Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Операция на сосудах + гепарин
На страницу 1, 2  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Вс Авг 17, 2008 6:36 pm    Заголовок сообщения: Операция на сосудах + гепарин Ответить с цитатой

Уважаемые коллеги, многие операции на магистральных сосудах (к примеру, протезирование аорты) требуют введения гепарина. Обычно 5000 ЕД.
Скажите пожалуйста, проводится ли какой-нибудь лабораторный мониторинг эффективности введенного гепарина (рутинно)?
Был просто случай. Протезировали аорту. После операции у больного затромбировались ноги. Спихнули все на анестезиолога. Якобы провел неадкватную антикоагуляцию. Сказали, что надо было контролировать АЧТВ. На вопрос "А какого АЧТВ надо достигать при этих операциях?" - никто не ответил. Однако в конечном итоге анестезиолого все равно оказался виноват - писал объяснительную и.т.д.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн


Последний раз редактировалось: Plexus (Вс Авг 17, 2008 7:57 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Elizaveta



Зарегистрирован: 07.05.2004
Сообщения: 165
Откуда: г.Москва

СообщениеДобавлено: Вс Авг 17, 2008 7:15 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

У нас приняты цифры АЧТВ для сосудистых больных в раннем п/о периоде 60-80 сек. Но, по моим личным наблюдениям ( а я лично оперировала сосудистых больных в годы работы хирургом), что основные причины ретромбозов-это либо распространенность атеросклеротического поражения артерий дистальнее зоны реконструкции-плохая проходимость зондом Фогарти, неадекватный ретроград, подвернутая бляшка и т.п. либо технические погрешности операции-от отслоения бляшки в дистальном направлении и дефектов в наложении анастомоза до оставленных перед пуском кровотока тромбов. Со стороны анестезиолога, конечно, играет роль поддержание достаточной гепаринизации и уровня гемодинамики, но, повторюсь, основная причина ретромбозов-хирургические проблемы.
_________________
Чем больше НАС, тем меньше ИХ.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Вс Авг 17, 2008 8:02 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Нужно ли рутинно на операции проверять эффективность антикоагуляции, чтобы потом всякие умники не говорили, что виноват анестезиолог. Если да, то к чему стремимся (АЧТВ? АВСК? какой уровень?). Если нет, то, как докажешь потом на аргумент "а если у больного дефицит антитромбина три", что пяти тысяч гепарина было достаточно?
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Вс Авг 17, 2008 8:05 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Elizaveta писал(а):
У нас приняты цифры АЧТВ для сосудистых больных в раннем п/о периоде 60-80 сек.

Вы используете НФГ дозатором? С какого времени после операции?
Говоря о сосудистых больных Вы имели в виду, как реваскуляризирующие операции на нижних конечностях, так и каротидные реваскуляризации (эндартерэктомии, коррекция кингинга и.т.д)?
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Elizaveta



Зарегистрирован: 07.05.2004
Сообщения: 165
Откуда: г.Москва

СообщениеДобавлено: Вс Авг 17, 2008 8:26 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Мое мнение, что данный случай произошел у анестезиолога, который не был в контакте с хирургами изначально (то есть, отношения, скорее всего, и раньше были натянутые). АЧТВ-не причина, а повод зацепиться к анестезиологу. В таких конфликтных случаях необходимо, на мой взгляд, до операции обсудить тактику антикоагулянтной терапии у данного пациента, и по ходу операции координировать свои действия с хирургами, а также назначения антикоагулянтов. Интраоперационно в качестве рутинной практики мы не проводим исследование АЧТВ и времени свертывания крови(не знаю, как там у Булатова делают). Ориентируемся на визуальную интенсивность свертывания крови в операционной ране, кровоточивость тканей, и если необходимо, проводим тесты. Хирурги же в случае тромбоза докопаться могут не только к гепаринотерапии, но и обвинить анестезиолога, что у того, дескать, были эпизоды гипотензии, что и привело к тромбозу.
Поэтому, на мой взгляд, как лучшая премедикация-это формирование доверия пациента к врачу, так и лучший способ избежать таких ситуаций-это формирование уважения к анестезиологу со стороны ангиохирургов.
_________________
Чем больше НАС, тем меньше ИХ.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Elizaveta



Зарегистрирован: 07.05.2004
Сообщения: 165
Откуда: г.Москва

СообщениеДобавлено: Вс Авг 17, 2008 8:50 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Plexus писал(а):
Elizaveta писал(а):
У нас приняты цифры АЧТВ для сосудистых больных в раннем п/о периоде 60-80 сек.

Вы используете НФГ дозатором? С какого времени после операции?
Говоря о сосудистых больных Вы имели в виду, как реваскуляризирующие операции на нижних конечностях, так и каротидные реваскуляризации (эндартерэктомии, коррекция кингинга и.т.д)?

Приняты-это не значит, что таковых цифр добиваются у всех больных в нашей клинике. Я имею в виду реконструктивные операции на аорте, артериях нижних конечностей и БЦА, в том числе и по поводу атеросклеротического стеноза и/или патологической извитости ВСА или ПА. На мой взгляд, при технически гладкой операции и хорошем магистральном кровотоке в дистальных отделах конечности после запуска кровотока (пульс на стопе или на лучевой артерии) излишне строгое следование цифрам АЧТВ может грозить увеличением риска п/о кровотечения из зоны анастомоза или формирования обширных гематом вследствие диффузной кровоточивости тканей при минимальном положительном эффекте. В нашей практике дозаторы не используем, работаем как обычным гепарином, так и низкомолекулярными фракциями. Абсолютное большинство тромботических осложнений ( а я их очень внимательно отслеживала) были у больных, у которых после пуска кровотока был низкий коллатеральный кровоток в дистальных отделах конечностей (а тут хоть, гепаринь, хоть не гепаринь-тромбоз все равно будет, удлиненное АЧТВ лишь задержит срок его наступления). Это мои личные наблюдения, я всех больных смотрела сама, дублируя ангиохирургов. Они уже привыкли и в нашей клинике не скидывают на анестезиологов свои проблемы и осложнения.
_________________
Чем больше НАС, тем меньше ИХ.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Пн Авг 18, 2008 4:16 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Elizaveta писал(а):
Мое мнение, что данный случай произошел у анестезиолога, который не был в контакте с хирургами изначально (то есть, отношения, скорее всего, и раньше были натянутые).

Да нет. А после всех разборок хирурги вежливо извинились, сказав "Вы понимаете мы же должны были что-то говорить, мы понимаем, что Вы тут не виноваты"
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
coronel



Зарегистрирован: 05.05.2006
Сообщения: 1202
Откуда: С бугра

СообщениеДобавлено: Пн Авг 18, 2008 6:11 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Elizaveta писал(а):
Поэтому, на мой взгляд... лучший способ избежать таких ситуаций-это формирование уважения к анестезиологу со стороны ангиохирургов.
Извините за оффтоп но анестезиолог не доллар, чтобы хирургам нравится. Он для них средство заработка. И лучший способ избежать таких ситуаций - всегда быть в готовности показать зубы. Как вариант - давить знаниями (объяснительную тоже всяко написать можно, это целое искусство).
Plexus писал(а):
А после всех разборок хирурги вежливо извинились, сказав "Вы понимаете мы же должны были что-то говорить, мы понимаем, что Вы тут не виноваты"
А это-лучшая иллюстрация к моим убеждениям.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вт Авг 19, 2008 5:22 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Активированное тромбопластиновое время (аРТТ) используется наиболее часто для мониторинга эффективности антикоагуляции нефракционированным(простым)гепарином.Абсолютные цифры аРТТ не имеют никакого значения и смысла.Терапевтический уровень антикоагуляции гепарином находится в пределах удлинения аРТТ в 1.5-2.5 раза по сравнению с аРТТ до введения гепарина.
Простой прикроватный или внутриоперационный метод мониторинга адекватности антикоагуляции -АСТ (activated clotting time=активированное время свертывания).Требует догепаринового показателя и затем,после введения терапевтического болюса гепарина (50 -100 единиц/кг),через 2-3 минуты повторного показателя,который должен превышать догепариновый минимум в полтора раза.

Британские гайдлайс по мониторингу гепарина и его препаратов (фракционированных,низкомолекулярных):

http://www.bcshguidelines.com/pdf/Heparin_070705.pdf
Monitoring of therapeutic doses of UFH.
Although the thrombin time has been employed in the monitoring of dosage, the great
sensitivity to heparin of the standard thrombin time test renders monitoring and
dosage adjustment using this test difficult. An alternative method which employs a
high concentration of thrombin has been advocated, but has not been widely adopted
[Ray et al, 1996]. The activated partial thromboplastin time [APTT] has been used
most widely for monitoring of therapeutic doses of UFH in venous thromboembolism.
A target ratio versus mid-point of normal range of 1.5 to 2.5 is employed. This is
based on the apparent efficacy and safety of a plasma heparin concentration by
protamine titration of 0.2-0.4 U/ml, which corresponds to an APTT ratio of 1.5-2.5 in
some assays. The evidence that rapid achievement of this ‘therapeutic range’ is
clinically important has been questioned [Hull et al, 1992; Anand et al, 1996].Furthermore standardisation between laboratories in the control of heparin therapy
using the APTT has not been achieved due to the considerable reagent and instrument
variability employed in the APTT which results in inconsistency in sensitivity to
heparin. APTT reagents from different manufacturers, and even different batches,
show considerable and clinically important variation when heparin concentration by
protamine assay is compared with APTT ratio [Brill-Edwards et al, 1993]. In addition
the anticoagulant employed, the sample storage time, the conditions used for plasma
separation as well as the clot detection method employed in the test each introduce
additional variations [Contant et al, 1983, D’Angelo et al, 1990, Van den Besselaar et
al, 1987]. Therefore local calibration of the APTT assay for each new batch of
reagents should be employed in the construction of the therapeutic range for UFH
therapy if consistency is to be achieved as well as standardisation of preanalytical
variables. Because the protamine sulphate titration method is not used widely an anti-
Xa assay may be used for calibration. A range of 0.35-0.7 anti-Xa units/ml
corresponds to 0.2-0.4 heparin units/ml by protamine titration [Hirsh, 1991]. In
relation to sample storage time, the substantial loss of heparin activity over time in
citrated blood can be avoided by use of CTAD as an alternative anticoagulant, or
centrifugation within 1-2 hours of collection if citrate is employed.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Вт Авг 19, 2008 10:46 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

И все же 5000 ед гепарина - стандартная доза. Мы никогда не мониторируем свертываемость при ААА (имеется ввиду - эффективность введенного гепарина).
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Шульц



Зарегистрирован: 11.02.2004
Сообщения: 825
Откуда: г.Оренбург

СообщениеДобавлено: Вт Авг 19, 2008 3:38 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Нагрузочная доза гепарина перед пережатием аорты 150 ед/кг, для мониторинга и подбора следующих доз ориентируемся на активированное время свёртывания.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Ср Авг 20, 2008 2:03 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Ситуация. АББШ. До операции коагулограмма норма + по анамнезу все ок. 5000 ЕД гепарина перед наложением зажима на аорту. Через минут 30 хирурги говорят надо лить плазму - типа все кровит у них там диффузно - кровопотеря уже составил около 300 мл. Гемоглобин 110. Инфузия не большая была, кристаллойды. Температура тела нормальная. Что делать? Есть ли показания для плазмы? (АВС после, как и до введения гепарина не определялись)?
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Elizaveta



Зарегистрирован: 07.05.2004
Сообщения: 165
Откуда: г.Москва

СообщениеДобавлено: Ср Авг 20, 2008 6:51 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Plexus писал(а):
Ситуация. АББШ. До операции коагулограмма норма + по анамнезу все ок. 5000 ЕД гепарина перед наложением зажима на аорту. Через минут 30 хирурги говорят надо лить плазму - типа все кровит у них там диффузно - кровопотеря уже составил около 300 мл. Гемоглобин 110. Инфузия не большая была, кристаллойды. Температура тела нормальная. Что делать? Есть ли показания для плазмы? (АВС после, как и до введения гепарина не определялись)?

Я бы в первую очередь сама посмотрела на это "диффузное кровотечение", потому что так "диффузно" у них кровят порой незамеченные ветки аорты, идущие по задней стенке или ветки полой вены, а тут нужен хирургический гемостаз, а не плазма. Очень часто прислушиваются к мнению анестезиолога. На всех тяжелых аневризмах стараюсь работать с аппаратом Cell Saver+ донорской плазмой и донорской эрмассой (если есть ранее заготовленные аутопрепараты крови, то, в первую очередь ими). На уровень гемоглобина практически не смотрю (что он еще нормальный, а кровотечение есть). АЧТВ контролировать во время операции очень часто не получается из-за материально-технических проблем. Вообще на аневризмах (а особенно на их разрывах) стараюсь придерживаться очень агрессивной анестезиологической тактики. Я не знаю четких прописанных показаний для определения момента начала переливания плазмы в таких случаях. Такой момент определяю только клинически по характеру и объему кровотечения, но не по появлению гемодинамических нарушений или значительного снижения уровня гемоглобина. Это запоздалые показатели, на них я не ориентируюсь, все время стараюсь быть в контакте с операционной раной и этапами операции.
Кстати, ставите ли вы центральную вену таким больным? Я ставлю, но у нас среди работающих с плановыми сосудами (на плановых аневризмах) анестезиологов это не очень принято, обходятся периферией.
_________________
Чем больше НАС, тем меньше ИХ.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Ср Авг 20, 2008 7:23 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Elizaveta писал(а):

Кстати, ставите ли вы центральную вену таким больным? Я ставлю, но у нас среди работающих с плановыми сосудами (на плановых аневризмах) анестезиологов это не очень принято, обходятся периферией.

Да мониторинг ЦВД проводим всем + инвазивное давление.
----------------------
Данному больному плазма была прокапана - 2 дозы. Общая кровопотеря около 700 мл за операцию. Через 4 часа после введения гепарина АЧТВ повышенов в 2 раза (тромбиновое время повышено, протромбиновое в норме, фибриноген - 2 г/л, тромбоциты хорошие).
Не было ли обословленная та "диффузная кровоточивость" 5-тью тысячами гепарина?
-----------------------
У нас отсутствием банк крови в больнице, есть запас плазмы. Плазму рутинно начинаем трансфузировать, когда кровопотеря составляет 20% расчетного ОЦК. За кровью отправляем машину, когда изначально известно, что будет большая интраоперационная кровопотеря или уже все приближается к ней - да, это не правильно - но что поделаешь - если закажешь кровь предварительно, а показания для трансфузии не будет - то хранить у нас её нельзя, а назад станция переливания не принимает - куда хочешь туда и девай.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн


Последний раз редактировалось: Plexus (Ср Авг 20, 2008 7:30 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Elizaveta



Зарегистрирован: 07.05.2004
Сообщения: 165
Откуда: г.Москва

СообщениеДобавлено: Ср Авг 20, 2008 7:26 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Plexus писал(а):
Elizaveta писал(а):

Кстати, ставите ли вы центральную вену таким больным? Я ставлю, но у нас среди работающих с плановыми сосудами (на плановых аневризмах) анестезиологов это не очень принято, обходятся периферией.

Да мониторинг ЦВД проводим всем + инвазивное давление.

А мы-нет (в смысле инвазивного давления), хотя я поднимала этот вопрос не один раз. Вы его проводите на все аневризмы и Лериши?
_________________
Чем больше НАС, тем меньше ИХ.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2  След.
Страница 1 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb