Перейти к содержимому


- - - - -

Гипокалиемия и гипонатриемия - что делать?


Сообщений в теме: 18

#1 mironoff

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 42 сообщений
  • Откуда:Новосибирск

Отправлено 30 декабря 2011 - 16:12

Здравствуйте коллеги!Сразу прошу прощения за, возможно, глупые вопросы, но прошу вашей компетентной помощи. Я врач второго года(по этому несовсем, а точнее совсем не опытен), проштудировал литературу, святейший гугл ничего внятного не нашёл. Но в начале о пациенте.
Находился у нас он(в ОРИТ инфекционной больницы) 52лет, мужчина, наркоман, алкоголик,тунеядец. Весом 50кг с небольшим, ростом примерно 170-173см, с диагнозм сепсис, вероятно ангиогенный, так же имелись трофические язвы на нижних конечностях(из-за в\в введения героина) на фоне тромбофлебита. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит,хроническая анемия(генез не ясен), вирусный гепатит С(неактивный), оперирован на лёгком по поводу туберкулёза(лобэктомия слева), ХСН 2а(по ниха-выставил наш местный терапевт, не совсем понятно почему). Суть в чем. Поступил он в ОРИТ в тяжёлом состоянии, тяжесть была обусловлена интоксикационным синдромом, дыхательной недостаточностью(умеренной, чдд 25 в мин, SatO2 95% на увлажненном O2 - 4л\мин), делирий. Гемодинамически стабилен. Психо-мотроное возбуждение.
По анализам:эритр:2,6,гемоглобин 76, гемотакрит 22,0 тромбоциты 127, сдвиг формулы влево, лейкоцитоз 9,9, пти 68, мочевина 13,0, умеренная ферметемия, альбумины 27, общий белок 47, С-реактивный белок 72,0(норма 6,0), фибриноген норма, РФМК в два раза превышает норму(точно не помню цифры), гипокалийемия 2,2, гипонатриемия .
Так вот коллеги прошу(искренне) помочь. Показано ли в данном случае коррекция гипоальбуминемии в\в альбумином. Второй вопрос как скорректировать гипокалийемию и гипонатриемию с учётом выставленной ХСН(ЦВД +5см.вод.ст). В наличие гидрокарбонат натрия 5%, ну и обычные инфузионные среды, как в среднестатистической больнице. И нуждается ли пациент в гемотрансфузии( будь то плазма или ермасса). И ещё маленькая ремарка: рентген лёгких в день поступления ничего существенного не дал, на следующий день состояние с отрицательной динамикой ввиде прогрессирования дыхательной недостаточности(со слов дежурного врача), переведён на ИВЛ, по снимку похоже на РДС синдром, так же милена- политела вниз "красная кровь", но тут более менее всё ясно,хотелось бы узнать ответы на выше заданные вопросы.
Заранее благодарен за любые ответы(даже попинывание ботиками в пузо),и поздравляю с грядущим новым годом, желаю всем счастья, удачи,здоровья, профессиональных и финансовых подъёмов.

Сообщение отредактировал mironoff: 30 декабря 2011 - 16:14


#2 dopter

    Просто участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 209 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 30 декабря 2011 - 17:16

 mironoff (30 декабря 2011 - 16:12) писал:

1. Показано ли в данном случае коррекция гипоальбуминемии в\в альбумином.
2. Второй вопрос как скорректировать гипокалийемию и гипонатриемию с учётом выставленной ХСН(ЦВД +5см.вод.ст). В наличие гидрокарбонат натрия 5%, ну и обычные инфузионные среды, как в среднестатистической больнице.
3. И нуждается ли пациент в гемотрансфузии( будь то плазма или ермасса).
4. И ещё маленькая ремарка: рентген лёгких в день поступления ничего существенного не дал, на следующий день состояние с отрицательной динамикой ввиде прогрессирования дыхательной недостаточности(со слов дежурного врача), переведён на ИВЛ, по снимку похоже на РДС синдром,
5. так же милена- политела вниз "красная кровь", но тут более менее всё ясно
1. Нет (по 363 приказу и многим отечественным рекомендациям уровень альбумина, требующий его инфузии ниже 25, а в западных еще ниже)
2. Кто выставил ХСН и по каким признакам? ЦВД +5 косвенный признак гиповолемии. Так что капайте Рингер, КМА, и другие полиионные растворы под контролем ЦВД и диуреза. А еще бы, учитывая, что в КМА калия кот наплакал, там для здорового только, я бы "полярку" намутил с достаточным количеством калия. Кстати, а натрий то какой?
3. Учитывая низкий ПТИ и высокие параметры РФМК плазму скорее всего имеет смысл прокапать. Посмотрите остальные параметры свертываемости (АЧТВ, МНО, ВСК, ТЭГ и др, что есть в лаборатории).
Анемия скорее всего носит хронический характер и алиментарно-токсический генез (железа в плазме сколько?), но гемоглобин 76 у больного с сепсисом и на ИВЛ низковато, и в моей голове говорит в пользу гемотрансфузии, хотя рентгенологическая картина в легких смущает.
4. Аспирнул? Бронхоскопии делали?
5. Что на ЭГДС? Защиту слизистой желудка получает?
6. Чем и как питаете?

#3 mironoff

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 42 сообщений
  • Откуда:Новосибирск

Отправлено 30 декабря 2011 - 18:04

Спасибо. Натрий 115, полярку я капнул(250мл в объёме,60мл калия, который 40мг\мл), тут вопрос надо ли было титровать калий через инфузомат,если возможности мониторировать нет никакой(анализатор в лабаратории сломался,что выбрать из 2ух зол ). Параметры свёртываемости(АЧТВ, МНО, ВСК, ТЭГ) в данной больничке(так как это были выходные) я не мог посмотреть.Защиту слизистой получал ввиде лосека 40мг\с + кваматель 20мг, по ФГДС большая язва покрыта фибрином(впоследствии всё равно закровила перевели пациента в многопрофильный хирургический стационар), нутритивная поддержка нутриэн иммуно 2000ккал\с. Бронхоскопии нет в больнице(точнее бронхоскопа). И вопрос к вам
dopter объём инфузии каков в данном случае примерно обоснован(без учёта препаратов крови).

ХСН выставил местный кардиолог-терапевт(местный в смысле инфекционная больница,штатный сотрудник), по каким критериям она высавляла для меня загадка.Ни гипертензии, ни инфарктов или чего-то подобного у пациента не было выявлено(ни ранее, ни в момент госпитализации).ЭКГ метаболические изменения+ГЛЖ, ни нагрузки на правые отделы и уж тем более нарушений реполяризации, кровотока и т.д. не было. Всё нахождение в ОРИТ ГЕмодинамика на цифрах 120-150\70-90(учитывайте седацию +периодически психомоторное возбуждение и галлюцинации).

#4 dopter

    Просто участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 209 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 30 декабря 2011 - 19:47

Да, натрий низкий, тут без гипертоники не обойдешься. Безопаснее восстанавливать 3% р-ром натрия хлорида.
Капнул калий? Один раз? 60 кубиков 4% калия хлорида? Ну это считай, что ничего. Да и за один час калий Вы не восстановите. На это время нужно.
Лосек и квамател вместе? Зачем? Лосека для профилактики было бы достаточно, да и для лечения тоже вполне. Масло масляное получается.
Не видя больного и его данных сказать Вам точно объем инфузии я не смогу. Объем инфузии целесообразно согласовать с существующим на данный момент волемическим статусом - ЦВД, гематокрит, состояние и тургор кожи и слизистых; а так же с водным балансом с учетом диуреза, перспирации через кожу и потерь при ИВЛ, и не забудьте про объем вводимого энтерального питания (если он его полностью усваивает и нет рвоты и диареи - если они есть, значит учитывать это как потери). Если пока Вам трудно ориентироваться, в первое время на помощь Вам могут прийти такие вот несложные программки, которые приведены здесь http://genzer2.narod.ru/pages/07.html ИМХО, третья ничего IntCareCalc_v3

Цитата

ХСН выставил местный кардиолог-терапевт
Все ясно. Эхо конечно же не делали? Значит ничего нет, скорее всего, кроме какой нибудь токсической кардиопатии.

#5 Шульц

    Почетный Академик

  • Консультант RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 342 сообщений
  • Откуда:Оренбург

Отправлено 30 декабря 2011 - 20:42

Судя по приведённому анамнезу и развившимися событиями - думаю, у пациента микст: ВИЧ+туб.
(Если брали анализ на ВИЧ- посмотрИте, не задержан ли)
Пневмония вероятно пневмоцистная. Вследствие гипоксии слизистой желудка хроническая язва осложнилась кровотечением.
Н2 блокаторы (квамател) для лечения желудочного кровотечения не показаны. (международный консенсус 2010года)
Рекомендована эндоскопическая остановка+ ингибиторы протонной помпы.

#6 mironoff

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 42 сообщений
  • Откуда:Новосибирск

Отправлено 30 декабря 2011 - 20:43

Спасибо я всё понял. Калий титровали,при поступлении капнул немного,а через 6 часов начали тировать. Кваматель и омез, я абсолютно с вами согласен,масло масляное,это уже заведующий мудрит,как и капать альбумин,на скомпрометированные лёгкие как-то не айс. я с ним не собираюсь спорить,так для себя. про пат.потери я знаю,как таковых у него их на момент поступления не было,кроме одышки 25-27,температуры 37,5(ну они минимальны).
Спасибо,ещё раз,с новым годом.

#7 shepherd

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 781 сообщений
  • Откуда:екатеринбург

Отправлено 30 декабря 2011 - 20:46

Если, судя по названию темы, вас больше всего озаботили электролитные расстройства у данного пациента, то в инете существуют даже калькуляторы по восстановлению уровня электролитов.
В случае гипонатриемии не переборщить со скоростью коррекции (около 8 мосм\л сут) да и поосторожней с введением низкоконцентрированных ратворов глюкозы. В вашем случае думаю можно обойтись и физ раствором.
hyponatremiatreatment
Couldn't be much more from the heart (с)

#8 mironoff

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 42 сообщений
  • Откуда:Новосибирск

Отправлено 30 декабря 2011 - 20:58

 Шульц (30 декабря 2011 - 20:42) писал:

Судя по приведённому анамнезу и развившимися событиями - думаю, у пациента микст: ВИЧ+туб.
(Если брали анализ на ВИЧ- посмотрИте, не задержан ли)
Пневмония вероятно пневмоцистная. Вследствие гипоксии слизистой желудка хроническая язва осложнилась кровотечением.
Н2 блокаторы (квамател) для лечения желудочного кровотечения не показаны. (международный консенсус 2010года)
Рекомендована эндоскопическая остановка+ ингибиторы протонной помпы.
Вич не задержали,хотя это ни о чём не говорит.Что туберкулёз не исключено.Товарищ(хотя тамбовский волк ему товарищ),с зоны не так давно откинулся.Эндоскопическая не помогла, прошлось делать резекцию желудка(уж какую там,не знаю,как буду в тай больничке куда его увезли дежурить анестезиологом узнаю ради общего развития).

 shepherd (30 декабря 2011 - 20:46) писал:

Если, судя по названию темы, вас больше всего озаботили электролитные расстройства у данного пациента, то в инете существуют даже калькуляторы по восстановлению уровня электролитов.
В случае гипонатриемии не переборщить со скоростью коррекции (около 8 мосм\л сут) да и поосторожней с введением низкоконцентрированных ратворов глюкозы. В вашем случае думаю можно обойтись и физ раствором.
hyponatremiatreatment
Да про калькуляторы я знаю. просто с юридической точки зрения пациенту выставил кардиолог ХСН 2а,я вроде как не компетентен опровергать данный диагноз,но и восполнять электролитные расстройства должен,а вроде как и залить не хорошо.но ко всему у меня выбор только соду 5% и калий в\в титровать больше ничего,чтобы не получит отёк лёгких,так? так вот я и про тактику спрашиваю в большей мере, просто в наших сраных(извините за выражение) условиях когда мониторинга нет, лекарств на 2ух пальцах одной руки сосчитать можно,а в истории анализ и ХСН....Я понял что ермассу стоило бы пролить,на счёт плазмы не уверен(лёгкие). А вот в данном конкретном случае как с электролитами...как-то сложно,глюкоза,физ всё в отёк. гэки увеличат объём и соответственно нагрузку на правые отделы сердца,что приведёт опять к отёку.так или я не прав?

#9 shepherd

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 781 сообщений
  • Откуда:екатеринбург

Отправлено 30 декабря 2011 - 21:11

а КОС какое, если вы соду льете?
ну поставил там что-то какой-то кардиолог, пациента лечите вы и оцениваете его состояние в данный момент тоже вы.
оценивать волемический статус придется по динамике цвд в ответ на инфузионную терапию.
Couldn't be much more from the heart (с)

#10 Drager

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 193 сообщений
  • Откуда:Мурманск

Отправлено 30 декабря 2011 - 21:12

 mironoff (30 декабря 2011 - 20:58) писал:

.. вот в данном конкретном случае как с электролитами...как-то сложно,глюкоза,физ всё в отёк. гэки увеличат объём и соответственно нагрузку на правые отделы сердца,что приведёт опять к отёку.так или я не прав?
А ЦВД в динамике нет возможности измерять ?

Сообщение отредактировал sham: 31 декабря 2011 - 00:44
Overquotation


#11 mironoff

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 42 сообщений
  • Откуда:Новосибирск

Отправлено 30 декабря 2011 - 21:31

ЦВД от отрицательного 3а три дня подрос 3-5-8см.вод.ст.КОС нет и не было,а на счёт соды вы объясните заведующему, смоей позиции пацана 26летнего,что это не лекарство от всего,при всём,без КОС совсем дурость.
shepherd я понимаю что я, но чисто гипотетически:да я не вижу ХСН в помине, но допустим, лечу и бац помер пациент,на вскрытие отёк лёгких, как осложнение или причина, патанатом в принципе не понимает(он уже не может давно ничего понять-алкогольная энцефалопатия), что такое РДС. как тут быть? Мне зам.по леч,да как вы могли,да как вы посмели, убиица,вам уважаемые доктора написали,а вы!,нет даже ты! сопливый юнец(и заведующий за спиной у администрации поддакивает) - ну это так флуд,лирическое отступление.Уважаемые, вы поймите меня правильно, просто я поставлен в определённые рамки,ну и должен действовать либо так,либо хватать по башке,что не следую заветам ильича(заведующего),но хочеться как-то соответствовать,да и учиться, а не тупо цитофлавин,мексидол,святая вода,иконки,сода...Опа. я понимаю что у вас ответов сейчас не найдётся,но я просто сетую и грущу.

Тут меня реактивный панкретит с амилазой 900,без какой либо симптоматики заставляли личить ингибиторами протеаз. на работу как юрист в суд, с кучей ссылок на уважаемые издания, исследования и т.д. и всё равно один и тот же х...,только в профиль.

Сообщение отредактировал mironoff: 30 декабря 2011 - 21:27


#12 fedya101

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 186 сообщений
  • Откуда:Беларусь

Отправлено 08 января 2012 - 10:08

 mironoff (30 декабря 2011 - 21:31) писал:

ЦВД от отрицательного 3а три дня подрос 3-5-8см.вод.ст.КОС нет и не было,а на счёт соды вы объясните заведующему, смоей позиции пацана 26летнего,что это не лекарство от всего,при всём,без КОС совсем дурость.
shepherd я понимаю что я, но чисто гипотетически:да я не вижу ХСН в помине, но допустим, лечу и бац помер пациент,на вскрытие отёк лёгких, как осложнение или причина, патанатом в принципе не понимает(он уже не может давно ничего понять-алкогольная энцефалопатия), что такое РДС. как тут быть? Мне зам.по леч,да как вы могли,да как вы посмели, убиица,вам уважаемые доктора написали,а вы!,нет даже ты! сопливый юнец(и заведующий за спиной у администрации поддакивает) - ну это так флуд,лирическое отступление.Уважаемые, вы поймите меня правильно, просто я поставлен в определённые рамки,ну и должен действовать либо так,либо хватать по башке,что не следую заветам ильича(заведующего),но хочеться как-то соответствовать,да и учиться, а не тупо цитофлавин,мексидол,святая вода,иконки,сода...Опа. я понимаю что у вас ответов сейчас не найдётся,но я просто сетую и грущу.

Тут меня реактивный панкретит с амилазой 900,без какой либо симптоматики заставляли личить ингибиторами протеаз. на работу как юрист в суд, с кучей ссылок на уважаемые издания, исследования и т.д. и всё равно один и тот же х...,только в профиль.
У нас можно сестер попросить поставить че-нить капаться , но нигде не регистрировать на всякий случай, чтоб никого не провоцировать на лишние мудрствования. Думаю, учитывая ценность для общества Вашего пациента, здавать Вас заведующему в случае чего не будут.

#13 Dr.Shvets

    RSRA

  • Главный администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 665 сообщений
  • Откуда:Беларусь
  • Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка

Отправлено 09 января 2012 - 13:01

Федя, сокращайте цитаты. Последнее устное предупреждение.
Все, что сказано хорошо, — мое, кем бы оно ни было сказано. (с) Сенека

Русское Общество Регионарной Анестезии

#14 Айболит

    Активный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPip
  • 74 сообщений
  • Откуда:Астана
  • Интересы:Интенсивная терапия критических состояний

Отправлено 09 июля 2013 - 20:56

Искал про гипокалиемию как говорится не много конкретики, скорость введения, что это и с чем его кушать. Предлагаю эту статью почитать http://www.consilium...om/article/9811 Довольно подробно написано.
Все мы братья не только по крови, но и по другим анализам.

#15 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 09 июля 2013 - 23:28

Тексты, написанные на эту тему терапевтами, нефрологами и др. специалистами не "нашего" профиля, всегда познавательны, иногда интересны, часто - "широкообразовательны", но малополезны для практики интенсивной терапии. Почему? Нет акцента на постагрессивные изменения ионного обмена. Нет акцента на скорости и величины изменений. Редко "звучит" словосочетание "дефицит калия в клетке" (или его аналоги). Практически никто не пишет о соотношении Квнтркл : Квнекл. Редко упоминается связь обмена магния и калия. Практически не упоминаются приёмы быстрой комплексной дифференциальной диагностики общего дефицита калия в организме. Ну и устранение проблем - как правило - полное г... Например, в указанном источнике написано - "оптимальная скорость введения не более 10 ммоль/час". Т.е., всего 240 ммоль/сут. Ну, во-первых, "оптимального" лечения для всех просто не бывает. Ну, а во-вторых... Для взрослого с 4-х дневным перитонитом и "блевантином" (простите, дренированием желудка литра на 2 в сутки) такая доза может стать смертельной в полном смысле слова, но в "смысле" крайне недостаточной. Документы (анализы, назначения) предоставлять не буду. Только что "прошла" у нас девулька 13 лет с 16-ти дневным перитонитом массой 43 кг. В первые сутки заподозрен выраженный дефицит внутриклеточного калия. 5 суток получала 350 - 420 мл 4% хлорида калия (до 6 ммоль/кг.сут). Только на 6-7-е сутки устранили (или нам показалось) наконец, общий дефицит калия в организме. Да, примечание, гипокалиемия, как таковая, в 28 анализах в отд. реанимации наблюдалась всего раза 2 (на уровне 3,3 - 3,4).
А Вам о синдроме Бартера вещают очень подробно. У новорожденных встречается 1 на 1000000 живорождённых. Я его видел 2 раза в жизни (а она у меня вообще-то уже длинная), и то оба раза дети из одной северокавказской семьи и наша больничка принимает всех без исключений (по сравнению со всеми другими скоропомощными детскими в Москве), а так бы мог и никогда не увидеть таких больных.

#16 MShebarshin

    Активный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPip
  • 85 сообщений
  • Откуда:Ярославль

Отправлено 10 июля 2013 - 08:03

Mikos, а где можно почитать про диагностику и диф. диагностику дефицита общего калия, методы адекватной коррекции?

#17 michail77

    Активный участник

  • Активный участник
  • PipPipPip
  • 64 сообщений

Отправлено 10 июля 2013 - 17:34

да-да-да и калькулятор бы....если не сложно.

#18 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 10 июля 2013 - 19:20

 MShebarshin (10 июля 2013 - 08:03) писал:

Mikos, а где можно почитать
Смеяться будете над датой издания, ну, да ладно - Darrow D. С. A guide to learning fluid therapy. — Springfield (III): Thomas, 1964. - 280 p. Это не стандартный "гайд", это книга на 280 стр. Я по ней, в том числе, учился. Лучше неё не читал. И база есть и прикладные детали. Вот только оригинал в руках подержать - это вряд ли. Была в ленинской библ. в Москве в единственном экземпляре.

 MShebarshin (10 июля 2013 - 08:03) писал:

...методы адекватной коррекции?
Адекватной чему (смеюсь)? В принципе - всё относительно просто: у больного с исходным нормальным статусом обмена калия дальнейший суточный баланс калия должен быть всегда нулевым, у больного с дефицитом калия суток 1 - 3-е должен быть положительный баланс калия до нормализации калиемии, КЩС и 2-го отведения ЭКГ по соотношению высот зубцов R и T (3:1). Вводить нужно круглосуточно любую дозу, тогда скорость не будет иметь значения (будет индивидуальной и адаптивной ("оптимальной" для конкретного больного)).

 michail77 (10 июля 2013 - 17:34) писал:

да-да-да и калькулятор бы....если не сложно.
Вот с этим сложнее. Калькулятор в голове. Что было когда-то формализовано в компьютерной прогграмме, давно похерено из-за ненадобности (никогда нет полных данных для решения простой здачи). Так, что уж извиняйте. Если вопросы остались - хотите в личку, хотите в форуме - отвечу, если смогу.

#19 MShebarshin

    Активный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPip
  • 85 сообщений
  • Откуда:Ярославль

Отправлено 10 июля 2013 - 21:44

Mikos, спасибо за ответ. Постараюсь найти рекомендованную литературу. Вопросы появятся после прочтения.





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных