Перейти к содержимому


* * * * * 4 Голосов

Кристаллоиды Победили


Сообщений в теме: 220

#1 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 04 февраля 2011 - 00:29

Похоже, дебаты по поводу преимуществ/недостатков кристаллоидов и коллоидов подошли к концу - кристаллоиды побеждают.
Теория Старлинга о фильтрации жидкости в капиллярах под действием гидростатического и онкотического давлений в его просвете и интерстиции не подтверждается. Собственно, материалы по теме:

http://www.4shared.com/document/hS4i55ex/C...ion_Hartog.html
http://www.4shared.com/document/7hVUqx-S/C...esus_Payen.html


Joaсhim Boldt, главный пропагандист безопасности крахмалов, находится под следствием за подделку результатов исследований.

Презентация моего коллеги, известного в ЮК реаниматолога:

http://www.4shared.com/document/vnufxaK-/C...ystalloids.html
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#2 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 04 февраля 2011 - 00:44

Леня, вас похоже слегка обманули... Кристаллоиды умерли - осталось только подтвердить это документально. Съезжу вот в Брюссель в марте - поделюсь. Для практически всех специалистов, занимающихся интенсивной терапией, вопрос давно решен - наиболее нерешительные склоняются к минимальной инфузии кристаллоидов и максимально раннему началу вазопрессоров, остальные же (я в том числе) предлагают использовать раннее энтеральное пиатние как источник жидкости поддержания и применять коллоиды (только не желофузин) для поддержания волемии. Плюс коррекция гипоальбуминэмии (ниже примерно 12-13 г/л)
Особено радуют такого рода перлы в презентации: Many Consultants tell me they do not use colloids nor recommend their use to trainees. (Me personal comment - bollocks)
Have yet to meet a trainee who does not prescribe colloids, often under pressure from Recovery or Critical Care nurses. (Personal comment - what planet is he on?)
Короче - политически (но не практически или даже теоретически) ангажированная работа без реальных доказательств и доводов. Sorry!
Кстати, эпидемия свинячьего гриппа только подтвердила ранее известные истины - кристаллоиды = проблемы с оксигенацией...

#3 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 04 февраля 2011 - 00:57

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (3.2.2011, 21:44) писал:

Леня, вас похоже слегка обманули...

Алекс, почитайте ревью и ссылки
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne

#4 Andre_hack

    Почетный Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 123 сообщений
  • Откуда:Петроград

Отправлено 04 февраля 2011 - 01:19

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (4.2.2011, 0:44) писал:

Леня, вас похоже слегка обманули... Кристаллоиды умерли - осталось только подтвердить это документально. Съезжу вот в Брюссель в марте - поделюсь. Для практически всех специалистов, занимающихся интенсивной терапией, вопрос давно решен - наиболее нерешительные склоняются к минимальной инфузии кристаллоидов и максимально раннему началу вазопрессоров, остальные же (я в том числе) предлагают использовать раннее энтеральное пиатние как источник жидкости поддержания и применять коллоиды (только не желофузин) для поддержания волемии. Плюс коррекция гипоальбуминэмии (ниже примерно 12-13 г/л)
Особено радуют такого рода перлы в презентации: Many Consultants tell me they do not use colloids nor recommend their use to trainees. (Me personal comment - bollocks)
Have yet to meet a trainee who does not prescribe colloids, often under pressure from Recovery or Critical Care nurses. (Personal comment - what planet is he on?)
Короче - политически (но не практически или даже теоретически) ангажированная работа без реальных доказательств и доводов. Sorry!
Кстати, эпидемия свинячьего гриппа только подтвердила ранее известные истины - кристаллоиды = проблемы с оксигенацией...
Почему такое отрицательное отношение к гелофузину?
"You see only what you look for, you recognize only what you know" Merril C. Sosman
Изображение

#5 DrZizik

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 184 сообщений
  • Откуда:г.Владивосток

Отправлено 04 февраля 2011 - 06:35

Провакационная тема я вам скажу, каждый останется при своем мнение в итоге. Тема чисто для флуда.

#6 doctorar

    Почетный участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPip
  • 545 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 04 февраля 2011 - 08:09

Просмотр сообщенияDrZizik (4.2.2011, 6:35) писал:

Провакационная тема я вам скажу, каждый останется при своем мнение в итоге. Тема чисто для флуда.
Свое мнение в этом недопустимо, всего лишь 5 уровень - экспертное мнение;опыт может быть очевидным, но ошибочным. Например, нужны были десятилетия, чтобы отучить от трансфузии цельной крови капля за каплю - тоже многие оставались при своем мнении и опирались на опыт. Так и здесь, пока большинство руководствуется личным опытом и интуитивными ощущениями, а очень хотелось бы хоть какой-то определенности.

