Перейти к содержимому


* * * * * 1 Голосов

Интенсивная терапия Преэклампсии / Эклампсии

Преэклампсия Эклампсия ПЭ Протеинурия АГ отеки Беременность лечение гестоза Акушерская анестезиология

Сообщений в теме: 563

#21 докторша

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 71 сообщений
  • Откуда:г.Пермь
  • Интересы:читать люблю

Отправлено 26 февраля 2012 - 16:52

Просмотр сообщенияMedic (26 февраля 2012 - 16:23) писал:

Хорошо, зайдем с другой стороны, вы прокапаете Рингера 500 или ГЭКа 500 при поступление женщины в палату ОАиР первым раствором?


Т.е. Рингер будет лучше удерживаться в русле, не увеличивая отеки и т.д. ? судя вашей логике...
Да вообще,ни первым ,ни вторым..Если пациентка не на ИВЛ,самое физиологичное-пусть пьет через РОТ!Что за страсть-обязательно налить какой-нибудь растворчик в вену?!

#22 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 17:20

Просмотр сообщениядокторша (26 февраля 2012 - 16:52) писал:

Да вообще,ни первым ,ни вторым..Если пациентка не на ИВЛ,самое физиологичное-пусть пьет через РОТ!Что за страсть-обязательно налить какой-нибудь растворчик в вену?!
Видимо разговор зайдет у нас в тупик, если не понять о чем мы говорим, тема начаналось с того, что мы кесарим преэклампсию, и вопрос стоял,
1. Что лучше лить воду или вводить вазопрессоры?
2. Вообще стоит ли ограничивать жидкость преэклампсии? Здесь мнения разделились, я за ограничение, но опредленного характера, есть те кто не ограничивает жидкость (Pryvet).
3. Стоит ли использовать крахмалы при ПЭ, или уже если есть инфузия, то лучше Рингер?

Просмотр сообщенияcoronel (26 февраля 2012 - 06:22) писал:

Гелофузин - да, в некоторых. А так рингер-лактат 80 мл/час.
Касательно Гелофузина.

#23 masteral

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 557 сообщений
  • Откуда:ДВ
  • Интересы:Правовые вопросы в медицине.

Отправлено 26 февраля 2012 - 17:35

Просмотр сообщенияMedic (26 февраля 2012 - 16:23) писал:

Хорошо, зайдем с другой стороны, вы прокапаете Рингера 500 или ГЭКа 500 при поступление женщины в палату ОАиР первым раствором?
В нашей клинике синтетические коллоиды исключены из арсенала отделения реанимации и интенсивной терапии вот уже лет 10, если не больше. И видим мы от этого только положительный эффект, с какого конца не посмотри. Пластмасса всегда остается пластмассой.
Suum cuique. Omnia transeunt et id qouque etiam transeat.

#24 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 17:39

Просмотр сообщенияmasteral (26 февраля 2012 - 17:35) писал:

В нашей клинике синтетические коллоиды исключены из арсенала отделения реанимации и интенсивной терапии вот уже лет 10, если не больше. И видим мы от этого только положительный эффект, с какого конца не посмотри. Пластмасса всегда остается пластмассой.
Только не говорите что при кровотечения вы их тоже не используете )))

#25 masteral

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 557 сообщений
  • Откуда:ДВ
  • Интересы:Правовые вопросы в медицине.

Отправлено 26 февраля 2012 - 17:42

Просмотр сообщениядокторша (26 февраля 2012 - 16:52) писал:

.Если пациентка не на ИВЛ,самое физиологичное-пусть пьет через РОТ!Что за страсть-обязательно налить какой-нибудь растворчик в вену?!
А если и на ИВЛ (что в особо тяжелых случаях бывает и неделями), то зонд - и вперед! чрез кишку, как самый физиологичный способ. Если кишка не работает - выраженный СПОН, то здесь совсем другие подходы и решения.

Просмотр сообщенияMedic (26 февраля 2012 - 17:39) писал:

Только не говорите что при кровотечения вы их тоже не используете )))
В отделении - никогда.
Suum cuique. Omnia transeunt et id qouque etiam transeat.

#26 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 17:47

Гуглю... однако... пересматриваю свою точку зрения...
№1"...Использование кристаллоидов может уменьшить коллоидно онкотическое давление плазмы, но более длительный период полувыведения коллоидов может способствовать перегрузки кровообращения в период послеродовой мобилизации, увеличения объема внеклеточной жидкости беременной. Жидкости вход и выход должны быть тщательно учтены..."

Очень странно, нашел всего лишь одну статью посвещенную проблеме контроля ждикости при ПЭ, и то 1992 года
Pearson, J. (1992) Fluid balance in severe pre-eclampsia. British Journal of Hospital Medicine, 48 (1): 47–51.Причем большинство авторов ссылается именно на нее.
Не считая нашей статьи, единствнной в России, и кстати пока единственной свежей на PubMed-е касательно этой проблемы:
Zhurova AA, Ekstrem AV, Popov AS.[Continuous low volume infusion of hydroxyethyl starch as an option of water balance correction in patients with gestosis].Anesteziol Reanimatol. 2010 Nov-Dec;(6):68-71.
Вопрос отстается верить ли нашим статьям, жаль нельзя увидеть их результаты, модель исследования...

А точку наверное поставит вот эта статья, старая, но итоги очень современные... (обзорная)
Young PF, Leighton NA, Jones PW, Anthony J, Johanson RB.Fluid management in severe preeclampsia (VESPA): survey of members of ISSHP.Hypertens Pregnancy. 2000;19(3):249-59.
"...Результаты отражают подлинную неопределенность, вызванную отсутствием доказательств из рандомизированных исследований, решению острых управления тяжелой преэклампсией пациентов. Даже там, где врачи уверены "в теории", что конкретный вид лечения лучше, они, кажется, не имеют средств или возможностей согласовать это с "практикой". Большинство респондентов были очень заинтересованы в развитии это вопроса дальнейшего в рамках многоцентровых клинических испытаний..."

Огрничение 80 мл/час, я думаю ни у кого не вызывает сомнений...

#27 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 18:59

На самом деле вопрос стоит глубже, ко всей проблеме в акушерстве и медицины.
Как лечить, как относиться к рекомендациям, письмам, протколам. На что пираться, на зарубежные ревьюмы, или не обращать на них внимания и читать Шифмана с Кулаковым (мое им почтение и уважение).
Где истена (аля "Секретные материалы")?

Потому что опираться на опыт, типа "мы так делаем и у нас все хорошо", это не очень верно, на мой взгляд. ИМХО.

#28 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 26 февраля 2012 - 19:02

У меня вызывает. Ну не ограничивают жидкость таким женщинам в нашем отделении. Ну что делать? И нормально получается, как с коротким так и длительным outcomе мом.
И еще. Есть интересные общеизвестные работы.

В отделении насильно женщин не поят. Просто дают внутривенно жидкость по обычной схеме когда она готовится на операцию. Т.е. женщина, чей вес без отеков и жира 50 кг получает 90 мл в час.

И еще - я никого ни в чем не хочу убеждать. Как и в безвредности общей анестезии на кесарево в нормальных отделениях.

#29 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 19:11

Просмотр сообщенияPryvet (26 февраля 2012 - 19:02) писал:

У меня вызывает. Ну не ограничивают жидкость таким женщинам в нашем отделении. Ну что делать? И нормально получается, как с коротким так и длительным outcomе мом.
И еще. Есть интересные общеизвестные работы.

В отделении насильно женщин не поят. Просто дают внутривенно жидкость по обычной схеме. Т.е. женщина, чей вес без отеков и жира 50 кг получает 90 мл в час. Хочет пить- пьет.
в студию...

т.е. на работы где максимум 80 мл час, и не больше вы не обращаете внимания, причем даже не на исследования, а на рекомендации большинства Европейских стран и Американских.

Просмотр сообщенияPryvet (26 февраля 2012 - 19:02) писал:

И еще - я никого ни в чем не хочу убеждать. Как и в безвредности общей анестезии на кесарево в нормальных отделениях.
Здесь даже нет сомнений, Кокрановские исследования давно показали, что при плановых КС общая анестезия не имеет преимуществ перед СМ в исходах для ребенка и матери, если конечно не брать в расчет всякие там неудачны интубации и задержки при извлечение...
Если кто хочет, могу дать результаты Кокрана.

Просмотр сообщенияAleksandr_Tkachukovskyy (26 февраля 2012 - 19:06) писал:

Обратимся к следующему.
... и это ...

#30 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 26 февраля 2012 - 19:28

Groenendijk R, Trimbos MJ, Wallenberg HCS: Hemodynamic measurements in pre-eclampsia: Preliminary observations. Am JObstet Gynecol 150:232, 1984.
Careful intravascular volume expansion may result in improved maternal tissue perfusion... fluid administration is accompanied by a significant increase in pulmonary capillary wedge pressure and cardiac index and a decrease in SVR and maternal heart rate. In the presence of severe hypertension, central venous pressure may not be an acceptable measurement of right-sided preload.
К сожалению таблицы сюда перевести не могу.
О коллоидах для ПЭ http://onlinelibrary...001805/abstract

О пользе "моей "тактики
http://onlinelibrary...3276.x/abstract
А э то по -поводу Гемоцеля
http://informahealth...journalCode=hip

а это, напоследок, как регидрация, правильная, влияет на дыхательную функцию при Тяжелой ПЭ.
http://www.ncbi.nlm..../pubmed/1721532

К слову, никаких усилий для поиска не делал.

Т.е. одновременно- регидратация разумная + препараты, расширяющие сосуды и нижающие пре и пост нагрузку. Т.е. лабеталол и гидралазин, изофлюран и региональная анестезия.
И тщательный мониторинг- т.е. начинаю работать с мониторинга инвазивного давления- артериальный лайн. Взятие газов крови. Определение рО2. Дача жидкости- определение рО2 и т. д. Последнее время появился лактат в гинекологии. Но это не так важно, как мне кажется.

#31 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 19:33

Просмотр сообщенияPryvet (26 февраля 2012 - 19:21) писал:

Groenendijk R, Trimbos MJ, Wallenberg HCS: Hemodynamic measurements in pre-eclampsia: Preliminary observations. Am JObstet Gynecol 150:232, 1984.
Careful intravascular volume expansion may result in improved maternal tissue perfusion... fluid administration is accompanied by a significant increase in pulmonary capillary wedge pressure and cardiac index and a decrease in SVR and maternal heart rate. In the presence of severe hypertension, central venous pressure may not be an acceptable measurement of right-sided preload.
К сожалению таблицы сюда перевести не могу.
Ну давайте быть разумнее, 1984 год, вы бы еще 1812 вспомнили, все уже дальше шагнули, не убедительно.

Цитата

О коллоидах для ПЭ http://onlinelibrary...001805/abstract
не ту статью прочел... убедительно...

Цитата

О пользе "моей "тактики
http://onlinelibrary...3276.x/abstract
журнал авторитетный, исследование нет (10 женщин и 5 женщин)... я с таким же успехом могу сказать что ниодного плохого исхода от Валювена в моем отделение не было...

Цитата

А э то по -поводу Гемоцеля
http://informahealth...journalCode=hip
здесь разговор о гипертензии, а не о преэклампсии, процессы разные...


Цитата

а это, напоследок, как регидрация, правильная, влияет на дыхательную функцию при Тяжелой ПЭ.
http://www.ncbi.nlm..../pubmed/1721532
Извените, они использовали Декстран-70, а не Р-р Рингера, вы на это обратили внимание.

Цитата

К слову, никаких усилий для поиска не делал.
мой английский некудышный, так что приходиться вчитываться в слова в тексте )

#32 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 26 февраля 2012 - 19:37

Просмотр сообщенияMedic сказал:

ни слова о коллоидах не сказано...
Three trials involving 61 women were included in this review. All compared a colloid solution with no plasma volume expansion. For every outcome reported, the confidence intervals are very wide and cross the no effect line.
Вы меня извините, я этот Ваш эффект еще по клиничекой ординатуре помню. Я тогда приносил моей доцентше статьи из разных журналов, где прямо противоположное тому, что она предлагала написано было. Она мне говорила, что я перевожу неправильно. :music2:

Самое смешное и приятное для меня было, когда увидел, как тут неонатологи лечат этих же самых недоношенных. Ну прям как читал. Жалко, молодость проскочила.

#33 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 19:48

Просмотр сообщенияPryvet (26 февраля 2012 - 19:37) писал:

Three trials involving 61 women were included in this review. All compared a colloid solution with no plasma volume expansion. For every outcome reported, the confidence intervals are very wide and cross the no effect line.
Вы меня извините, я этот Ваш эффект еще по клиничекой ординатуре помню. Я тогда приносил моей доцентше статьи из разных журналов, где прямо противоположное тому, что она предлагала написано было. Она мне говорила, что я перевожу неправильно. :music2:

Самое смешное и приятное для меня было, когда увидел, как тут неонатологи лечат этих же самых недоношенных. Ну прям как читал. Жалко, молодость проскочила.

Уже извенился,не ту статью прочел, да мой любимый Кокран, уважаю, но в конце итог...
"..не было обнаружено достаточно доказательств, чтобы показать эффект объема плазмы у женщин с преэклампсией. Необходимы дополнительные исследования..."

Судя по количеству просомтров и ответов в топике, тема действительно интересная и неоднозначная, и требующая больших исследований, но как показывает практика, беременные. это не тот материал для исследований, не всегда можно посомтреть а как другая тактика себя проявит, так что боюсь пока мы придем к этому будет уже поздно, дети наши будут лечить уже этих женщин...

#34 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 26 февраля 2012 - 19:54

еще раз по -поводу перевода с английского.
прегнанси индьюс гипертеншин PIH- это вызванная беременностью гипертония- правильно. Но далее читаем:

Fifteen untreated women with PIH, six of whom had significant proteinuria, were randomized to receive a 500 ml infusion of either Haemaccel (n = 7)
И еще. Залез я в мой Миллер и нашел:
Although preeclampsia is accompanied by exaggerated retention of water and sodium, hypovolemia may be present because of a shift of fluids and proteins into the extravascular compartment. An inverse relationship between intravascular volume and the severity of hypertension has been demonstrated, and patients with very elevated diastolic pressure can be expected to have negative central venous pressure readings.
Careful intravascular volume expansion may result in improved maternal tissue perfusion

Наверное из той же статьи взял.
И еще . Работая в реанимации этих женщин в послеоперационном периоде вел. Тяжелых, с неуправляемым давлением до операции, с отеками, олигурией, с нарушением зрения, головными болями и даже после судророг. От большого ума (сейчас бы так не делал) ставил ЦВК и проводил инфузионную терапию под контролем ЦВД, и рО2 в артериальной крови. Т.е. за полчаса сорок минут вводил 250-500 мл и проверял и то и другое. И так до утра. Я понимаю, не научно это. Но они за 2-4 часа после опреации получали 2-2.5 литра. Начинали мочится, давление снижалось. Естественно магнезию, гидралазин и лабеталол вместе с морфином давал.

#35 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 20:04

Просмотр сообщенияPryvet (26 февраля 2012 - 19:54) писал:

еще раз по -поводу перевода с английского.
прегнанси индьюс гипертеншин PIH- это вызванная беременностью гипертония- правильно. Но далее читаем:

Fifteen untreated women with PIH, six of whom had significant proteinuria, were randomized to receive a 500 ml infusion of either Haemaccel (n = 7)
И еще. Залез я в мой Миллер и нашел:
Although preeclampsia is accompanied by exaggerated retention of water and sodium, hypovolemia may be present because of a shift of fluids and proteins into the extravascular compartment. An inverse relationship between intravascular volume and the severity of hypertension has been demonstrated, and patients with very elevated diastolic pressure can be expected to have negative central venous pressure readings.
Careful intravascular volume expansion may result in improved maternal tissue perfusion

Наверное из той же статьи взял.
И еще . Работая в реанимации этих женщин в послеоперационном периоде вел. Тяжелых, с неуправляемым давлением до операции, с отеками, олигурией, с нарушением зрения, головными болями и даже после судророг. От большого ума (сейчас бы так не делал) ставил ЦВК и проводил инфузионную терапию под контролем ЦВД, и рО2 в артериальной крови. Т.е. за полчаса сорок минут вводил 250-500 мл и проверял и то и другое. И так до утра. Я понимаю, не научно это. Но они за 2-4 часа после опреации получали 2-2.5 литра. Начинали мочится, давление снижалось. Естественно магнезию, гидралазин и лабеталол вместе с морфином давал.
Ну было у них 6 женщин с протеинурией значительной, но исследование не сравнивало их с кем-то еще, они поаали в общую группу, это как раз и ошибка этого триала, бездоказательное исследвоание.
Касательно лить и лить, да у нас в областной так тоже делали раньше, теперь не делают, ауткомы, наврено одинаковые, никто не смотрел прицельно.
Вам повезло, ни гидралазина ни лабеталола нет у нас, кстати на счет первого, есть триалы которые не подтверждают его эффективность по сравнению с коринфаром.
Согласитесь не однозначно все это, не Вы, не я, не скажут 100% что именно их метод верный. У меня свои доказательства, у вас свои.
Вот интересно было бы проверить, взять группу женщин и давать им ГЭК, а второй физ раствор и посмотреть результаты, думаю они будут одинаковыми.

#36 Drager

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 193 сообщений
  • Откуда:Мурманск

Отправлено 26 февраля 2012 - 20:09

тады зачем платить больше?


#37 Aleksandr_Tkachukovskyy

    Мастер

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 917 сообщений
  • Откуда:Киев, Украина
  • Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.

Отправлено 26 февраля 2012 - 20:10

Как акушерский анестезиолог, позволю себе сказать следующее.
1. ГЭК при приэклампсии применять нельзя, особенно рефортан. Даже при кровотечении следует применять гелофузин и гипертонический натрия хлорид. В Украине нашлись умельцы (на уровне профессоров), которые придумали применение рефортана вместе с дофамином для лечения преэклампсии)
2. Инфузию проводить нужно. 1мл/кг/час - это минимум.
3. Препарат для инфузии - р-р Рингера-Лактата.
4.Преинфузию перед проведением регионарной анестезии(анальгезии) проводить нужно. Нужно помнить, что, если у беременной без преэклампсии снижение АД до 90/60 возможно, то при преэклампсии с исходным Ад - 180/1110 снижение даже до 120/80 крайне нежелательно.
5. Нельзя давать препараты под язык.
6. Нельзя применять диуретики. (Есть мнение, что при применении магнезии обязательно применение диуретиков).
7. Нельзя применять глюкозу
8.Нельзя ограничивать пероральный прием жидкости и соли.
9. Не знаю, что за белые таблетки упомянул коллега, но для меня препаратами выбора для терапии гестоза являются нифедипин и клофеллин.
Извините, коллеги, если я повторяю известные истины.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.

#38 Medic

    Почетный участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPipPipPip
  • 591 сообщений
  • Откуда:Тверь
  • Интересы:Акушерская анестезиология

Отправлено 26 февраля 2012 - 20:19

Просмотр сообщенияDrager (26 февраля 2012 - 20:09) писал:

тады зачем платить больше?
вопрос, вопросов, сколько вешать в МЛ.?

Просмотр сообщенияAleksandr_Tkachukovskyy (26 февраля 2012 - 20:10) писал:

Как акушерский анестезиолог, позволю себе сказать следующее.
1. ГЭК при приэклампсии применять нельзя, особенно рефортан. Даже при кровотечении следует применять гелофузин и гипертонический натрия хлорид. В Украине нашлись умельцы (на уровне профессоров), которые придумали применение рефортана вместе с дофамином для лечения преэклампсии)
пруфлинк в студию

Цитата

4.Преинфузию перед проведением регионарной анестезии(анальгезии) проводить нужно. Нужно помнить, что, если у беременной без преэклампсии снижение АД до 90/60 возможно, то при преэклампсии с исходным Ад - 180/1110 снижение даже до 120/80 крайне нежелательно.
согласен, но в урезанном объеме, триалы показали что падение АД крайне редко, и даже советуют идти в операционную с магнезией в перфузоре...

Цитата

6. Нельзя применять диуретики. (Есть мнение, что при применении магнезии обязательно применение диуретиков).
не знаю, но пару статей говорят что при выраженной олигоурии, есть смысл их введения

Цитата

9. Не знаю, что за белые таблетки упомянул коллега, но для меня препаратами выбора для терапии гестоза являются нифедипин и клофеллин.
Извините, коллеги, если я повторяю известные истины.
клофеллин не люблю, пользуюсь рекомендациями всех стран, допегит, правда прочел одно исследование которое высказывало мнение что назначение допегита после родоразрешения вредно, может вызвать судороги

#39 sham

    Почетный Академик

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 182 сообщений
  • Откуда:NO

Отправлено 26 февраля 2012 - 20:24

А может лучше закончить с отсебятиной и выбрать одну из вразумительных стратегий (если демонстрация собственной крутизны не есть самоцель диспута)?
Pre-eclampsia: Treatment guidelines
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть...

#40 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 26 февраля 2012 - 20:33

По-поводу клофелина. Нет ни одного исследования, которое бы показало бы преимущество одного гипотензивного средства над другим если... они не вредят ребенку.
В этом смысле клофелин по-видимому не очень и вредит. По-крайней мере из того, что читал. Но лабеталол, гидралазин, кальций блокаторы и метилдопа себя уже зарекомендовали. По поводу других бетаблокаторов свединия, те, что знаю противоречивые (метопролол, атенолол). Поэтому и не применяют. Есть опыт работы с нитроглицерином. В этих дозах, что применяли он на матку влиять не должен. Но его не очень удобно использовать в отделениях- надо титровать. Т.е. нужно инвазивное давление и постоянный человек для наблюдения. То же нитропруссид. Последний может быть и токсичным. Хотя это то же теоретически.

Еще раз- я описываю только период перед операцией, во время ее и после. И все. И то, для тяжелой прееклампсии без HELLPa, без отека легких и без значимого кровоизлияния в мозг.

У нас гайдлайнс другой и без пароля. :mosking:





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных