Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

панкреатит, танатогенез

 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Anesthesia & Critical Care
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Пн Сен 29, 2008 2:05 pm    Заголовок сообщения: панкреатит, танатогенез Ответить с цитатой

Уважаемые коллеги, может ли такой панкреатит вызвать дегидратацию 4 степени с развитием шока и полиорганной недостаточности (почечная, сердечно-сосудистая, церебральная, коагулопатия)?
УЗИ брюшной полости: Поджелудочная железа без особенностей, свободной жидкости нет.
КТ брюшной полости (без подготовки, без контрастирования): В брюшной полости в задних отделах небольшое количество жидкости. Поджелудочная железа с элементами жировых включений.
На секции: жировой панкреатит (основное заболевания).
-------------------------------
Больная, 81 год, была доставлена в больницу каретой скорой помощи с диагнозом нижний инфаркт миокарда, кардиогенный шок. По тяжести состояния была незамедлительно госпитализирована в отделение реанимации.
Общее состояние крайне тяжелое. Уровень сознания умеренное оглушение, сенсорно-моторная афазия, парез взора вправо, анизокория (S>D), РЗС - вялая, гемипарез справа. Анамнез собрать невозможно. Со слов врача скорой помощи невестка пациентки сообщила, что утром, когда она уходила на работу бабушка жаловалась на боли в области сердца, а когда она возвратилась домой с работы, то обнаружила бабушку лежащей на полу без сознания.
Кожные покровы бледные, суховатые, тургор снижен, отеков нет, синдром бледного пятна более 2 секунд, холодные, пролежень над правым крылом подвздошной кости – в месте где «резинка» памперса «врезалась» в кожные покровы. Температура тела 35 градусов.
Дыхание самостоятельное, ЧД=18 в минуту, SpO2 не определяется, жестковатое, хрипов нет.
АД = 70/30. ЧСС 54-62 в минуту, на кардиомониторе мерцание предсердий, с преходящей полной АВ-блокадой и замещающим идиовентрикулярным ритмом с частотой 38-40 в минуту. Сердечные тоны глухие, аритмичные. Пульс на лучевой артерии не пальпируется, на плечевой – малого наполнения. Живот обычной формы, при глубокой пальпации больная несколько напрягает мышцы живота, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтика ослаблена.
Общий мочи : свертло-желтая, мутная, реакция щелочная, плотность 1020, белок 1,7 г/л, глюкоза отрицательная, лейкоциты сплошь покрывают все поля зрения.
Общий крови: Эритроциты 2,95, гемоглобин 73, гематокрит 0,19, общий объем эритроцитов 65, среднее содержание гемолглобина в эритроците 25, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 384, тромбоциты 25, лейкоциты 10, эозинофилы 1, палочки 10, сегментоядерные 81, лимфоциты 7, моноциты 1, СОЭ 26.
КЩС (вена) (эта взята где-то через час после общего крови, после инфузии около 500 мл коллойда, 250 кристаллойда): pH=7,06, pCO2 37, pO2 40, Na 123, K 4,7, Ca++ 1,12, Glu 6,9, Lactat 4,5, Hct 0,18, HCO3 10,5, BE минус 19, SO2 50, Hb 56.
КЩС (артерия) приблизительно тоже, pO2 150 ( на фоне подачи 100% кислорода через носовые канюли).
Коагулограмма: АЧТВ 56,3 (контроль 30), ПТВ 17,8 (контроль 13,5) , МНО 1,63, ПТИ 0,67, ТВ 13,8 (контроль 16), фибриноген 2,44.
Ликвор: (до и после центрифугирования) бесцветный, прозрачный, белок 0,804 г/л, глюкоза 3,6, цитоз 1/3.
Биохимия: общий белок 35,2, мочевина 14, креатинин 326), билирубин 11,3, глюкоза 5,6 , АсАТ 105, АлАТ 105 (норма трансаминаз до 40), амилаза 246 (норма до 100), КВК МБ 83 (норма до 24), натрий 124, калий 4,85.
ЭхоКГ (когда делали, то я был занят и не смог попросить КДО и др – это в стандарт наш не входит):
ПЖ – 23, МЖП 22/15, КДР 33, КСР 24, ЗСЛЖ 15/18, ЛП 23, Ао 20, АоК 10, восход Ао 31, ФВ 54%, ФУ 27%. Локальная сократимость не нарушена. МК – створки подвижны, скорость 1,2, регургитация 1 степени, в кольце МК массивнее кальцинаты, АК створки подвижны, скорость 2,5, градиент 28 mm Hg, регургитация 1 степени, ТК регург 2 степени, систолич легоч давление 25.
УЗИ бр. полости: в общем, печень, воротная вена, поджелудочная, желчный пузырь, брюшная аорта – все норма, свободной жидкости нет, почки - левая в норме, с права нефросклероз.
Рентген грудной клетки, черепа – норма.
Поставлена центральная вена, ЦВД 2 см водного. Поставлен мочевой катетер, примерно 20 мл остаточной мочи, мутная, белые хлопья. Поставлен желудочный зонд – отделяемого нет. При ректальном исследовании кал коричневого цвета.
КТ головного мозга: смешанная гидроцефалия с атрофическими изменениями мозга.
КТ грудной клетки: Гидроторакс с 2-х сторон (умеренное количество жидкости). Пневмония в S2 слева.
КТ брюшной полости: В печени очаговых изменений не выявлено. Желчный пузырь растянут, заполнен содержимым, плотностью 35 ед. Н (значительно выше плотности желчи). В брюшной полости в задних отделах определяется жидкость. Поджелудочная железа с элементами жировых включений. Правая почка уменьшена в размерах, по наружному контуру небольшая киста, контур неровный - сморщенная почка. Увеличен левый надпочечник. В левой почке дополнительных образований не выявлено. Выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника вправо. Выраженные признаки деформирующего спондилеза. Заключение: Холецистит. Небольшой асцит. Вторично сморщенная правая почка. Гиперплазия левого надпочечника.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Пн Сен 29, 2008 4:44 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

А что, диагнозы не совпали ? В принципе, это вполне возможно.

Судя по всему, речь идет о тяжелой гиповолемии на фоне хронической сердечной недостаточности .. что оставляло бабушке мало шансов на благоприятный исход. На фоне гиповолемии, у бабушки, возможно, случился ишемический инсульт (явная очаговость), возможно аспирация. Причиной же тяжелой гиповолемии действительно мог стать и панкреоекроз.

Смущает анемия (73) и тромбоцитопения (25). Тяжелый сепсис ? Confused Здесь бы мог быть полезен прокальцитониновый тест, имхо ..

Собственно, панкреатит, по отечественной классификации, не бывает жировым (он всегда отечный). То есть речь идет, по видимому о панкреонекрозе (necrotizing pancreatitis).

Я не увидел заключения ЭКГ и, конечно, желательно также более подробно протокол вскрытия.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Вт Сен 30, 2008 4:57 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
Судя по всему, речь идет о тяжелой гиповолемии на фоне хронической сердечной недостаточности

ХСН может и была, но не жесткая - Н1, если по Стражеско-Васеленко. Печень норма, отеков нет. Утром созвонился с поликлиникой - ничем не болела - в карточке диагонз ИБС: АСКС, Н1. Правда с июля месяца в поликлинике не появлялась.

zubarew писал(а):
На фоне гиповолемии, у бабушки, возможно, случился ишемический инсульт (явная очаговость), возможно аспирация.

На КТ все норма (одна, безусловно - еще рано для КТ), на секции - тоже все Ок, по кр. мере макроспопически инсульта не видбно.
А чего аспирация то? У бабушки был СПОН - как бы по многим системам - но тока не по дыхательной - здесь все Ок - как физикально (ЧД, аусультация), так и инструментально-лабараторно (РГК, КТ гр. клетки, КЩС артерии)

zubarew писал(а):
Смущает анемия (73) и тромбоцитопения (25). Тяжелый сепсис ? Confused Здесь бы мог быть полезен прокальцитониновый тест, имхо ..

После болюса коллойда - 200+200, а также 250 мл кристаллойда гемоглобин стал 55. Тромбоциты вечером - 25, утром - 24.
Сепсис теоритически и интуитивно быть мог, однако по ССВО не дотягивает - тахикардии нет (ЧСС 60), тахипное тоже (ЧД 18 ), лейкоциты с палками не дотягивают (10 и 10, соответственно); только идин критерий - гипотермия (35 градусов).
Прокальцитонин это хорошо, однако деньги + больному врядле от него станет легче.

zubarew писал(а):
Собственно, панкреатит, по отечественной классификации, не бывает жировым (он всегда отечный). То есть речь идет, по видимому о панкреонекрозе (necrotizing pancreatitis).

Это все вопросы терминологии - не более того - протокол будет (по определенным причинам) еще не скоро - через пару недель - морфологически железа выглядила несколько отечной с участками перипанкреатического жирового некроза - интрапанкреатического жир. некроза вроде как я не заметил (а если так, то морфологически это все больше тянет на легкую степень, по кр мере не тяжелую) - но дождемся протокола. А пока просто вопрос - каким может быть панкреас на вскрытии макро (микро)скопически, чтобы вызвать такую мультисистемную недостаточность?

zubarew писал(а):
Я не увидел заключения ЭКГ и, конечно, желательно также более подробно протокол вскрытия.

Там всё гуд. На скорой бради, признаков повреждения миокарда нет. Когда привезли к нам, то замерцала в нормо-брадисистолическом варианте. Трохи позжей преходящая АВ-блокада 3 степени с замешающим идиовентрикулярным ритмом с частотой менее 40. Поставили ВЭКС.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вт Сен 30, 2008 6:33 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Плексус,зачем,искать гипотетический и маловероятный диагноз?Вместо того,чтобы рассмотреть наиболее вероятную версию,соответсtвующую возрасту и состоянию пациентки по прибытии в стационар.Вам должно быть известно,что синкопальные эпизоды(эпизоды потери сознания) у стариков случаются далеко не всегда в результате дегидратации.Интересно,как функционируют мозги и другие органы,включая сердце и поджелудочную железу,при атриовентрикулярной блокаде,фибрилляции предсердий и систолическом АД в 70 мм рт ст .у 80+летнего пациента?Сколько времени эти органы могут продержаться в условиях терминальной гипоперфузии (ишемии) в комбинации с маргинальной кослородтранспортной системой крови (низкий гемоглобин)?
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Вт Сен 30, 2008 7:38 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Igor Bulatov писал(а):
Плексус,зачем,искать гипотетический и маловероятный диагноз?Вместо того,чтобы рассмотреть наиболее вероятную версию,соответсtвующую возрасту и состоянию пациентки по прибытии в стационар.Вам должно быть известно,что синкопальные эпизоды(эпизоды потери сознания) у стариков случаются далеко не всегда в результате дегидратации.Интересно,как функционируют мозги и другие органы,включая сердце и поджелудочную железу,при атриовентрикулярной блокаде,фибрилляции предсердий и систолическом АД в 70 мм рт ст .у 80+летнего пациента?Сколько времени эти органы могут продержаться в условиях терминальной гипоперфузии (ишемии) в комбинации с маргинальной кослородтранспортной системой крови (низкий гемоглобин)?

Вот-вот, Игорь Васильевич, и я в это болото.
Я предполагал у этой пациентки диагноз что-то типа: алиментарная кахексия, дегидратация 4 степени, гиповолемический шок, синдром полиорганной недостаточность. Этиология панкреатита, который был обнаружен патолагами мне представляется, как ишемическая. Бабушка скорее глубоко социально запущена, учитывая пролежень, образовавшийся от сдавления кожных покровов резинкой памперса - внешний осмотр последнего мне так и не позволили получить ответа на вопрос " а когда же его последний раз меняли?"
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Вт Сен 30, 2008 7:43 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Igor Bulatov писал(а):
Интересно,как функционируют мозги и другие органы,включая сердце и поджелудочную железу,при атриовентрикулярной блокаде,фибрилляции предсердий и систолическом АД в 70 мм рт ст .у 80+летнего пациента?

На экэгэшке скоровской просто была бради, а у нас уже замерцала + заблокировалась - это все проявления СПОНа - ацидоза итд.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Ср Окт 01, 2008 9:13 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Plexus писал(а):

На КТ все норма (одна, безусловно - еще рано для КТ), на секции - тоже все Ок, по кр. мере макроспопически инсульта не видбно.
Макроскопически в первом посте про состояние гол. мозга на аутопсии ничего не писали в принципе. Однако описали очаговую неврологическую симптоматику. Инсульт был бы наиболее вероятной причиной (больная некоторое время парализована = дегидратация) если бы не картинка КТ. Хотя тут тоже надо знать, можно ли доверять Вашим рентгенологам и морфологам, т.к. они могли процесс и не увидеть (н-р если он локализовался во внутр. капсула или зад. чер. ямке). Однако мне все же кажется, процесс в ЦНС, был вторичен и связан с исходной гиповолемией (например, панкреонекроз) и анемией.


Plexus писал(а):
А чего аспирация то? У бабушки был СПОН - как бы по многим системам - но тока не по дыхательной - здесь все Ок - как физикально (ЧД, аусультация), так и инструментально-лабараторно (РГК, КТ гр. клетки, КЩС артерии)
.. а "пневмония" на КТ ? И что-то мне оч. сомнительно, что при BE - 19 она дышала 18 раз в минуту. Это скорее за неврологию.

Plexus писал(а):

Сепсис теоритически и интуитивно быть мог, однако по ССВО не дотягивает - тахикардии нет (ЧСС 60), тахипное тоже (ЧД 18 ), лейкоциты с палками не дотягивают (10 и 10, соответственно); только идин критерий - гипотермия (35 градусов).
Прокальцитонин это хорошо, однако деньги + больному врядле от него станет легче.

Все перечисленные критерии ССВО очень неспецифичны и их нельзя рассматривать без учета соп. патологии: ЧСС без учета возможных нарушений ритма сердца, ЧДД без учета возможной неврологической патологии, лейкоциты .. а каких Вы хотели лейкоцитов при тромбоцитах 25 и эритроцитах 2 ? Если лейкоцитов было бы больше 10 - однозначно надо было задуматься о гемобластозах. Прокальцитонин же обладает высокой чувствительностью и еще большей специфичностью и мог бы в таком диагностически неясном случае значительно ориентировать в направлении дальнейшего поиска.

Plexus писал(а):
Это все вопросы терминологии - не более того ...

Не совсем так. Отечный панкреатит это терапевтическая патология с летальностью менее 1%. Жировой панкреонекроз имеет летальность более 30% (у бабушек за 80, я полагаю, выше), почти всегда сопровождается множ. органной дисфункцией и должен находиться в РАО. Если патанатом представляет себе классификацию панкреатитов и видит некротизированную железу не в первый раз, описанный ими жировой панкреонекроз вполне мог быть причиной всех описанных явлений.

Plexus писал(а):
Там всё гуд.
Ммм .. не совсем так. Учитывая недосказанное Вами в первом посте про мерц. аритмию и АВ блокаду, сценарии событий, предложенный Игорем Булатовым также вполне вероятен.

Вариант первичной тяжелой алиментарной дистрофии ? .. возможно родственники и уморили бабушку голодом. Однако такие больные имеют очень характерный хабитус .. сложно с чем то спутать. Учитывая анемию и тромбоцитопению, возможно тяжелая B12 анемия (или дефицит внутр. фактора Кастла).
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>


Последний раз редактировалось: zubarew (Ср Окт 01, 2008 9:53 am), всего редактировалось 2 раз(а)
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
DmitryTro



Зарегистрирован: 26.09.2006
Сообщения: 531
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Ср Окт 01, 2008 9:38 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
...вполне возмжен процесс в задней ямке, который на КТ м.б. не виден и патанатом мог его просмотреть.

В наших странах, безусловно, не только суверенная демократия, но и "суверенная медицина", однако, при патологоанатомическом исследовании, независимо от метода секции головного мозга, последний полностью извлекается из черепной коробки и переворачивается - т.е. первое, что лежит перед патологоанатомом - именно содержимое задней ямки - так что первый вопрос - а была ли полноценная секция вообще? Laughing Второй, не менее важный вопрос - а присутствовали ли лечащие доктора на вскрытии? Ждем протокол п\а исследования полностью.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Ср Окт 01, 2008 10:29 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

DmitryTro писал(а):

В наших странах, безусловно, не только суверенная демократия, но и "суверенная медицина", однако, при патологоанатомическом исследовании, независимо от метода секции головного мозга, последний полностью извлекается из черепной коробки и переворачивается - т.е. первое, что лежит перед патологоанатомом - именно содержимое задней ямки - так что первый вопрос - а была ли полноценная секция вообще? Laughing Второй, не менее важный вопрос - а присутствовали ли лечащие доктора на вскрытии? Ждем протокол п\а исследования полностью.

Дмитрий, я вопреки распространенному афоризму, не считаю, что аутопсия самый информативный метод обследования. Если проводить исследование даже достаточно тщательно, инсульт в таких деликатных зонах можно пропустить. Очаговая неврологическая симптоматика ведь однозначно была ? Однозначно решить вопрос, был ли мальчик, можно было только с помощью МРТ (желательно + диффузия-перфузия и МРАГ). Однако, в описанной ситуации с учетом тяжести состояния, возможность и целесообразность выполнения МРТ представляются сомнительными.

Кстати, гидроцефалия на КТ также может свидетельствовать о вероятном процессе в ЗЧЯ.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
DmitryTro



Зарегистрирован: 26.09.2006
Сообщения: 531
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Ср Окт 01, 2008 10:47 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
...что аутопсия самый информативный метод обследования.

Любой метод не информативен, если производился не профессионалом...
Мы об одном и том же - высасывать из пальца поджелудочную патологию (макроскопически - типичная картина ишемии) при вопящей проблеме задней черепной и при этом ни слова о патоморфологии мозга у пожилого пациента - явная нестыковка. Embarassed
Поэтому и спрашиваю - а клиницист на секции был?
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Ср Окт 01, 2008 1:47 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Да, Вы правы. На секции в любом случае надо было более внимательно присмотреться к головному мозгу. А сейчас, пост фактум, учитывая то, что при жизни никакой определенности с диагнозом не было и на секции ничего, кроме панкреонекроза не нашли, им прийдется согласиться с пат. анатомами, т.к. теоретически и вариант панкреонекроза вероятен Smile
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Ср Окт 01, 2008 2:48 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Цитата:
Кстати, гидроцефалия на КТ также может свидетельствовать о вероятном процессе в ЗЧЯ.

Гидроцефалия в таком возрасте свидетельствует, что данному мозгу - 81 год.
По каким-то причинам бабушка упала. И долго лежала. Мне лично кажется - сепсис. причина оного - что угодно (моча?), а показатели крови при этом только указывают, но ни в коем случае не доказывают... Анемия - вопрос интересный - возможно протсо разведение после коррекции дегидратации.
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Anesthesia & Critical Care Часовой пояс: GMT
Страница 1 из 1

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb