Перейти к содержимому


* * * * * 4 Голосов

Кристаллоиды Победили


Сообщений в теме: 220

#21 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 05 февраля 2011 - 00:47

Просмотр сообщенияAndre_hack (4.2.2011, 21:35) писал:

Я применяю препараты крахмала в случаи гиповолемии, каких-то значительных отрицательных эффектов от их применения не наблюдал.
Два момента: первый - мнение эксперта, 5-й пункт достоверности наблюдений, второй - Вы не проводили каких-либо исследований в таком режиме, в котором это требуется на сегодня чтобы получить результаты наблюдений удобоваримой валидности.

Просмотр сообщенияAndre_hack (4.2.2011, 21:35) писал:

Самое интересное у нас на работе большой коллектив, в котором есть противники применения препаратов крахмала, но на практике ни один их них не придерживается своих убеждений. :)
Убеждения, как и вера "правильны" совсем в других местах. Как показывает, я бы написал - широкая, зарубежная практика, внедрение чего-либо нового или просто другого по сравнению с "принятым стандартом" конторы или даже отделения - колоссальная проблема. Яркий пример - внедрение "Канадских рекомендаций по клиническому питанию больных в критических состояниях". Ага, прямо сразу взяли и внедрили, а когда проверили 65 канадских ICU года через 3............
Конкретно по проблеме: сиюминутный волемический и связанные с ним (вплоть до транспорта кислорода к периферии) эффекты синтетических коллоидсодержащих препаратов просто отвергнуть уже нельзя. Ваш коллега, как и большинство из "российских резидентов" (как и я, в целом) не очень хочет искать приключений на свою........голову. Почитаете статьи - обсудим что-нибудь поконкретнее.

#22 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 05 февраля 2011 - 01:20

Просмотр сообщенияleonid krivski (4.2.2011, 21:44) писал:

Я, вообщем-то, не претендую на авторство, но насчёт политики и ангажированных выводов не соглашусь. Ангажированных кем? Производителями копеечных кристаллоидов?
Лёнь, ну никто Вас ни в чём не обвинял. Alex своё мнение "высказал", ну а мы и своё "могём".
Болдт, как Вы заметили, "умер", кажется - "однозначно" и навсегда. Что обсуждать? Нет, можно, с той позиции, что по большому счёту люди везде одинаковы. Я, например, знал о фальшивой серии статей по гастроэнтерологии (3 или 5 - не помню) в одном из очень известных в мире журналов. Ну, а десятки - прецедент очень "крутой".

Просмотр сообщенияleonid krivski (4.2.2011, 21:44) писал:

Ну это ладно. Чем Вам не пришлась по душе обзор Конрад я так и не понял. Люди провели анализ практически всех исследований по сабжу (сомнений в математике/статистике у меня нет никаких - ею занималась моя коллега Sue Hill - кто знает - тот в курсе).
Леонид, я, лично, не понял к кому это обращение. Обзор очень даже хороший (мне понравился, включил в "арсенал"). Вот о Sue Hill совсем не в курсе. Если не в лом - пожалуйста, пришлите фотографию в личку.

Просмотр сообщенияleonid krivski (4.2.2011, 21:44) писал:

Всё может быть не совсем так, как нас учили в школе - вода (и коллоиды) могут "подтекать" не только и столько под воздействием онко- и гидростатических давлений, а при активном участии гликокаликса. И соотношение 4:1 в отношении объёма кристаллоидов к коллоидам тоже экспериментально не подтверждается - больше похоже на 2:1.
Бог с ним, с гликокаликсом. В "школе" учат "какбэ" азам. В "чистой физиологии" соотношение должно быть 3:1 (вся ECF= 20% массы тела, плазма - 5%, интерстиций - 15%). При патологии должно быть всегда (только ИМХО) меньше 3:1 (и - любое), что в подавляющем большинстве "школа" забывает (не учитывает).

Просмотр сообщенияleonid krivski (4.2.2011, 21:44) писал:

Не понял про свиной грипп - коллоиды могли играть такую-же роль - течь в интерстиций, а собой ещё и воду тянуть. ARDS без отёка не бывает
Я так понял в конце, что Ваш пост больше обращён к Alex'у, а не "вообще". Ну, так к нему и вопросы. С другой стороны Вас поддержу - не "могли", а просто текут и не только в интерстиций лёгких, а вообще в любую повреждённую ткань. По крайней мере по поводу травмированных мозгов и повреждённом гематоэнцефалическом барьере есть определённая ясность (спецссылка в след. моём посте, не обязательно ч/5 мин), что хорошо объясняет результаты в известной подгруппе SAFE.
Ой, как много, прошу прощения.

#23 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 05 февраля 2011 - 01:37

Обещанная ссылочка по гематоэнцефалическому барьеру: http://www.medscape....warticle/723216

#24 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 05 февраля 2011 - 13:30

Уважаемый Микос! Я обращался к Алексу в первую очередь - прошу прощения, что не указал этого.
Соотношение 4:1 - это я имел в виду объём кристаллоида, необходимый для возмещения внутрисосудистых потерь. Сейчас говорят, что 2:1 вполне достаточно. И скорость, с которой кристаллоид покидает сосудистое русло тоже разная при разных ситуациях - при преэклампсии до 125 мл/мин доходит, а при сепсисе - около 10, сейчас не помню. Зависит ещё, как быстро их вводить. С альбумином интересно тоже - в мире есть около 40 больных с наследственной анальбуминэмией - с отёками у них проблем вооще нет - но это хроническая компенсация.

Сью Хилл - моя коллега - нейроанестезиолог, имеет PhD в фармакологии и статистике. Секретарь Британского общества TIVA. Автор учебника по фарме для анестов. Умнейшая тётка

http://www.suht.nhs.uk/ContactUs/Directory.../HillDrSue.aspx
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#25 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 05 февраля 2011 - 17:56

иивиняюсь за поздний ответ...
По порядку. Некотрое представление о лоббировании интересов (необязательно фармакологических компаний - можно просто определенных групп людей) я имею - когда-то пытался опубликовать статью в Англии, и мне сказали черным по-английски - статья интересная, но в нашем журнале вы ее не опубликуете - редактор придерживается противоположной точки зрения. Статью опубликовали в Европейском журнале с премногими благодарностями.
Редакторская статья, которую указал Леня - 100% редакторская статья - ни за ни против... и вообще - нужны дальнейшие исследования.
Обзор же у меня вызвал некоторое раздражение, ибо для того, чтобы доказать свою точку зрения, авторы притягивают любого рода доказательства. пример - педиатрическая интенсивная терапия приводится в виде иллюстрации взрослой интенсивной терапии. Лихорадка Денге - да еще у детей - плохо увязывается в моей голове с принципами инфузионной терапии у взрослых. Да еще на примере индийской работы.
Первые 6-7 литературных источника представляют собой мета-анализы, основанные на старых данных, с применением препаратов от которых давно отказались. Ессно эти мета-анализы пережевывают сами себя - вернее уже известные работы, которые были сделаны с применением старых препаратов, нарушением допустимых доз .... отсюда и результаты!
Из других работ выдираются живьем куски без контекста, якобы подтверждающие точку зрения автора (типа - вот новые крахмалы при leaking endothelium все равно обнаруживаются в интерстиции! - А что - кто-то утверждал обратное? Но на этом основании делается вывод, что они неэффективны!)
Оригинальных новых работ (особенно в интенсивной терапии) мало - я для себя увидел только две (непременно просмотрю их позже), так что все старые работы подтверждают старые выводы!
Да и сам вопрос (вернее - 4 вопроса) поставлен на мой взгляд очень некорректно - мне лично неинтересно узнать, какой препаратэкономически эффективен и тому подобное. Меня конкретно интересует вопрос - у больного с септическим шоком и альбумином около 10 (соответственно общим белком около 30 - кстати - у хроничеси больных гипоальбуминэмией общий белок нормальный - но на это не так интересно обращать внимание публики) поддержание волемии на мой взгляд должно осуществляться энтеральным-парентеральным питание (жидкость поддержания), а возникающие "прорывы" коррегироваться не кристаллоидами, а все коллоидами. Правильно или нет? Потмоу что иначе такого рода обзоры по крайней мере для меня сводятся к ответу на вопрос - если слон на кита полезет - кто кого сборет ©?
Да, пока идеального коллоида нет, и потому я не рекомедновал бы использовать никакой коллоид как избранную среду поддержания, но в качестве лекарства для коррекции гиповолемии он прекрасно работает! И не надо кивать в сторону нарушения почечной функции - 100% больных на этой стадии лечения уже на фильтре!
А эпидемия свинячьего гриппа нам показала следующее - те больные, у которых нарушения легочной функции протекали на фоне гипопротеинемии и которых лечили только кристаллоидами, заканчивали 100% кислородом и очень ужасными режимами вентиляции. Исход - понятен. те же больные, которых мы вели согласно принципу описанному выше - доживали до ЭКМО. Более того, рекомендации специалистов по ЭКМО (читай - специалистов по экстемальным нарушениям вентиляции) предписывают держать больного "сухим" (попробуйте этого добиться критсллоидами при бушующем сепсисе), держать гемоглобин около 12 (и это после всякого рода рекомендаций обратного рода) и так далее...
Короче - вопрос для меня так и остается открытым и называть эти две работы "победой кристаллоилов" я бы не стал.
ЗЫ как вы понимаете, периоперативная инфузионная терапия несколько отличается от таковой при интенсивной терапии.
Леня, про скорость покидания кристаллоидами русла - зависит не только от того, с какой скоростью лить, а также от давления в "большой"системе... Может быть и менее 10 мл.мин - если системное давление порядка 50...

#26 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 05 февраля 2011 - 23:40

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (5.2.2011, 14:56) писал:

ЗЫ как вы понимаете, периоперативная инфузионная терапия несколько отличается от таковой при интенсивной терапии.
Леня, про скорость покидания кристаллоидами русла - зависит не только от того, с какой скоростью лить, а также от давления в "большой"системе... Может быть и менее 10 мл.мин - если системное давление порядка 50...

Вот-вот - именно так. И не только от системного, а и от венозного тоже. То есть, что лить при их снижении, возможно, значения иметь не будет. Возможно, кристаллоиды не будут уходить в интерстиций с такой-же скоростью, как при "полном" русле. Меня интересует именно ситуация невосполненного русла в первую очередь. Вам показались устаревшими и неоригинальными выводы обзора Хартога - пожалуйста - работы по микроваскулярноиу обмену и пересмотре концепции Старлинга:

http://cardiovascres.oxfordjournals.org/co...8.full.pdf+html
http://www.4shared.com/document/59NSfbmk/M...d_exchange.html
http://www.4shared.com/document/UdY2KN-X/T...y_exchange.html

То есть, взаимоотношения гидростатических и онкотических давлений внутри капилляров и в интерстиции не совсем такое, как описывал Старлинг. Реабсорбции жидкости в капиллярах, похоже, вообще не происходит. Только рекрутмент при резкой потере - и то, не более 500 мл. Всё течёт в интерстиций, особенно при сепсисе. Что кристаллоиды, что коллоиды. Коллоиды ещё с собой и воду будут забирать. Куда всё девается? В норме обратно через лимфатические сосуды со скоростью 8 л/сутки. Это в норме. Если больной находится на ИВЛ, происходит обструкция лимфатического возврата. Это кроме ятрогенного заливания интерстиция. Я абсолютно с Вами согласен, Алекс - энтеральное питание - самый лучший способ возмещения жидкости. Организм генетически не приспособлен к инфузионной терапии. К острой кровопотере - да.

Насчёт Ваших данных по свиному гриппу я не могу иметь мнения. Это Ваши личные наблюдения? Или это где-то опубликовано?

Я ни в коем случае не эксперт по данному вопросу (транскапиллярному обмену, "новому" Старлингу итд). Очень хочу разобраться. Честно. Возможно, в названии темы надо поставить знак вопроса. Но категорично отметать написанное я-бы не стал, хотя-бы потому, что за всем этим стоят люди, некоторых из которых я лично знаю и сильно уважаю их мнение
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#27 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 06 февраля 2011 - 11:28

За статьи - спасибо, непременно почитаю.

Цитата

Организм генетически не приспособлен к инфузионной терапии
Вот это категорически верно. Но пока единственный способ ограничить по меньшей мере объем инфузии - это применение коллоидов. Либеральной использование жмдкостей умерло, а это был углвой камень терапии кристаллоидами.

Цитата

Вам показались устаревшими и неоригинальными выводы обзора Хартога
Нет, мне показаличь устаревшими аргументы и факты, приводимые Хартогом, плюс некоторая подтасовка данных.
Что касается умерли ли коллоиды или нет - посмотрим. Пока что ограничение объема инфузии и раннее применение ентерального питания и инотропов четко указывают на тот факт, что либеральная инфузия умерла.

#28 Антипин

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 948 сообщений
  • Откуда:Архангельск

Отправлено 06 февраля 2011 - 22:34

Просмотр сообщенияdrBob (4.2.2011, 13:00) писал:

желофузин имеет достаточно высокую осмолярность (295 мосм/кг), высокое содержание натрия ( 150 ммол) и,как high light лактат, кот. до сих пор почему-то не могут заменить ацетатом :) . Т. к. нет исследовании ,в кот. определена макс. доза, то считается,что гелофузин можно лить сколко хочешь :) . криссталоиды (старые, такие как физ р-р-, рингер-лактат етц. )умерли тоже , остались толко рингер -ацетат ( относително безопасный, мало натрия и нет лактата) и 1:1електролитные р-ры ( ионостерил с низким содержанием натрия и хлорида, "нормалной" осмолярностью, отсутствие лактата). согласен с алексом богдановым, раннее ентералное пиатние+ катехоламины. мы широко применяем СЗП вместо коллоидов, хотя данных нет. с нашей точки зрения ето рационално , т.к. осмолярност, электролитный состав итд. по определению физиологичен


Вот это новость - СЗП вместо коллоидов!? Это откуда такое. это кто придумал и главное кто такое одобрил. По поводу гелофузина знаю опыт переливания 15 литров жещине с двс с хорошим результатом.

#29 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 07 февраля 2011 - 00:43

Просмотр сообщенияleonid krivski (5.2.2011, 13:30) писал:

Уважаемый Микос! Я обращался к Алексу в первую очередь - прошу прощения, что не указал этого.
Ну, в общем, я "где-то" понял, не принципиально. Проблемы-то общие.

Просмотр сообщенияleonid krivski (5.2.2011, 13:30) писал:

Соотношение 4:1 - это я имел в виду объём кристаллоида, необходимый для возмещения внутрисосудистых потерь.
Это я тоже понял. Вопрос в другом. Я бы его назвал вопросом удельной эффективности. Т.е. каково соотношение введённого объёма инфузионного раствора (препарата) и фактического увеличения объёма циркулирующей плазмы (внутрисосудистого объёма). Для кристаллоидов Вы приводите 4:1. И "я о том же". Т.е. для увеличения объёма ЦиркПлзм на 100 кубов нужно ввести 400 мл физраствора. В экспериментах со здоровыми добровольцами или животными, имеющими соотношение внутрисосудистая вода:интерстиций такое же как у человека, так и получается (ссылки сразу дать не могу, долго искать, не готов). Для большинства коллоидсодержащих препаратов это соотношение равно 1:1 (5% растворы альбумина, декстраны с мол. массой около 70-100 т. Д, современные крахмалы) если измерять дельту ОЦП до окончания периода полувыведения коллоида, а для таких декстранов, как реополиглюкин (реомакродекс и аналоги) наблюдали и 1:1,6. Соответствено и соотношение "коллоиды:кристаллоиды" - для увеличения ОЦП на 100 кубов нужно 400 кубов физрастора (Рингера, Хартмана и т.п.) или 70 кубов реополиглюкина ("почувствуйте разницу" - 5,5:1!).

Просмотр сообщенияleonid krivski (5.2.2011, 13:30) писал:

Сейчас говорят, что 2:1 вполне достаточно.
Как Вы догадываетесь, говорят - не значит есть на самом деле. К сожалению, прицельно не смотрел последнее время работы физиологов (медиков), посвящённые не "чистому" опыту подтверждения теории осмоса, а реальности такой патологии, как сепсис, сочетанная множественная травма, тяжёлые инфекции.

Просмотр сообщенияleonid krivski (5.2.2011, 13:30) писал:

..........И скорость, с которой кристаллоид покидает сосудистое русло тоже разная при разных ситуациях - при преэклампсии до 125 мл/мин доходит, а при сепсисе - около 10, сейчас не помню. Зависит ещё, как быстро их вводить.
Скорость (время) распределния "кристаллоида", наверное, целиком зависит от распределения натрия по организму (именно так) (растворы глюкозы как "кристаллоиды", надеюсь, мы не рассматриваем). В здоровом организме человека изотоп натрия распределяется по организму "в целом", включая внутриклеточное жидкостное пространство, за 27 минут. Честно, о связи с введённой дозой ничего не помню. Но, уже многократно описанный волемический эффект применения 250 мл 7,5% раствора хлорида натрия у взрослых очень хорошо вписывается (описывается) в теорию осмоса и согласуется с приведённым мной временем полного распределения натрия по организму. Но, я ещё не встречал работ, сравнивающих время достижения измеренного волемического эффекта этого раствора при различной патологии у различных групп больных. Вот это последнее (очень большое, надо сказать, разноообразие) и может давать существенные различие во времени, местах распределения и величинах доза:эффект для любого инфузионного препарата, составные части которого проникают через стенку капилляров в интерстиций (и не только).

Просмотр сообщенияleonid krivski (5.2.2011, 13:30) писал:

.......... С альбумином интересно тоже - в мире есть около 40 больных с наследственной анальбуминэмией - с отёками у них проблем вооще нет - но это хроническая компенсация.
Первый раз об этом "слышу". Интересно, чем всё это компенсировано.

Просмотр сообщенияleonid krivski (5.2.2011, 13:30) писал:

Сью Хилл - моя коллега - нейроанестезиолог, имеет PhD в фармакологии и статистике. Секретарь Британского общества TIVA. Автор учебника по фарме для анестов. Умнейшая тётка
Между прочим (с моей точки зрения) - тётка, пожалуй самая симпатичная из всех тех, чьи фото представлены на сайте. В остальном полностью доверяю Вам
К сожалению, не умею вставлять в один пост цитаты из многих разных. Наверное, и с Alex'ом "подискутирую".

#30 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 07 февраля 2011 - 02:15

Натрий, в основном, имеет значение в распределении жидкости между интерстицием и клеткой.
На распределение жидкости (фильтрация; абсорбция, как было указано выше, практически не происходит) между сосудистым руслом и интерстицием влияет онкотические и гидростатические давления. И по "старому", и по "новому" Старлингу.
По новому Старлингу получается, что онкотическое давление интерстиция имеет большее значение, чем предполагалось.
Микос, прочитайте статьи, чтобы разговор был более предметным
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#31 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 07 февраля 2011 - 23:45

Так или иначе, но авторы обзора приводят достаточно шаткие работы поддерживающие свою точку зрения. Аналогичным образом они же чуть не через строчку указывают что работ мало и они не всегла толковые. Но вывод делают однозначный и резкий - препараты вредны для здоровья больных и применяться не должны! Меня такая категоричность напрягает, особенно когда данные приводятся выборочно и надергиваются цитаты из работ.
Что же касается "нового Старлинга" - что будем делать если появится новы "новый" Старлинг? Академическая физиология на этом уровне - вещь в себе... пока по крайней мере.

#32 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 08 февраля 2011 - 22:31

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (7.2.2011, 20:45) писал:

Что же касается "нового Старлинга" - что будем делать если появится новы "новый" Старлинг? Академическая физиология на этом уровне - вещь в себе... пока по крайней мере.

обязательно будет - и новый, и сверхновый.
Странно слышать такие мысли. Выводы Старлинга (1896 г) основывались на опытах по введению физ. р-ра и сыворотки в мышцу (интерстициальное пр-во) задней ноги собаки - физ. р-р появлялся в венозной крови, вызывая гемодилюцию; сыворотка - нет. Вывод - стенка капилляра - полупроницаемая мембрана; движение жидкости зависит от дисбаланса онкотического (натрий вообще никогда не рассматривался) и гидростатического давлений внутри капилляра и в интерстиции. Вот так:

Изображение

Давления (гидростатическое и онкотическое) в интерстиции никто до последнего времени не измерял, а просто считали, что ими можно пренебречь. То есть, в артериальном конце капилляра жидкость, якобы, фильтруется (гидростатическое Р внутри капилляра больше онкотического Р в нём-же); в венозном - наоборот - реабсорбируется. Так вот, когда давления измерили, наконец - оказалось, что ни фига там реабсорбции никакой не происходит - ни в артериальном, ни в венозном конце капилляра. Гидростатическое давление интестиция отрицательное, а онкотическое - динамическое, но всегда большее, чем внутри капилляра. И это в норме. При повышении гидростатического Р внутри капилляра, фильтрация ж-ти увеличивается, разбавляя таким образом белки интерстиция и снижая онкотическое Р интрестиция - фильтрация снижается, наступает эквилибрий.
"Классический" Старлинг - слева, "новый" - справа:

Изображение

Что там происходит при повышении проницаемости не совсем понятно. Белки фильтруются в интерстиций через увеличенные поры, забирая с собой воду. Плюс коллоиды, которые тоже там оказываются. Плюс ИВЛ и обструкция лимфатики (сами знаете, что все больные на ИВЛ, независимо от волемической поодержки, отёчные). Как-то так - очень сложно, а возможно даже сложнее
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#33 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 08 февраля 2011 - 23:37

Просмотр сообщенияАнтипин (6.2.2011, 19:34) писал:

По поводу гелофузина знаю опыт переливания 15 литров жещине с двс с хорошим результатом.

Хороший результат был скорее вопреки, чем благодаря. А я знаю случай, когда на фоне кровопотери ввели желофузин, получили анафилактический шок и долго не могли понять, почему гемодинамика не реагирует на массивную трансфузию, притом что хирургический контроль был обеспечен. Поняли, когда дело дошло до адреналина.
Массивную кровопотерю следует возмещать продуктами в соотношении 1:1.
http://rusanesth.com...p?showtopic=551

И свежая статья Р. Даттона:
http://www.4shared.com/document/8IdEUKfe/H...e_-_Dutton.html
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#34 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 09 февраля 2011 - 14:49

Просмотр сообщенияdoctorar (4.2.2011, 5:09) писал:

Например, нужны были десятилетия, чтобы отучить от трансфузии цельной крови капля за каплю - тоже многие оставались при своем мнении и опирались на опыт.

А вот здесь интересное возвращение к истокам получается - конечно, никто в цивилизованном (гражданском) мире переливать цельную кровь больше не будет. Но в военной медицине такая движуха есть.
Конечно, речь идёт о массивной кровопотере и раннем начале трансфузии в соотношении 1:1 (:1). Активность факторов свёртывания в мешке с СЗП около 60%, с эритроцитами (особенно старыми) в мешке с эр. массой тоже не всё гладко. Но это тема другая - см ссылки в предыдущем ответе, а также
http://rusanesth.com...?showtopic=1644
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#35 Антипин

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 948 сообщений
  • Откуда:Архангельск

Отправлено 09 февраля 2011 - 19:44

Просмотр сообщенияleonid krivski (8.2.2011, 23:37) писал:

Хороший результат был скорее вопреки, чем благодаря. А я знаю случай, когда на фоне кровопотери ввели желофузин, получили анафилактический шок и долго не могли понять, почему гемодинамика не реагирует на массивную трансфузию, притом что хирургический контроль был обеспечен. Поняли, когда дело дошло до адреналина.
Массивную кровопотерю следует возмещать продуктами в соотношении 1:1.
http://rusanesth.com...p?showtopic=551

И свежая статья Р. Даттона:
http://www.4shared.com/document/8IdEUKfe/H...e_-_Dutton.html

Насчет гелофузина это так иллюстрация, анекдотический случай. Почитав все эти за и против, как-то крепко задумался, выходит у беременных вообще одна сплошная мертвая зона, никто ничего не знает, одни эмпирические умозаключения. Но собственно против коллоидов у беременных я был всегда, в смысле, когда используют для терапеии отеков или при преэклампсии, как бы тоже с противоотечной целью и восполнения малыми объемами гиповолемии. По моим наблюдениям. может ошибаюсь, но они прекрасно также вываливаются из сосудистого русла и еще тянут за собой воду.

#36 Антипин

    Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 948 сообщений
  • Откуда:Архангельск

Отправлено 09 февраля 2011 - 19:53

Просмотр сообщенияleonid krivski (9.2.2011, 14:49) писал:

А вот здесь интересное возвращение к истокам получается - конечно, никто в цивилизованном (гражданском) мире переливать цельную кровь больше не будет. Но в военной медицине такая движуха есть.
Конечно, речь идёт о массивной кровопотере и раннем начале трансфузии в соотношении 1:1 (:1). Активность факторов свёртывания в мешке с СЗП около 60%, с эритроцитами (особенно старыми) в мешке с эр. массой тоже не всё гладко. Но это тема другая - см ссылки в предыдущем ответе, а также
http://rusanesth.com...?showtopic=1644


С Ричардом этим Даттоном полностью согласен, но лишь когда речь идет о действительно массивной кровопотере. Как меня раньше учили, начинаешь лить кристаллоиды, 2 литра без эффекта, подключаешь полиглюкин, но все твои действия для того чтобы дождаться теплой крови (донорской гепаринизированной а не цитратной). Кстати ни один не умер даже очень тяжелые с сочетаннотравмой, вообще не знал что такое ДВС. Дело в том, что у нас часто путают большую кровопотерю и массивную и начинают вдувать плазму без достаточных на то оснований и эр-массу и все это доноров от 10. Да еще холодные растворы, да ГЭКи литрами до безумия, в итоге эффект получается обратный ожидаемому. А при массивной ранняя трансфузия СЗП/ЭР/ТР - 1\1\1\ - согласен, только тромбоциты далеко не всегда бывают. Но это тот же принцип какой был с цельной кровью.

#37 Lepila

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 249 сообщений

Отправлено 09 февраля 2011 - 20:13

Трындец какой-то. Вобщем Бога нет, отец крахмалов в сизо, а Старлинг на свалке. Ни в коем случае не хочу спорить с авторами, просто хотелось кое-что уточнить для себя. Итак, согласно новой теории транскапиллярный ток жидкости в норме идет только в направлении интерстиция. В таком случае движение метаболитов обратно в капилляры идет против движения растворителя и, следовательно, требует больших энергетических затрат, что не совсем рационально. В биологических системах основной механизм обмена веществ - простая диффузия по градиенту концентрации. Либо метаболиты сливаются в сосудистое русло по лимфе, что вообще фантастика. Если не так поправте.
"Сердце разумного ищет знания, ..."

#38 sham

    Почетный Академик

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 182 сообщений
  • Откуда:NO

Отправлено 10 февраля 2011 - 13:03

Чуток не в тему, но близко...
Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality
Multicenter randomized controlled trial
Full text
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть...

#39 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 11 февраля 2011 - 12:15

Коллеги, спор несколько беспредметный, ибо предлагается новая МОДЕЛь вместо старой мОДЕЛИ. Это вовсе не значит, что именно так оно и есть - на то она и модель. Классический пример - авторегуляция мозгового кровообращения - в физиологии (нормальной) она есть, но как только уходим от нормальности - все становится значительно сложнее...

#40 Diana

    Уважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPip
  • 192 сообщений
  • Откуда:Irkutsk

Отправлено 02 марта 2011 - 17:21

При лечении ожогового шока препараты выбора-кристаллоиды,в первые 8-12 ч только они,затем подключаем плазму 1:4(на практике,сколько дадут).Ограничиваем применение коллоидов 500-800 мл в первые сутки,а по-возможности ,отказываемся от их использования.
В зарубежной литературе встречались статьи,где в первые сутки переливают только кристаллоиды до 20 л.





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных