Сообщений в теме: 65

[Алексей_Д]

Здравствуйте.
Работаю анестезиологом в стоматологической поликлинике: седации при имплантациях, сложных удалениях, манипуляции у "переживающих" пациентов.
Седация производится дормикумом 0,5 % дробно струйно. В среднем от 2,5 до 5,0 мг. на час работы стоматолога. Длительность манипуляций от 1 до 6 ч.
Периодически, у пациентов приблизительно у 1 пациента из 15, в процессе седации (ориентировочно через 45-60 мин. от начала седации) начиналось беспокойство. Пациенты перекладывали ногу на ногу, опускали ноги с кресла, поднимали ноги над креслом, "не находили себе место", потом начинали поворачивать голову.
При этом пациенты, повторюсь, находились в медикаментозном сне. На повторные вопросы отвечали, что их ничего не беспокоит. Углубление седации приводило к еще большему возбуждению пациентов. АД, ЧСС, SpO2 не изменялись.
Подскажите, с чем может быть связано такое поведение пациентов и как это устранить?

[gingreen]

 Алексей_Д (31.3.2011, 14:42) писал:

Здравствуйте.
Работаю анестезиологом в стоматологической поликлинике: седации при имплантациях, сложных удалениях, манипуляции у "переживающих" пациентов.
Седация производится дормикумом 0,5 % дробно струйно. В среднем от 2,5 до 5,0 мг. на час работы стоматолога. Длительность манипуляций от 1 до 6 ч.
Периодически, у пациентов приблизительно у 1 пациента из 15, в процессе седации (ориентировочно через 45-60 мин. от начала седации) начиналось беспокойство. Пациенты перекладывали ногу на ногу, опускали ноги с кресла, поднимали ноги над креслом, "не находили себе место", потом начинали поворачивать голову.
При этом пациенты, повторюсь, находились в медикаментозном сне. На повторные вопросы отвечали, что их ничего не беспокоит. Углубление седации приводило к еще большему возбуждению пациентов. АД, ЧСС, SpO2 не изменялись.
Подскажите, с чем может быть связано такое поведение пациентов и как это устранить?

Передозировка мидазолама (дормикума). 2,5 мг за час большая доза, он ещё и накапливается в жировой ткани.

Сообщение отредактировал gingreen: 31 Март 2011 - 16:12

[Алексей_Д]

gingreen, спасибо за ответ.
Я больше смотрю по клинике: если пациент полностью бодрствует, то соответственно увеличиваю дозировку.
Как тогда быть: даже если пациент в сознании, дозировку не увеличивать?. Спасибо заранее.

[gingreen]

Мне трудно сказать. Так долго - 6 часов на операцию амбулаторно не работал. Самое больше час -два. Но начинал бы с 2 мг, потом дозы поддержания по 1-2 мг. Не знаю как у Вас обстоят дела с фентанилом и пропофолом. Обычно даю в начале 0,1 мг. фентанила.
В условиях больницы, для примера на ретроградной холангиопанкреатографии - фентанил, мидазолам, + пропофол где и где по 10, 20 мг. Но с ним, с пропофолом, надо осторожно - может дать апнию, особенно у пожилых.
Всё это моё мнение. Может кто то ещё что подскажет.

Сообщение отредактировал gingreen: 31 Март 2011 - 22:03

[Andre_hack]

 Алексей_Д (31.3.2011, 15:42) писал:

Здравствуйте.
Работаю анестезиологом в стоматологической поликлинике: седации при имплантациях, сложных удалениях, манипуляции у "переживающих" пациентов.
Седация производится дормикумом 0,5 % дробно струйно. В среднем от 2,5 до 5,0 мг. на час работы стоматолога. Длительность манипуляций от 1 до 6 ч.
Периодически, у пациентов приблизительно у 1 пациента из 15, в процессе седации (ориентировочно через 45-60 мин. от начала седации) начиналось беспокойство. Пациенты перекладывали ногу на ногу, опускали ноги с кресла, поднимали ноги над креслом, "не находили себе место", потом начинали поворачивать голову.
При этом пациенты, повторюсь, находились в медикаментозном сне. На повторные вопросы отвечали, что их ничего не беспокоит. Углубление седации приводило к еще большему возбуждению пациентов. АД, ЧСС, SpO2 не изменялись.
Подскажите, с чем может быть связано такое поведение пациентов и как это устранить?

Парадоксальное действие дормикума(вместо седатации получаем возбуждение) в данном случае вследствии передозировки. В таких случаях лучше ввести антогонист: флумазенил. На втором месте провести седатацию пропофолом, именно седатацию, медленно титруя. Увеличивать дозу бензодиазепина - это ошибка.

[coronel]

 Алексей_Д (31.3.2011, 15:42) писал:

Здравствуйте.
Работаю анестезиологом в стоматологической поликлинике: седации при имплантациях, сложных удалениях, манипуляции у "переживающих" пациентов.
Седация производится дормикумом 0,5 % дробно струйно. В среднем от 2,5 до 5,0 мг. на час работы стоматолога. Длительность манипуляций от 1 до 6 ч.
Периодически, у пациентов приблизительно у 1 пациента из 15, в процессе седации (ориентировочно через 45-60 мин. от начала седации) начиналось беспокойство. Пациенты перекладывали ногу на ногу, опускали ноги с кресла, поднимали ноги над креслом, "не находили себе место", потом начинали поворачивать голову.
При этом пациенты, повторюсь, находились в медикаментозном сне. На повторные вопросы отвечали, что их ничего не беспокоит. Углубление седации приводило к еще большему возбуждению пациентов. АД, ЧСС, SpO2 не изменялись.
Подскажите, с чем может быть связано такое поведение пациентов и как это устранить?

У меня на поддержание анестезии мидазоламом не шибко толстым примерно 5 мг в час уходит после болюса. Если дальше углублять - шибко глубокая седация получится

[Алексей_Д]

Всем спасибо за ответы.
Для себя понял, что причиной возбуждения пациентов являлось, что я вводил бОльшую дозировку, чем необходимо.
Но тогда объясните, пожалуйста.
После болюсного введения 2,5 мг. дормикума пациент сидит в стоматологическом кресле, хлопает глазами, нервничает, что его "не берет", хирург нервничает, что пациент нервничает. В итоге я дробно доввожу от 1 до 2,5 мг (в зависимости от клиники: спит\не спит). Пациент засыпает. И через 30-60 мин начинается возбуждение (см. мой первоначальный вопрос в теме).
Как быть: вводить дормикум жестко по дозировкам (2, 5 мг. в час вне зависимости от результата) или как?

Пропофола, фентанила у нас нет.

[Painbegone]

Был очень удивлен, прочел весь топик, затем искал везде: не нашел ни одного упоминания о таком сайд эффекте мидазолама.Любое возбуждение должно прежде всего расцениваться как гипоксия и не является специфическим для мидазолама.Хотелось бы услышать результаты оксиметрии у пациентов с "возбуждением"

[Alex Bogdanov]

 Painbegone (1.4.2011, 20:46) писал:

Был очень удивлен, прочел весь топик, затем искал везде: не нашел ни одного упоминания о таком сайд эффекте мидазолама.Любое возбуждение должно прежде всего расцениваться как гипоксия и не является специфическим для мидазолама.Хотелось бы услышать результаты оксиметрии у пациентов с "возбуждением"

http://www.medscape....rticle/489358_6

[Painbegone]

 Alex Bogdanov (1.4.2011, 20:52) писал:

http://www.medscape....rticle/489358_6

Прочел с большим интересом. В нашей анестезиологической практике и литературе вижу в первый раз. Век живи век учись.

[Alex Bogdanov]

правильное отношение к жизни.

[justmoose]

Длительность манипуляций от 1 до 6 ч.
Еще бы пациент не нервничал. Посидита 2,5 часа в кресле с открытым ртом.

[Iraklis]

 Алексей_Д (31.3.2011, 14:42) писал:

... в процессе седации (ориентировочно через 45-60 мин. от начала седации) начиналось беспокойство...

Скорее всего, уменьшалась глубина седации и больной просыпался на фоне продолжающихся хирургических манипуляций

[Iraklis]

[quote name='Алексей_Д' date='31.3.2011, 14:42' post='41691']
... у пациентов приблизительно у 1 пациента из 15, в процессе седации (ориентировочно через 45-60 мин. от начала седации) начиналось беспокойство.

1:15 - Слишком часто для парадоксального возбуждения при введении мидазолама

[gingreen]

 Iraklis (2.4.2011, 0:29) писал:

1:15 - Слишком часто для парадоксального возбуждения при введении мидазолама

У пожилых у каждого 1:3 - 1:5 ). Это по собственному опыту заметил )

[urri]

Очевидно имеет место позиционный дискомфорт. Ведь просидеть до 6 часов!!! в стом.кресле,даже седатированным больным,непросто.

[бегемот]

 Andre_hack (31.3.2011, 22:57) писал:

флумазенил

Он же анексат. Много лет заказываю, наши провизоры найти не могут. Если не секрет, какого производителя и через каких дилеров получаете?

[coronel]

 бегемот (14.6.2011, 17:10) писал:

Он же анексат. Много лет заказываю, наши провизоры найти не могут. Если не секрет, какого производителя и через каких дилеров получаете?

http://www.roche.ru/...products_pharma Другого в РФ нет.

[бегемот]

 coronel (14.6.2011, 20:18) писал:

http://www.roche.ru/...products_pharma Другого в РФ нет.

Спасибо за информацию.

[KAM]

 Painbegone (1.4.2011, 20:46) писал:

Был очень удивлен, прочел весь топик, затем искал везде: не нашел ни одного упоминания о таком сайд эффекте мидазолама.Любое возбуждение должно прежде всего расцениваться как гипоксия и не является специфическим для мидазолама.Хотелось бы услышать результаты оксиметрии у пациентов с "возбуждением"

Никаких проблем - 100% без вопросов.
Подобное, описанное в топике, встречал довольно часто. Сначала думал, что это у меня руки не оттуда растут, потом посоветовался с коллегами - у всех подобное, у одного из них даже несколько пациентов обмочились в кресле.
Можно придумать много причин: гипоксия, наркомания в анамнезе, передозировка, недостаточная дозировка, но как объяснить, например, такое: делает стоматолог гигиену седированному пациенту, тот вертится как уж на сковороде целый час с самого начала седации, потом переходим в хирургический кабинет, например на удаление, и всё остальное время пациент спит как младенец, если бы труба в горле торчала, можно было бы сказать, что на релаксантах.
Видимо причина такого поведения не одна и достаточно сильно зависит от исходного состояния пациента: один и тот же пациент может сегодня вести себя смирно, а через неделю буянить так, что приходится будить и продолжать лечение в сознании.

Цитата

Еще бы пациент не нервничал. Посидита 2,5 часа в кресле с открытым ртом.

Он не сидит, он лежит и спит.

Цитата

Пропофола, ... у нас нет.

Купите. В отличие от мидазолама, он ни в какие списки не входит.

Цитата

Парадоксальное действие дормикума(вместо седатации получаем возбуждение) в данном случае вследствии передозировки. В таких случаях лучше ввести антогонист: флумазенил. На втором месте провести седатацию пропофолом, именно седатацию, медленно титруя. Увеличивать дозу бензодиазепина - это ошибка.

От передозировки они челюсть роняют и синеют. Если хочется на сознание вывести, то тогда имеет смысл флумазенил вводить.
Сколько я не пытался титроватся пропофол, у меня либо бодрствование получалось, либо возбуждение, либо сон. То, что дозу мидазолама не надо увеличивать - абсолютно точно - бесполезно.

Цитата

В условиях больницы, для примера на ретроградной холангиопанкреатографии

Рот - это нечто совсем иное, чем весь остальной организм. Когда ещё проводил наркозы в стоматологии кетамином (до 7,5 часов) был весома удивлён тем, что аппендектомию аналогичной длительности того же препарата уходило намного меньше.

Цитата

У меня на поддержание анестезии мидазоламом не шибко толстым примерно 5 мг в час уходит после болюса. Если дальше углублять - шибко глубокая седация получится

Анестезии? Может седации?

И ещё, по опыту: если планируется вмешательство на 3-4 часа - сразу пропофол. Западение челюсти бывает только при индукции, потому прошу стоматологов не мешать, провожу индукцию и держу челюсть, если потребуется, до тех пор пока пациент у меня её не "перехватывает".
При операциях на другом конце пищевой трубки всё гораздо проще: область наших манипуляций не совпадает с областью операторов