя от судебных исков вслучае осложнений, мол предупреждали.Ну, может , для фельдшеров и сестер.И то не для идеальных.
Нас же интересует информациa подобная той, что выше приведена.
Там, кстати, там упоминается о нефротоксичности, но при передозировке препарата и соотношении с гептотоксичностью.
Артём Ленчинский

#532 Антон Бессмертный

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 394 сообщений
  • Откуда:Липецк
  • Интересы:Свои дети и любые беременные

Отправлено 21 сентября 2012 - 10:45

Просмотр сообщенияlench1 сказал:

Инструкции для защиты производителя от судебных исков вслучае осложнений, мол предупреждали.Ну, может , для фельдшеров и сестер.И то не для идеальных.

В России, медицинский препарат применяется в соответствии с Инструкцией по применению - Федеральный закон.

Просмотр сообщенияMedic сказал:

Все знают что НПВС нефротаксичны. Вопрос, можно, вернее надо ли исключать из обезболивания родоразрешенной путем к/с преэклампсии

Преэклампсия - системная патология. Она сама не более "нефро-токсична", чем гепато, нейро или энтеро...
Конечно, при неуемной и неоптимальной инфузионно-трансфузионной терапии, активном применении фуросемида и неадекватной антигипертензивной терапии не следует усугублять ятрогенное повреждение почек передозировкой НПВС.

У нестероидов есть другое, более интересное фармакологическое свойство - при совместном применении с антигипертензивными, ослаблять эффект последних. Видим ли?..

#533 Антипин

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 948 сообщений
  • Откуда:Архангельск

Отправлено 21 сентября 2012 - 11:46

НПВС все очень разные, посмотрите Оксфордскую рейтинговую таблицу, там самый безопасный - и эффективный - ибупрофен 800, действительно нестероиды могут иметь неблагоприятное воздействие на почки, самый неблагоприятный в этом плане кеторолак, но ОПН, потребовавшей заместительной терапии при их кратковременном применении не описано. На сегодняшний день - лучший выход - это баланс из препаратов разнонаправленного действия. Парацетамол может тоже натворить дел, даже в малой дозе вызвать острую печеночную недостаточность. Основная претензия к традиционным НПВС - это ЖКК. Поэтому необходима комбинация регионарных методик и низких доз НПВС и парацетамола с добавками легких опиоидов при необходимости. Мы упорно стараемся все же утвердить принципы обезболивания пока, хотя бы, в акушерстве и гинекологии, думаю, что удастся. Постараемся совместить это все с принципами фасттрака и использованием УЗИ . Тогда можно будет потрясать документом перед админами и требовать на законных основаниях.

#534 lench1

    Почетный Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 783 сообщений
  • Откуда:Израиль

Отправлено 21 сентября 2012 - 14:33

Просмотр сообщенияАнтон Бессмертный (21 сентября 2012 - 10:45) писал:

В России, медицинский препарат применяется в соответствии с Инструкцией по применению - Федеральный закон.



Т.е. это все то, что по закону должен знать врач?
И по этому же закону она должна быть аргументом в дискусии врачей о ральных опасностях и побочных эффектah препарата ?


Чем выше приведенная инструкция разрешает спор о нефротоксичности ?
Упоминанием какого-то гломерулонефрита без обьяснения потенциальных механизмов, вероятности его возникновения и условий для этого?
Я могу и для питьевой воды инструкцию написать - мало не покажется.

Цитата

Конечно, при неуемной и неоптимальной инфузионно-трансфузионной терапии, активном применении фуросемида и неадекватной антигипертензивной терапии не следует усугублять ятрогенное повреждение почек передозировкой НПВС.
Об этом и речь.

Только почки характерно страдают при этой патологии, даже если и лечение адекватное.Хотя бы потому что оно в основном поддерживающее а излечение происходит само.
Поправьте меня , если ошибаюсь , но центральным компонентом является ишемия почечной ткани. NSAIDs потенцируют это, ингибируя COX 2 срезультатом - спазм приводящей артериолы.
Артём Ленчинский

#535 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 21 сентября 2012 - 15:44

Просмотр сообщенияlench1 сказал:

центральным компонентом является ишемия почечной ткани
А.П. Зильбер "Акушерство глазами анестезиолога"


Преэклампсия - синдром полиорганной недостаточности, связанный с беременностью
Изменения в системе__микроциркуляции при пре­эклампсии являются одним из основных факторов,предопределяющих тяжесть течения заболевания. Ге­нерализованный артериолоспазм ведет к снижению скорости кровотока в капиллярах, в результате чего возрастает вязкость крови, происходит накопление недоокисленных продуктов, развивается мехаболический ацидоз и ишемия тканей. Секвестрация форменных элементов и нарушение реологического состояния крови создаёт высокий риск тромбогеморрагических осложнений в родах и в послеродовом периоде. Эти из­менениямогут расцениваться как кризис микроцир­куляции, ведущий к повышению периферического со­судистого сопротивления, расстройству центральной гемодинамики с нарушением перфузии различных ор­ганов.Снижение маточно-плацентарного кровотока у женщин с преэклампсией ведёт к задержке разви­тия и внутриутробной гипоксии плода.

Для преэклампсии характерно нарушение орган­ного кровотока с поражением функции жизненно важных органов: головного мозга, лёгких,почек и печени. Особая роль в патогенезе нарушений гомео-стаза при преэклампсии принадлежит печени. Из-за печёночной недостаточности,обусловленной прежде всего дефицитом её перфузии и мезенхимальным отёком, снижается продукция альбуминов и относительно воз­растает количество глобулинов, что ведёт к увеличе­нию вязкости крови и снижению коллоидно-осмоти­ческого давления плазмы.
Снижение онкотического давления плазмы и по­вышение проницаемости эндотелия на фоне коагуло-патии могут вести к отёку и петехиальным кровоиз­лияниям в различных органах, в том числе и голов­ном мозгу, вызывая расстройства ЦНС, в частности эклампсию. Интерстициальная гипергидратация раз­вивается вследствие резкого увеличения проницае­мости эндотелия для белка. В условиях эндотелиаль-ного повреждения жидкость не в состоянии длитель­но удерживаться в сосудистом русле и от степени повреждения эндотелия зависит, в какой мере инфу-зируемая нами жидкость будет усугублять интерсти-циальную гипергидратацию.
Увеличение сосудистой проницаемости приводит к интерстициальному отёку лёгких, увеличению жёс­ткости лёгких с хорошо известными последствиями в виде синдрома острого повреждения лёгких.
Для расправления отёчных лёгких требуются бо­лее выраженные мышечные усилия, которые приво­дят к увеличению кислородной цены дыхания, усу­губляя гипоксию. Из-за отёка утолщается альвеоло-капиллярная мембрана,и диффузия кислорода через

неё замедляется. И, наконец, из-за интерстициально-го отёка наступает преждевременное экспираторное закрытие дыхательных путей. Возникающая при этом гиповентиляция обширных лёгочных зон не сопро­вождается одновременным снижением лёгочного кро­вотока через них, что приводит к шунтированию ве­нозной крови в большой круг кровообращения. Ок-сигенотерапия,которой мы иногда злоупотребляем в родильных залах, не может устранить этот патологи­ческий эффект, т.к. притекающая в лёгкие венозная кровь проходит мимо вентилируемых альвеол. Ле-чебной мерой при этом является не оксигенотерапия (за исключением тех случаев, когда она проводится на фоне ИВЛ), а стимуляция диуреза с параллельно проводимой нормализацией коллоидно-осмотическо­го давления плазмы, чтобы уменьшить интерстици-альный отёк. Улучшить оксигенацию у этих больных можно применением специальных режимов дыхания без дополнительной оксигенации.
Исходя из традиционных клинико-физиологических представлений о тяжёлых формах артериальной ги-пертензии, обусловленной беременностью, было бы логичным предположить, что, применив периферичес­кие вазодилататоры, мы легко справимся с артериаль­ной гипертензией, Однако на деле это оказалось дале­ко не так, хотя назначение этих средств остаётся очень популярным. При лечении вазодилататорами женщин с различными формами преэклампсии иногда получа­ют лишь кратковременный гипотензивный эффект и ещё большую задержку жидкости.
Чем обусловлен недостаточный эффект перифери­ческих вазодилататоров при лёгких формах преэк­лампсии?
Во-первых,рефлекторное увеличение симпатичес­кой активности может увеличивать сердечный вы­брос и частоту сердечных сокращений, на некоторое время это ослабляет гипотензивное действие вазоди­лататоров.Такой гипотензивный эффект, достигну­тый только за счёт вазодилататоров, дорого обходит­ся сердечно-сосудистой системе матери и долго про­должаться не может. У больных со сниженными резервами, например, при гипокинетическом варианте артериальной гипертензии, уменьшение ОПСС при активации симпатической иннервации приведёт кбыстрому истощению. В какой форме оно наступит, будет зависеть от упорства реаниматолога и компен­саторных возможностей беременной.

Во-вторых, в ответ на симпатическую стимуляцию почек увеличивается активность ренина плазмы. Это способствует проявлению ещё одного отягощающего фактора- задержке натрия и воды с увеличением транссосудистого тока жидкости в интерстициальное пространство.

Если вернуться к рассмотренной в этой главе схе­ме артериолодилатации беременных (рис. 23), то можно заметить, что монотерапия вазодилататорами сама по себе напоминает путь развития артериальной гипер­тензии, обусловленной беременностью. Поэтому при гиперкинетическом варианте преэклампсии, который сопровождается нормальными или даже сниженными показателями тонуса периферических сосудов, попытка купировать артериальную гипертензию вазодилатато­рами приводит к ещё большей артериолодилатации и относительной гиповолемии. При такой терапии преэклампсии организму беременной женщины при­ходится справляться и с патологией, и с проводя­щейся терапией. Мы добьёмся только прогрессиро-вания заболевания, увеличения задержки жидкости,правда, на фоне непродолжительной нормализации артериального давления.

Таким образом,вазодилататоры необходимо рассмат­ривать лишь как компонент интенсивной терапии при тяжёлых формах преэклампсии, добавляющейся к сред­ствам, регулирующим сердечный выброс в зависимос­ти от типа гемодинамических нарушений.

Сосудорасширяющая терапия в тех случаях, когда она проводится без должного восполнения объёма циркулирующей плазмы,приводит к резкому умень­шению не только маточно-плацентарного кровотока, но и к снижению перфузии различных органов. Вряд ли с позиций клинической физиологии кровообра-


щения можно считать рациональной антигипертен-зивную терапию,которая назначается без учёта фи­зиологического механизма изменений параметров ге­модинамики, участвующих в поддержании артериальной гипертензии, в каждом конкретном случае. Именно в этом мы видим главную причину неудач в ведении больных с артериальной гипертензией, обусловлен­ной беременностью.

Описанные изменения гемодинамики и волемии при артериальной гипертензии, обусловленной беремен­ностью,дают основание расценивать данную патоло­гию как синдром гипоперфузии на фоне генерализо­ванного повреждения эндотелия, которому предшес­твует относительное недостаточное заполнение арте-риолярного русла. Даже при отсутствии других ме­ханизмов повреждение функций всех жизненно важ­ных органов при преэклампсии станет неизбежным. Следовательно, мы должны рассматривать каждый диагностированный случай преэклампсии как поли­органную недостаточность и учитывать это, состав­ляя план стратегии и тактики интенсивной терапии. Примером полиорганной недостаточности при пре­эклампсии может служить следующий раздел главы, где рассматривается HELLP-синдром.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#536 Антон Бессмертный

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 394 сообщений
  • Откуда:Липецк
  • Интересы:Свои дети и любые беременные

Отправлено 21 сентября 2012 - 15:54

Просмотр сообщенияlench1 сказал:

Т.е. это все то, что по закону должен знать врач?

Врач должен знать, что юридически защищен только в пределах иструкции.

Просмотр сообщенияlench1 сказал:

... ишемия почечной ткани. NSAIDs потенцируют это, ингибируя COX 2 срезультатом - спазм приводящей артериолы.

Приблизительно подобное наблюдатся и при преэклампсии. Но мы надеемся, что после операции (и предоперационной подготовки) устранена причина, проводится адекватная антигипертензивная терапия и оптимизирован волемический статус. Всё меньше поводов у преэклампсии для спазма приводящей артериолы. Кстати, на уровне этой самой артериолы и развивается теоретически антагонизм у НПВС к антигипертензивным препаратам. А усугубление ишемии клубочка, повреждение канальцев с развитием ОПН - это ятрогения. Или тяжелый HELLP, при котором можно подумать и о влиянии НПВС на агрегацию тромбоцитов.

#537 lench1

    Почетный Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 783 сообщений
  • Откуда:Израиль

Отправлено 21 сентября 2012 - 17:33

Просмотр сообщенияAleksandr_Tkachukovskyy (21 сентября 2012 - 15:44) писал:


А.П. Зильбер "Акушерство глазами анестезиолога"



Я эту книжку читал 15-20 лет назад.
Потом ещё коe что из первоисточников.
Очень много буков мелким шрифтом.
Если б я сейчас хотел углубиться в тему , я б нашел более адекватный на сегодя источник.Надеюсь, ближайшие лет 5-10-15 для меня это будет неактуальным.
Я ж предложил поправить меня, если ошибаюсь , или подтвердить, парой предложений от себя. Как Антон, это сделал.

Просмотр сообщенияАнтон Бессмертный сказал:

Кстати, на уровне этой самой артериолы и развивается теоретически антагонизм у НПВС к антигипертензивным препаратам.

Ну , дак это все о том же механизме и речь...

Просмотр сообщенияАнтон Бессмертный сказал:

Но мы надеемся, что после операции (и предоперационной подготовки) устранена причина,

Причина то . возможно устранена, но структура и функции восстанавливаются не в один момент.Процесс, воможно, утихает, но ещё есть..
Артём Ленчинский

#538 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 21 сентября 2012 - 18:55

Просмотр сообщенияlench1 сказал:

, я б нашел более адекватный на сегодя источник
Это достаточно адекватный источник, по крайней мере, в разделах патогенеза, в данном случае, преэклампсии. Я привел его, т.к. хотел сказать, что описанный Вами механизм имеет место. но не есть главным. Преэклампсия - это синдром полиорганной недостаточности со многими причинами и механизмами реализации.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#539 troll97

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 586 сообщений
  • Откуда:Украина

Отправлено 21 сентября 2012 - 19:36

Спрашивали о назначении малых доз аспирина, так вот, у казахов в стандартах лечения - Гипертензивнные состояния при беременности (приказ МЗ РК № 239), рекомендовано назначать.
Это так, читал, нашел, решил поделиться
Чем глупость говорить публично - не лучше ль умно помолчать?

#540 Антипин

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 948 сообщений
  • Откуда:Архангельск

Отправлено 22 сентября 2012 - 16:26

Утешает, что Россия все же не Казахстан. Читая форум убеждаешься, что в РФ не совсем отстойная медицина, есть места и похуже.





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных