Перейти к содержимому


* * * * * 1 Голосов

Интенсивная терапия Преэклампсии / Эклампсии

Преэклампсия Эклампсия ПЭ Протеинурия АГ отеки Беременность лечение гестоза Акушерская анестезиология

Сообщений в теме: 563

#41 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 20:37

Просмотр сообщенияsham (26 февраля 2012 - 20:24) писал:

А может лучше закончить с отсебятиной и выбрать одну из вразумительных стратегий (если демонстрация собственной крутизны не есть самоцель диспута)?
Pre-eclampsia: Treatment guidelines
как я люблю модераторов на форумах...
придут, скажут пару резких словечек, при этом никто из участников даже не намекал на дерзость и резкость в общение...

ссылка для зарегистрированных юзеров...
вот эта лучше там по все странам мира протоколы лечения
http://www.gfmer.ch/...n_pregnancy.htm

Просмотр сообщенияPryvet (26 февраля 2012 - 20:33) писал:

У нас гайдлайнс другой и без пароля. :mosking:
:mosking: респект )))

#42 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 26 февраля 2012 - 20:37

Можно обращаться к этому и к этому. Рекомендаций и гайдлайнов много. Каким следовать, вот вопрос.А тут опыт как раз и нужен. А вводить магнезию внутримышечно беременной женщине. Пусть попробуют авторы на себе.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#43 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 20:45

Просмотр сообщенияAleksandr_Tkachukovskyy (26 февраля 2012 - 20:37) писал:

Можно обращаться к этому и к этому. Рекомендаций и гайдлайнов много.
Это мы уже обсудили на прошлой странице, к сожалению не запрещают введение ГЭКов. Я просил ссылку, касательно Вашей фразы

Цитата

1. ГЭК при приэклампсии применять нельзя, особенно рефортан.

Просмотр сообщенияsham (26 февраля 2012 - 20:24) писал:

А может лучше закончить с отсебятиной и выбрать одну из вразумительных стратегий (если демонстрация собственной крутизны не есть самоцель диспута)?
Pre-eclampsia: Treatment guidelines
Сделал временный доступ на 30 дней бесплатно, раз уж вы дали ссылку, моя чем-то похожа.
Сейчас будем читать...

#44 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 26 февраля 2012 - 20:48

Просмотр сообщенияPryvet сказал:

клофелин по-видимому не очень и вредит. По-крайней мере из того, что читал. Но лабеталол, гидралазин, кальций блокаторы и метилдопа себя уже зарекомендовали
Клофеллин действительно,практически не обладает негативным влиянием на плод, впрочем, как и на мать.

Просмотр сообщенияPryvet сказал:

Но лабеталол, гидралазин, кальций блокаторы и метилдопа себя уже зарекомендовали.
Клофеллин зарекомендовал себя еще тогда, когда о лабеталоле еще никто не знал, а от применения апрессина отказались даже для лечения гипертонической болезни.

Просмотр сообщенияPryvet сказал:

Есть опыт работы с нитроглицерином
Нитроглицерин при преэклампсии применять категорически нельзя, т.к. он обедняет маточно-плацентарный кровоток и мозговой кровоток, что может вызвать гипоксию и отек мозга.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#45 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 26 февраля 2012 - 21:01

Там в англоязычном есть описание общей анестезии и дают 40 мг атракуриума на фоне магнезии. Это может быть много. Как правило хватает после сукцинилхолина 20-25 мг. Лучше добавлять понемногу.
А я не крутой. Боюсь я этих больных причем всегда.

Просмотр сообщенияAleksandr_Tkachukovskyy сказал:

Нитроглицерин при преэклампсии применять категорически нельзя,
В Миллере есть. При интубации точно. Но я так глубоко не вдавался в эту теорию. Может Вы и правы. И еще- Вы лечили когда-нибудь отек легких у таких больных? Им приходится давать все- и фусид, и нитроглицерин и морфин. Ну а что делать?

#46 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 21:03

Просмотр сообщенияPryvet (26 февраля 2012 - 20:56) писал:

А я не крутой. Боюсь я этих больных причем всегда.
А кто это тебя в "крутые" записал, а? А я, что хуже :mamba: :new_russian: )))))))))))))))
Тема действительно интересная, все эти гидлайны здорово конечно, но надо ко всему относиться с фильтром, как камасутра, поз много, но надо выбирать ту, которая по-силам тебе, а то получиться конфуз. :moil:

#47 Антипин

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 948 сообщений
  • Откуда:Архангельск

Отправлено 26 февраля 2012 - 21:20

Просмотр сообщенияMedic сказал:

с дофамином для лечения преэклампсии

Это еще и англичане придумали для лечения олигурии при преэклампсии, здесь где-то на сайте есть программа лечения в британской клинике. Я очень удивился, но промолчал, не выдержал однако, вроде как вопрос был решен, что дофамин ничего не улучшает при олигурии и ОПН.

#48 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 22:06

Просмотр сообщенияsham (26 февраля 2012 - 20:24) писал:

А может лучше закончить с отсебятиной и выбрать одну из вразумительных стратегий (если демонстрация собственной крутизны не есть самоцель диспута)?
Pre-eclampsia: Treatment guidelines
не в тему, но когда-то реанимация 15:2 считалась основой, и гидлайны ее публиковали, прошло время, появились исследования, переписали и гидлайны уже 30:2...
кто сказал что через несколько лет эти же гидлайны не поменяются, и будут опираться на эти исследования... все бежит все меняется... нет ничего постоянного кроме "Aleksandr Tkachukovskyy. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов. "

To Изображениеsham

Если мы говорим о гидлайнах, то мы живем в России, и не надо забывать что мы должны опираться не на европу, а на российские рекомендации а именно нац руководство.. читаем и удивляемся...
Инфузионная терапия.
Одно из ведущих мест в патогенетической терапии гестоза принадлежит инфузионной
терапии (компонент осмоонкотерапии), цель которой — нормализация ОЦК, коллоидно-осмотического давления
плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, макро- и микрогемодинамики.
Показаниями к инфузионной терапии служат гестоз лёгкой степени при наличии рецедивов, гестоз средней и тяжёлой
степени, преэклампсия и эклампсия, ЗРП независимо от степени тяжести заболевания. Инфузионную терапию
проводят под контролем Ht, снижение которого ниже 27% свидетельствует о гемодилюции, повышение до 45% и
более — о гемоконцентрации (0,27–0,35 г/л); ЦВД (2–3 см вод.ст.), протеинемии (не менее 50 г/л), состояния
центральной гемодинамики (АД, пульс), диуреза (не менее 50 мл/час), показателей гемостаза (АЧТВ, протромбиновый
индекс, фибриноген, D-димер — в пределах нормы), активности печёночных трансаминаз (в пределах
физиологической нормы), концентрации билирубина (в пределах физиологической нормы), состояния глазного дна.
Для нормализации онкотического давления и лечения гипопротеинемии назначают внутривенное капельное введение
кровезаменителей или компонентов крови (400 мл раствора гидроксиэтилкрахмала, 200–250 мл одногруппной
свежезамороженной плазмы или 10–20% раствор альбумина.
Базовая терапия гестоза (онкоосмотерапия)
Кровезаменители и компоненты:
гидроксиэтилкрахмал;
• альбумин;
• свежезамороженная плазма.
В настоящее время для борьбы с гиповолемией и нарушениями микроциркуляции предпочтение отдают препаратам
гидроксиэтилкрахмала, который способен связывать и удерживать воду из интерстициального пространства во
внутрисосудистое.

В состав инфузионной терапии входят как коллоиды, так и кристаллоиды. Из коллоидов используют
свежезамороженную плазму при нарушении гемостаза (12–15 мл/кг), 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (130/0,4)
[молекулярная масса], из кристаллоидов — раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида. Соотношение коллоидов и
кристаллоидов, объём инфузионной терапии определяют, в первую очередь, содержанием белка в крови, диурезом
(рис. 31-2).
Рис. 31-2. Объём и состав инфузионной терапии при гестозах.
При гестозах необходимо воздерживаться от введения больших объёмов жидкости, так как возможно развитие
гипергидратации и отёка лёгких. При гестозах лёгкой и средней степени тяжести объём инфузионной терапии
составляет 500 мл (максимально — 800 мл), при тяжёлых гестозах объём инфузионной терапии не должен превышать
700–900 мл (1000–1200 мл).

Начиная инфузионную терапию, возможно введение растворов в периферическую вену, поскольку сама по себе
катетеризация центральной вены чревата тяжёлыми осложнениями. При отсутствии эффекта от проводимой терапии
(если диурез не восстанавливается) можно произвести катетеризацию яремной вены для определения ЦВД и
дальнейшего введения растворов.
При инфузионной терапии важна скорость введения жидкости и соотношение её с диурезом. В начале инфузии объём
растворов в 2–3 раза превышает почасовой диурез, в последующем на фоне или в конце введения жидкости
количество мочи должно превышать объём вводимой жидкости в 1,5–2 раза.

И самое интересное, если окажется в суде что вы не следовали этой схеме лечения... "казнить, нельзя помиловать"

#49 biber

    Многоуважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPip
  • 223 сообщений
  • Откуда:Киев
  • Интересы:анестезиология, реаниматология, религия, фитотерапия

Отправлено 26 февраля 2012 - 22:13

Просмотр сообщенияMedic сказал:

если окажется в суде
тьфу тьфу тьфу ...
«Делай добро и бросай его в воду. Оно не пропадёт — добром к тебе вернётся»

#50 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 22:33

Возвращаясь к теме нац. руководства. У нас в России так всегда будет, есть рекомендации, которые на прямую или косвенно противоречат европейским рекомендациям, и исследованиям, и мы зажаты в их рамки. Развития вперед нет, у нас связаны руки, надеемся что в Министерстве задумаются когда нибудь.

#51 sham

    Почетный Академик

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 182 сообщений
  • Откуда:NO

Отправлено 26 февраля 2012 - 22:37

Просмотр сообщенияPryvet сказал:

У нас гайдлайнс другой и без пароля

Прошу прощения за то, что собственники страницы, на которую дал ссылку выше, установили ограничения на доступ по IP. Знать этого не мог, но, судя по вашей реакции, виноват я. Sorry...
Попробую иначе... Вот действующие на различных континентах гайды

Europe:
Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy

The management of severe preeclampsia/eclampsia

Systemic diseases in pregnancy

North America:
Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia

Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy

Oceania:
Guidelines for the management of hypertensive disorders of pregnancy

Простите, если кому-то показалось, что я резок. Однако, когда речь идёт о лечении серьёзной акушерской патологии, а некоторые коллеги оперируют понятиями "люблю-нелюблю, нравится-ненравится, лично я предпочитаю..." поневоле рука тянется к томагавку.

И последнее, та тему "национальных" руководств, противоречащих и/или несовпадающих с некими усреднёнными мировыми тенденциями:
как я заметил, большинство из вас, подкрепляя свои точки зрения, ссылаетесь не на методички кафедры анестезиологии Задрищенского университета 1967 года A.C., а на современные публикации, обзоры, RCT, мета-анализы и даже The Cochrane Collaboration.
Понимаю, что жить и работать надо "здесь и сейчас", поэтому приходится следовать местным правилам и указам.
Только давайте определимся, о чём речь - о том "как надо", о том "как вынуждены" или от том "как поговорить".
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть...

#52 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 22:46

Просмотр сообщенияsham (26 февраля 2012 - 22:37) писал:

Простите, если кому-то показалось, что я резок. Однако, когда речь идёт о лечении серьёзной акушерской патологии, а некоторые коллеги оперируют понятиями "люблю-нелюблю, нравится-ненравится, лично я предпочитаю..." поневоле рука тянется к томагавку.

Мне бы хотелось услышать ваши комментарии касательно Российского гидлайна... получается все я говорил выше правильно, а все остальные варианты противоречат ему... при чем и гидлайны всего остального мира...
Куда же должна тянуться рука, к пистолету с одной пулей и к виску?

#53 sham

    Почетный Академик

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 182 сообщений
  • Откуда:NO

Отправлено 26 февраля 2012 - 22:58

Просмотр сообщенияMedic сказал:

хотелось услышать ваши комментарии касательно Российского гидлайна.
Как я могу комментировать руководство, не имея понятия об условиях его реализации?
Если следование руководству является абсолютной юридической защитой для практикующего врача - следуйте ему безоговорочно.
В этом смысл всех руководств.
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть...

#54 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 26 февраля 2012 - 22:58

Там очень очень мало про периоперационную подготовку и уж очень противоречиво.
Хотя и наметки кое-какие есть.
Но по теме форума- спинальную делать можно, давление снижается не сильно. Профилактика жидкостной нагрузкой эффективна только если проводить ее коллоидами, хотя с другой стороны может быть и отек легких, поэтому ограничивать по 250 мл.
Правда есть литература, которая перечисляет недостатки коллоидов. Ну и что делать нам?
Там одна фраза хорошая есть- взвешенный подход, если перевел ее правильно. Т.е. осторожно, основываясь на теории.

#55 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 23:06

Просмотр сообщенияPryvet (26 февраля 2012 - 22:58) писал:

Там очень очень мало про периоперационную подготовку и уж очень противоречиво.
Да, но это нац руководство, конечно не приказ, но основа от которой надо отталкиваться.

#56 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 26 февраля 2012 - 23:08

Fluid management is a challenging area in preeclampsia and there is no clear evidence regarding optimal type or volume of fluid
Опять таки, просмотрел статью
Berends N, Teunkens A, Vandermeersch E, Van de velde M. A randomized trial comparing low-dose combined spinal-epidural anesthesia and conventional epidural anesthesia for cesarean section in severe preeclampsia.
На которую ссылаются Австролийцы и Нью Зеландцы.
В Гайдланде вывод, что жидкость не снижает гипотензию при региональной. А в статье четко
The incidence and duration of hypotension was similar in all three groups. Significantly more ephedrine was used in the CSE-V group as compared to the CSE-F group.
Ну и что же нам делать???

И с другой стороны
More lactated Ringer's solution was used in the CSE-F group as compared to the CSE-V group. И ни у кого не было отека легких.
Все. Закончил я этот диспут до лучших времен.

#57 sham

    Почетный Академик

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 182 сообщений
  • Откуда:NO

Отправлено 26 февраля 2012 - 23:09

Просмотр сообщенияPryvet сказал:

Там очень очень мало
Мало???
Ну, если один только гайд Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy занимает 295 страниц (не считая 3-х приложений на 521, 96 и 283 страницы соответственно) и вам этого кажется "очень, очень, мало", то флаг вам в руки...
Преклоняюсь перед способностью осваивать такие объёмы печатной информации за короткое время. Серьёзно.
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть...

#58 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 23:13

Просмотр сообщенияsham (26 февраля 2012 - 22:58) писал:

Как я могу комментировать руководство, не имея понятия об условиях его реализации?
Если следование руководству является абсолютной юридической защитой для практикующего врача - следуйте ему безоговорочно.
В этом смысл всех руководств.

Какие условия реализации, вы же не спрашиваете условия реализации гидлайна, но комментируете его.
Ни одно рукодство и гидлай не имеет юрд ценности, только приказы и подзаконные акты имеют юр ценность.
Разговор не об этом, а об отношению к коллоидам, и объемам инфузии. Вы сказали что не надо разглагольствовать а надо читать гидлайны.
Я Вам привел гидлайн идеи которого я высказывал. Вопрос, вы все так же считаете что надо следовать гидлайнам, или опираться на свой опыт.
Вы какому гидлайну следуете?

Просмотр сообщенияsham (26 февраля 2012 - 23:09) писал:

Мало???
Он имел ввиду российскую рекомендацию...

#59 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 26 февраля 2012 - 23:15

Просмотр сообщенияsham сказал:

Преклоняюсь перед способностью осваивать такие объёмы печатной информации за короткое время. Серьёзно.
Я только, только! пишу об АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ пособии , т.е. рекомендациях анестезиологу. Это же крайне легко с помощью современной техники выяснить.
Ну где в этом гайде об анестезии? Как проводить? Что лучше? Как проводить предоперационную подготовку? Сколько жидкости вводить?
Вот об этом я. Ну и кроме того, я же это вроде уже просматривал раньше. От куда я про лабеталол знаю, гидралазин?

#60 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 23:21

Ладно, пошел спать, завтра на работу.
В споре рождается истина. Жаль, что эту истину за нас уже решили в министерстве. Всем спокойной ночи, с уважением отношусь ко всем!





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных