Перейти к содержимому


* * * * - 2 Голосов

Кардиоверсия


Сообщений в теме: 52

#1 Dr_Potz

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 152 сообщений
  • Интересы:Карты, деньги, 2 ствола...

Отправлено 01 мая 2010 - 15:14

Не далее как вчера, на 3 неделе своей самостоятельной работы как реаниматолога решил произвести subj`евую процедуру в условиях ЦРБ.
Т.е. при отсутствии вменяемого кардиолога (про аритмолога, ессно, уже молчу), при поддержке более опытного коллеги, который обеспечивал анестезию и медсестер, которые открытый дефибриллятор видят раз в пятилетку.
Показания были слегка натянутые - мономорфная ЖТ с ЧСС 190, которую в приемном покое сдуру пытались (безуспешно) купировать 15 мг верапамила в/в капельно в течении 2 часов. Гемодинамика страдала, но не очень, АД при поступлении 85/70 при обычном 110/70, слабость, тошнота, рвота. Т.е. неприятно, но к фатальным последствиям типа ОПН это бы не привело.
Шаловливые ручонки зачесались, и я таки настоял на своем. Скомандовал поставить периферическую вену(капаем быстро глюкозу 5% 500 + KCl4% 40), приготовить все для ИВЛ, ввели пропофол+фентанил, ставлю на 300 Джоулей, ору "РАЗРЯД!" и - о чудо! - синусовый ритм 50. Epic win...
Все окончилось хорошо, но меня терзают смутные сомнения - пытаюсь понять, где я в данном случае мог накосячить - как с клинической, так и с юридической точки зрения. У меня как-то сложилось вчепятление, что большинство врачей боиццо дефибрилляции/кардиоверсии как чорт ладана.
Уважаемые коллеги, буду весьма признателен, если кто-то поделится собственным опытом в электроимпульсной терапии, желательно с примерами и/или со ссылками на таковые (буржуинские читал, про их подходы знаю, но хочеццо наших реалий). Также прошу указать на мои явные (и неявные) ошибки в проведении данной процедуры.

#2 dmar07

    Новичок

  • Пользователь
  • Pip
  • 1 сообщений

Отправлено 01 мая 2010 - 17:38

Все Вы сделали правильно. Показания не натянутые. В рекомендациях Европейского совета по реанимации от 2005г (www.erc.edu) состояние при аритмии считается нестабильным при сист.АД < 90 и больному показана кардиоверсия сразу. Юридически, может быть, раз он еще говорить мог, взять согласие( не знаю). А боятся кардиоверсии от незнания. Верапамил не боятся вводить а электричества боятся, не думая, что верапамил, да и любой другой препарат из вены не вытянешь. C уважением, Евгений.

Сообщение отредактировал dmar07: 01 мая 2010 - 17:40


#3 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 01 мая 2010 - 21:55

1. Калий в вену только в случае, если его мало в крови. Т.е. когда есть выраженная гипокалемия. Потом в периферическую вену у нас принято на литр 20-40 миллиэквивалент и капать где-то со скоростью 100 ну 200 мл в час. Т.е. процесс малоэффективен
Вообще даже таким способом сильно калий не повысишь. Т.к. калий -это внутриклеточный электролит. А гиперкалемия то же может быть проблемой.Т.е ЖТ может быть вызвана имеено ее избытком. Вы, наверное, глюкозу смешали с инсулином? Но такая система на самом деле может даже снизить концентрацию калия в плазме крови. Т.е. по-моему мнению -это совершенно бессмысленная процедура если Вы не определили К в плазме крови. Да и то, если у больного К в плазме ниже, чем 2.5-2.8 где-то, может это и вызовет аритмию. Норма 4-5 где-то.
2. То, что Вы описываете укладывается в понятие нестабильная вентрикулярная тахикардия. Т.е. Ваши действия очень правильные. Вы правильно подготовились к процедуре.
3. Не забыли Вы смазать кожу желем специальным или использовали ли Вы специальные прокладки? А то можно ожег сделать кожи.
4. Какой у Вас аппарат- бифазный или монофазный. В последнем случае достаточно было 200 джоулей.
5. Веропамил в даном случае не выбор. Наверное, хотя и не кардиолог и могу ошибаться, оптимальный вариант АМИОДАРОН.
если читаете по английский найдите в журнале circulation протоколы по ACLS. Там очень подробно и доступно излагается.

#4 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 01 мая 2010 - 21:58

6. Забыл совсем. Для седации подходит или мидазолам или пропофол. Последний очень очень удобный.
Взрослому человеку достаточно 50-75 мг. Вводите достаточно быстро. Ждете пока поплывут зрачки и лупите себе спокойно синхронизированный разряд. Подчеркиваю- я не понял какой Вы применяли. Поэтому добавляю- если есть возможность синхронизации-а в Вашем случае похоже, что можно- его и используйте. При "неритмической" аритмии -асинхронизированный.

#5 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 01 мая 2010 - 22:06

http://circ.ahajournals.org/cgi/search?ful...=circulationaha

тут по темам. Скачайте в PDF и читайте. Там есть таблицы.

#6 Dr_Potz

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 152 сообщений
  • Интересы:Карты, деньги, 2 ствола...

Отправлено 02 мая 2010 - 00:47

Просмотр сообщенияPryvet (2.5.2010, 2:55) писал:

1. Калий в вену только в случае, если его мало в крови. Т.е. когда есть выраженная гипокалемия. Потом в периферическую вену у нас принято на литр 20-40 миллиэквивалент и капать где-то со скоростью 100 ну 200 мл в час. Т.е. процесс малоэффективен
Вообще даже таким способом сильно калий не повысишь. Т.к. калий -это внутриклеточный электролит. А гиперкалемия то же может быть проблемой.Т.е ЖТ может быть вызвана имеено ее избытком. Вы, наверное, глюкозу смешали с инсулином? Но такая система на самом деле может даже снизить концентрацию калия в плазме крови. Т.е. по-моему мнению -это совершенно бессмысленная процедура если Вы не определили К в плазме крови. Да и то, если у больного К в плазме ниже, чем 2.5-2.8 где-то, может это и вызовет аритмию. Норма 4-5 где-то.
2. То, что Вы описываете укладывается в понятие нестабильная вентрикулярная тахикардия. Т.е. Ваши действия очень правильные. Вы правильно подготовились к процедуре.
3. Не забыли Вы смазать кожу желем специальным или использовали ли Вы специальные прокладки? А то можно ожег сделать кожи.
4. Какой у Вас аппарат- бифазный или монофазный. В последнем случае достаточно было 200 джоулей.
5. Веропамил в даном случае не выбор. Наверное, хотя и не кардиолог и могу ошибаться, оптимальный вариант АМИОДАРОН.
если читаете по английский найдите в журнале circulation протоколы по ACLS. Там очень подробно и доступно излагается.

Калий вводился на глюкозе без инсулина. Согласен, что это не правильно, но в моем случае анализа пришлось бы ждать часа 2. Со слов пациентки препаратов, влияющих на уровень калия в крови она не принимала.
Проводящего геля не было, т.к. короткий предпраздничный рабочий день, в 16.00 в отделении функциональной диагностики было уже пусто. Кардиоверсию делал через марлю, обильно смоченную физраствором.
Про аппарат и его вид импульса не знаю. Кроме того, лампа заряда батареи предательски светила красным, так что скорее всего там было не 300 Дж, а 200 в лучшем случае.
Верапамил назначал не я, а врач приемного покоя, которая сама страдает ФГМ в терминальной стадии.
Амиодарон был в наличии, но я решил, что разряд как-то надежнее.

#7 Dr_Potz

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 152 сообщений
  • Интересы:Карты, деньги, 2 ствола...

Отправлено 02 мая 2010 - 00:56

Просмотр сообщенияPryvet (2.5.2010, 2:58) писал:

6. Забыл совсем. Для седации подходит или мидазолам или пропофол. Последний очень очень удобный.
Взрослому человеку достаточно 50-75 мг. Вводите достаточно быстро. Ждете пока поплывут зрачки и лупите себе спокойно синхронизированный разряд. Подчеркиваю- я не понял какой Вы применяли. Поэтому добавляю- если есть возможность синхронизации-а в Вашем случае похоже, что можно- его и используйте. При "неритмической" аритмии -асинхронизированный.

Разряд был синхронизированный. Кнопку "Синхр." я нажал, во всяком случае. Про опасность разряда в уязвимую фазу сердечного цикла я в курсе, если чо.
Седация как раз была пропофолом с фентанилом. Versed в нашу деревню не возют.

#8 Dr_Potz

    Уважаемый участник

  • Активный участник
  • PipPipPipPip
  • 152 сообщений
  • Интересы:Карты, деньги, 2 ствола...

Отправлено 02 мая 2010 - 00:59

Просмотр сообщенияdmar07 (1.5.2010, 22:38) писал:

Все Вы сделали правильно. Показания не натянутые. В рекомендациях Европейского совета по реанимации от 2005г (www.erc.edu) состояние при аритмии считается нестабильным при сист.АД < 90 и больному показана кардиоверсия сразу. Юридически, может быть, раз он еще говорить мог, взять согласие( не знаю). А боятся кардиоверсии от незнания. Верапамил не боятся вводить а электричества боятся, не думая, что верапамил, да и любой другой препарат из вены не вытянешь. C уважением, Евгений.
Про согласие таки да! Согласие взяли только на внутривенную анестезию.

#9 Sergei

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 951 сообщений
  • Откуда:Горно-Алтайск

Отправлено 02 мая 2010 - 05:26

Просмотр сообщенияPryvet (2.5.2010, 1:58) писал:

6. Забыл совсем. Для седации подходит или мидазолам или пропофол. Последний очень очень удобный.
Взрослому человеку достаточно 50-75 мг. Вводите достаточно быстро. Ждете пока поплывут зрачки и лупите себе спокойно синхронизированный разряд.
Я не согласен с этим утверждением. Пропофол все же слишком активный вазодилататор. У этой категории больных сердечный выброс крайне ограничен, АД почти всегда исходно снижено. И бывает, что после разряда ритм не восстанавливается, а давление резко падает – даже при использовании указанных доз. Начинаются прыжки с катехоламинами и т.д. Так что седатацию мидозалам или реланиюм считаю выбором.

#10 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 02 мая 2010 - 06:42

Просмотр сообщенияSergei (2.5.2010, 5:26) писал:

Я не согласен с этим утверждением. Пропофол все же слишком активный вазодилататор. У этой категории больных сердечный выброс крайне ограничен, АД почти всегда исходно снижено. И бывает, что после разряда ритм не восстанавливается, а давление резко падает – даже при использовании указанных доз. Начинаются прыжки с катехоламинами и т.д. Так что седатацию мидозалам или реланиюм считаю выбором.
да пожалуйста. Но тут весь фокус в дозе. Кстати, после разряда давление подскакивает. Фентанил вообще не нужен.

#11 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 02 мая 2010 - 06:44

еще раз. Просто почитайте АСЛС на англицком. Ну хотя бы таблицы.

#12 vmg70

    Профессор

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPipPip
  • 973 сообщений
  • Откуда:Пятигорск
  • Интересы:Кардио-
    анестезиология

Отправлено 02 мая 2010 - 13:19

Тиопентал тоже годится, но только не кетамин, и, ессно, без атропина. Ну и защитный блок надо держать, чтобы не получить ногами по ушам.
Валерий Горбунов

#13 papaver

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 25 сообщений
  • Откуда:Украина, Киев

Отправлено 02 мая 2010 - 19:14

Ув. Dr_Potz, сделали все правильно. Только фентанил не обязательным компонентом есть при этой процедуре, гипнотика вполне хватает. Нам всего то нужно, что бы пациент амнезировал короткий промежуток, неприятной процедуры.

систАД ниже 90мм.рт.ст прямое показание к электрокардиоверсии.
Пытаться лечить ЖТ верапамилом полнейшая глупость, он при желудочковых нарушениях ритма совсем не эффективен, а "завалить" гемодинамику им вполне возможно.
Всякие "полярочки" что у нас любят покапать при аритмиях, в большинстве случаев тоже не нужны, лишь только отвлекают от необходимого лечения.

Амиодарон может использоваться при ЖТ, и только при стабильном состоянии пациента. Но часто он неэффективен. Только лишь оттягивает момент электрокароверсии.
Вообще м, в практике ЖТ лечить антиаримиками не берусь, сражу же провожу ЭИТ. Амиодарон ввожу при рецидиве нарушения ритма, с целью профилактики последующих эпизодов, и только.
С целью анестезии вводим тиопентал, часто 150-200мг вполне достаточно.

Цитата

У меня как-то сложилось вчепятление, что большинство врачей боиццо дефибрилляции/кардиоверсии как чорт ладана.
Страхи и фобии нужно лечить у профильных специалистов. Меня очень достал термин коллег "боюсь", эта боязнь часто выливается в ущерб пациентам. И еще различные страхи обусловлены незнанием.

Сообщение отредактировал papaver: 02 мая 2010 - 19:28


#14 Valeriy

    Многоуважаемый участник

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPip
  • 477 сообщений
  • Откуда:Украина

Отправлено 02 мая 2010 - 19:43

Полностью согласен с предыдущим оратором. Ну практически по всем пунктам. Разве что это -

Просмотр сообщенияpapaver (2.5.2010, 19:14) писал:

Пытаться лечить ЖТ верапамилом полнейшая глупость, он при желудочковых нарушениях ритма совсем не эффективен, а "завалить" гемодинамику им вполне возможно.
- поиск по терминам verapamil sensitive ventricular tachycardia все же оказывается непустопорожним занятием. (В посте топикстартера о пациенте, кстати, не очень много информации. Но врач приемного покоя имел, разумеется, свои, иррациональные для посторонней логики резоны :mad: )

#15 papaver

    Участник

  • Участник форума
  • PipPip
  • 25 сообщений
  • Откуда:Украина, Киев

Отправлено 02 мая 2010 - 20:01

Ув. Valeriy, согласен есть верапамил чувствительные вентрикулярные тахикардии, но что бы выявить такую, скольким нанесем вреда пока таки оную выявим. Но с теоретической точки зрения, такая патология интересна.

Цитата

Но врач приемного покоя имел, разумеется, свои, иррациональные для посторонней логики резоны

:mad: ...резоны непостижимые земному разуму.

#16 Dr.Shvets

    RSRA

  • Главный администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 665 сообщений
  • Откуда:Беларусь
  • Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка

Отправлено 03 мая 2010 - 11:04

Несколько мыслей по поводу. Пару дней не заходил на форум, не было возможности написать.

1) Синхронизация подразумевает не только нажатие на кнопочку, но и объединение системы кардиомониторнга пациента и дефа в единое целое. Оптимальнее всего проведение ЭКГ-мониторинга с помощью дефибриллятора, имеющего такую функцию.
2) Для купирования ЖТ совсем необязателен разряд в 300-360 Дж, особенно если деф биполярный.
3) В отношении седации. Мидазолам предпочтительнее, ИМХО. Пропофол, введенный очень быстро, даже в дозе 50 мг способен окончательно свалить гемодинамику, особенно если пациентом является пожилой человек.
Все, что сказано хорошо, — мое, кем бы оно ни было сказано. (с) Сенека

Русское Общество Регионарной Анестезии

#17 Cytrus

    Доцент

  • Клуб RSA
  • PipPipPipPipPipPipPip
  • 609 сообщений
  • Интересы:Время, проведенное на рыбалке, в счет жизни не идет.

Отправлено 03 мая 2010 - 22:07

Прозвольте поинтересоваться.
А что, лидокаин в/в при ЖТ (или др. артиаритмик, кроме верапамила в данном случае) уже никто не применяет? Сразу все за дефибрилятор хватаются? Было несколько реплик про амиодарон. Да хоть, на худой конец, старый-добрый (хоть и очень грубый) новокаинамид?

#18 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 03 мая 2010 - 22:22

Просмотр сообщенияCytrus (3.5.2010, 22:07) писал:

Прозвольте поинтересоваться.
А что, лидокаин в/в при ЖТ (или др. артиаритмик, кроме верапамила в данном случае) уже никто не применяет? Сразу все за дефибрилятор хватаются? Было несколько реплик про амиодарон. Да хоть, на худой конец, старый-добрый (хоть и очень грубый) новокаинамид?

Теория говорит, что в случае аритмии, приводящей к нестабильному состоянию пациента, поддающаяся лечению электрической кардиоверсии, т.е. по простому дефибриляцией, требует проведения этой самой дефиблиляции. Исключение составляет PSVA-пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Ее предлагают лечить лекарственным способом, по крайней мере начинать с него- аденозином.
Другое дело, что в данном случае начинают со 100 джоулей, продолжая увеличивая в случае неудачи 200-300-360. Но это не все практические крадиологи делают, на сколько мне известно. Предпочитая сразу разряды побольше. Ну а про бифазный ток уже написали выше.
Знаком с кардиологами, которые предварительно вводят амиодарон, что бы эффект лучшЕе был.
Лидокаин в настоящее время многими рассмотривается как худший способ лечения, нежели амиодарон.

Но самое интересное другое. Мы рассматривали данное нарушенаие ритма как изолированное у данного больного. Мы не думали, что это может быть на фоне какой-то болезни, например- инфаркта миокарда. Т.е. после удачной кардиоверсии нужно что-то еще делать.

Посмотрите ссылки, которые я выше оставил по АCLS. Там подробно написано о выборе лекарственных препаратов и почему именно они, а не другие.

#19 Dr.Shvets

    RSRA

  • Главный администратор
  • PipPipPipPipPipPipPipPipPipPip
  • 2 665 сообщений
  • Откуда:Беларусь
  • Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка

Отправлено 03 мая 2010 - 22:23

Просмотр сообщенияCytrus (3.5.2010, 22:07) писал:

Прозвольте поинтересоваться.
А что, лидокаин в/в при ЖТ (или др. артиаритмик, кроме верапамила в данном случае) уже никто не применяет? Сразу все за дефибрилятор хватаются? Было несколько реплик про амиодарон. Да хоть, на худой конец, старый-добрый (хоть и очень грубый) новокаинамид?

Любая пароксизмальная тахиаритмия в сочетании с нестабильной гемодинамикой - прямое показание к немедленной кардиоверсии.
Все, что сказано хорошо, — мое, кем бы оно ни было сказано. (с) Сенека

Русское Общество Регионарной Анестезии

#20 Гость_Pryvet_*

  • Гость

Отправлено 03 мая 2010 - 22:29

Lidocaine
Lidocaine is one of a number of antiarrhythmic drugs available for treatment of ventricular ectopy, VT, and VF. At this time there is good evidence that alternative agents are superior to lidocaine in terminating VT.46 Lidocaine may be considered in the following conditions (although it is not considered the drug of choice):

* For stable monomorphic VT in patients with preserved ventricular function (Class Indeterminate). Alternative agents are preferred.
* For polymorphic VT with normal baseline QT interval when ischemia is treated and electrolyte imbalance is corrected.
* If ventricular function is preserved: lidocaine may be administered.
* If ventricular function is impaired: use amiodarone as an antiarrhythmic agent. If unsuccessful, perform DC cardioversion.
* Lidocaine can be used for polymorphic VT with a prolonged baseline QT interval that suggests torsades de pointes.

Initial doses ranging from 0.5 to 0.75 mg/kg and up to 1 to 1.5 mg/kg may be used. Repeat 0.5 to 0.75 mg/kg every 5 to 10 minutes to a maximum total dose of 3 mg/kg. A maintenance infusion of 1 to 4 mg/min (30 to 50 µg/kg per minute) is acceptable. Toxic reactions and side effects include slurred speech, altered consciousness, muscle twitching, seizures, and bradycardia.





Количество пользователей, читающих эту тему: 1

0 пользователей, 1 гостей, 0 анононимных