#7 DrZizik

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 184 сообщений
  • Откуда:г.Владивосток

Отправлено 04 февраля 2011 - 09:04

Ага чет холеру напремер некто крахмалом лечить непробует.

#8 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 04 февраля 2011 - 09:17

Просмотр сообщенияDrZizik (4.2.2011, 6:35) писал:

Провакационная тема я вам скажу, ............. Тема чисто для флуда.
Ну, это Вы, батенька, зря. Если принять Ваши постулаты, то это значит, что уйма народу столько макулатуры наплодила за последние 50 лет, что и представить себе невозможно. К сожалению, в этой теме значительно меньше однозначности, чем, например, в такой связи: короткая шея - проблемы с интубацией.

Просмотр сообщенияDrZizik (4.2.2011, 6:35) писал:

.......каждый останется при своем мнение в итоге.......
Это - пожалуйста. Иногда личное мнение претерпевает серьёзные изменения, когда дело коснётся близких родственников или себя лично (не дай бог, конечно). Или, если Вы, например, будете начисто отвергать результаты таких исследований, как SAFE, то,....................извините, как говорится. Ну, а "достоверный" личный опыт очень многие и до пенсии не приобретают. Вот, примерно, как-то так.

#9 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 04 февраля 2011 - 09:27

Просмотр сообщенияDrZizik (4.2.2011, 9:04) писал:

Ага чет холеру напремер некто крахмалом лечить непробует.
Потому, что в патофизиологии этого заболевания гиповолемия, в подавляющем большинстве случаев, связана с потерей воды и натрия, а синдром капиллярной утечки или не успевает развиться или он не той интенсивности, какую даёт липид А.
Уважаемый др. DrZizik, у Вас или что-то с руками (отдохнуть надо, наверное), или с русским языком (подчёркнуто в цитате). Все, конечно, прочитали всё правильно, но, тем не менее.

#10 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 04 февраля 2011 - 09:44

Просмотр сообщенияleonid krivski (4.2.2011, 1:57) писал:

Алекс, почитайте ревью и ссылки
Почитал. Don't buy it. Напомню, что ревью и ссылки были и у замечательного исследования SAFE... Правда некоторые "неудобные" моменты опустили, а некоторые не очень убедительные - подняли на щит. Увы, это все политика от медицины.

#11 Alex Bogdanov

    Магистр

  • Администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 238 сообщений
  • Откуда:UK

Отправлено 04 февраля 2011 - 09:45

Просмотр сообщенияAndre_hack (4.2.2011, 2:19) писал:

Почему такое отрицательное отношение к гелофузину?
При сепсисе ( а это основное место где я пользуюсь крахмалами) гелофузин немногим лучше кристаллоидов. Сравните размеры молекул хотя бы с альбумином.

#12 Zubarev Alexander

    Учаснег

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 3 413 сообщений
  • Откуда:Оттуда
  • Интересы:Кино, вино и домино

Отправлено 04 февраля 2011 - 11:47

Спасибо, очень интересно. Покажу коллегам. У нас правда коллоиды и так используют достаточно редко.

#13 drBob

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 322 сообщений
  • Откуда:Frankfurt/Main

Отправлено 04 февраля 2011 - 13:00

желофузин имеет достаточно высокую осмолярность (295 мосм/кг), высокое содержание натрия ( 150 ммол) и,как high light лактат, кот. до сих пор почему-то не могут заменить ацетатом :) . Т. к. нет исследовании ,в кот. определена макс. доза, то считается,что гелофузин можно лить сколко хочешь :) . криссталоиды (старые, такие как физ р-р-, рингер-лактат етц. )умерли тоже , остались толко рингер -ацетат ( относително безопасный, мало натрия и нет лактата) и 1:1електролитные р-ры ( ионостерил с низким содержанием натрия и хлорида, "нормалной" осмолярностью, отсутствие лактата). согласен с алексом богдановым, раннее ентералное пиатние+ катехоламины. мы широко применяем СЗП вместо коллоидов, хотя данных нет. с нашей точки зрения ето рационално , т.к. осмолярност, электролитный состав итд. по определению физиологичен

#14 drBob

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 322 сообщений
  • Откуда:Frankfurt/Main

Отправлено 04 февраля 2011 - 13:21

а коллегу болта в прокуратуре разбирают за нанесения ущерба здоровью.

#15 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 04 февраля 2011 - 13:32

Леонид, спасибо за интересный обзорчик.

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (4.2.2011, 0:44) писал:

Леня, вас похоже слегка обманули... Кристаллоиды умерли - осталось только подтвердить это документально.
Ох, ребята. Не всё так просто.
В практически современной истории инфузионной терапии и парентерального питания лет 15 искали заменитель глюкозе. И где теперь фруктоза-левулёза, галактоза, лактоза, глицерол и т.п., и т.д. и т.д.? "Глюкоза - углевод выбора", писал в начале 80-х покойный ныне A. Wretlind и оказался прав. На сегодня остаётся "один момент" - нужно знать, что такое "глюкоза" и применять правильно и точно. По аналогии со сказанным (никакого пророчества, только ИМХО) - альбумин - "организменный", функциональный белок, очень важный не только для гидроионного обмена, вещество, естественное для человека. Вот его препараты и будут существовать дальше (испытание синтетических субстанций - суть попытка найти замену альбумину)

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (4.2.2011, 0:44) писал:

Съезжу вот в Брюссель в марте - поделюсь.
Надеюсь дождаться Ваших личных впечатлений, Alex.

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (4.2.2011, 0:44) писал:

Для практически всех специалистов, занимающихся интенсивной терапией, вопрос давно решен - наиболее нерешительные склоняются к минимальной инфузии кристаллоидов и максимально раннему началу вазопрессоров, остальные же (я в том числе) предлагают использовать раннее энтеральное пиатние как источник жидкости поддержания ................. для поддержания волемии.
То, что подчёркнуто в цитате - совсем не факт. И "склоняются" не значит, что полностью уверены в правильности сих постулатов. Более того, решительный характер интенсивиста не является характеристикой уровня знаний и степени информированности. Основой "жидкости поддержания" является вода. Её можно налить и вену в составе разных расторов и препаратов. Вот их выбор должен быть правильным и точным. Если это соблюсти, то разница между энтеральным и парентеральным введением нивелируется. Лично я (это почему-то не редкость) тяготею к Вашей тактике, но с подходом с "другой" стороны (у нас - руль слева).

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (4.2.2011, 0:44) писал:

..........и применять коллоиды (только не желофузин) для поддержания волемии. Плюс коррекция гипоальбуминэмии (ниже примерно 12-13 г/л)
Alex, несколько лет назад Вы писали о "своём" альбуминовом пороге в 10 г/л, сегодня он уже 13. Тенденция, однако. У нас, в детстве (точнее - в нашей конторе) "альбуминовый порог" что-то, где-то 20 г/л. Продолжаю наблюдать за Вашей тенденцией. Гело(жело)фузин можно обсуждать отдельно, но сейчас не буду, а с Alex'ом согласен.

Просмотр сообщенияAlex Bogdanov (4.2.2011, 0:44) писал:

Кстати, эпидемия свинячьего гриппа только подтвердила ранее известные истины - кристаллоиды = проблемы с оксигенацией...
Презентацию просмотрел бегло, не обсуждаю, но Boldt влип капитально, так что в Брюсселе, думаю, на этот раз его не будет. А на счёт гриппа, прошу прощения, повторюсь: всякую "воду в вену" нужно применять правильно и очень точно. Но в этом есть общая и для "нас" и для "вас" проблема - проблема недискретного прикроватного мониторинга гидроионного обмена.
Вот, примерно, такие мысли после чтения по ссылкам.
Ещё раз спасибо Леониду, очень оперативно и мы тоже на острие "инфузионных" новостей.

#16 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 04 февраля 2011 - 13:44

Просмотр сообщенияdrBob (4.2.2011, 13:00) писал:

желофузин имеет достаточно высокую осмолярность (295 мосм/кг), высокое содержание натрия ( 150 ммол) и,как high light лактат, кот. до сих пор почему-то не могут заменить ацетатом
Осмоляльность практически нормальная (средняя - 285 плюс-минус), натрий +10 ммоль\л против средней нормы даже "хорош" при гиповолемии. Самое главное другое - не надо упираться с введением внутривенно пищевой желатины (полипептида, почти короткоцепочечного белка нестандартного состава), растворённой в "физрастворе".

Просмотр сообщенияdrBob (4.2.2011, 13:00) писал:

криссталоиды (старые, такие как физ р-р-, рингер-лактат етц. )умерли тоже , остались толко рингер -ацетат ( относително безопасный, мало натрия и нет лактата) и 1:1електролитные р-ры ( ионостерил с низким содержанием натрия и хлорида, "нормалной" осмолярностью, отсутствие лактата).
Это потому, что у Вас в стране конкурируют за место под солнцем два наиболее мощных европейских брэнда по производству инфузионных растворов и препаратов.

#17 Sadder

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 828 сообщений
  • Откуда:Челябинск, Россия

Отправлено 04 февраля 2011 - 16:22

Так может и наша профессура под статьей ходит в таком случае? Ведь насаждают эти крахмалы, как панацею, обладающую собственным терапевтическим эффектом. И макулатуры накропали не меньше, чем вся Европа

#18 Mikos

    Академик

  • Совет RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 1 117 сообщений
  • Откуда:Москва

Отправлено 04 февраля 2011 - 16:48

Просмотр сообщенияSadder (4.2.2011, 16:22) писал:

Так сможет и наша профессура под статьей ходит в таком случае?
Под статьёй не знаю, но большая (% не считал, не пишу) часть наших статей в наших журналах, где моноавторы (или основные авторы) - большие люди - ангажированные. Будет время - попробую посчитать (не очень "корректно", не пойман - не вор). Тем более, что у нас не принято писать дисклеймер. Могу привести пример с препаратом (г..............о, в общем) ТРИСбуфер (статьи сами поищите). J. Boldt, в большинстве тех статей, которые я читал, в дисклеймере указывал на сотрудничество с БиБраун, Фрезениус Каби и Бакстером. Эти статьи всегда надо было читать с "отсчётом в уме".

Просмотр сообщенияSadder (4.2.2011, 16:22) писал:

Ведь насаждают эти крахмалы, как панацею, .....
У нас ребята умные. О панацее я ни разу не слышал, а "раз", в принципе, было не мало.

Просмотр сообщенияSadder (4.2.2011, 16:22) писал:

...........крахмалы, (как панацею)(скобки мои), обладающую собственным терапевтическим эффектом.
В приципе, плазмозамещающим эффектом обладают. Но, "глобально", не в этом суть, т.к. "побочные" эффекты могут в сумме и итоге существенно превысить антигиповолемический эффект.

#19 Andre_hack

    Почетный Академик

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 123 сообщений
  • Откуда:Петроград

Отправлено 04 февраля 2011 - 21:35

Я применяю препараты крахмала в случаи гиповолемии, каких-то значительных отрицательных эффектов от их применения не наблюдал. Внимательно прочитаю статьи и прослежу за дискуссией. Самое интересное у нас на работе большой коллектив, в котором есть противники применения препаратов крахмала, но на практике ни один их них не придерживается своих убеждений. :)
"You see only what you look for, you recognize only what you know" Merril C. Sosman
Изображение

#20 Леонид_Кривский

    ... я - партнёр!

  • Модератор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 5 396 сообщений
  • Откуда:southampton, uk

Отправлено 04 февраля 2011 - 21:44

Я, вообщем-то, не претендую на авторство, но насчёт политики и ангажированных выводов не соглашусь. Ангажированных кем? Производителями копеечных кристаллоидов?
Исследования профессора Болдта - это да, это размах! Речь даже не о том, что он их подделывал (хотя об этом тоже), а о том, что он их вообще не проводил. Например те, которые касаются альбумина - директор клиники, где он работал заявил, что у них альбумины вообще не применяются уже много лет.

Ну это ладно. Чем Вам не пришлась по душе обзор Конрад я так и не понял. Люди провели анализ практически всех исследований по сабжу (сомнений в математике/статистике у меня нет никаких - ею занималась моя коллега Sue Hill - кто знает - тот в курсе). Замечательный обзор, кстати здесь можно послушать интервью с автором.

Про Старлинг и теорию транкапиллярного обмена вообще интересно:
http://cardiovascres.oxfordjournals.org/co...1.full.pdf+html
Всё может быть не совсем так, как нас учили в школе - вода (и коллоиды) могут "подтекать" не только и столько под воздействием онко- и гидростатических давлений, а при активном участии гликокаликса. И соотношение 4:1 в отношении объёма кристаллоидов к коллоидам тоже экспериментально не подтверждается - больше похоже на 2:1. И коллоиды текут туда-же, а с ними и вода. Не понял про свиной грипп - коллоиды могли играть такую-же роль - течь в интерстиций, а собой ещё и воду тянуть. ARDS без отёка не бывает
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных