Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

40 часов тиопенталовой комы
На страницу 1, 2, 3  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Случай из практики
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Пт Июн 06, 2008 5:46 pm    Заголовок сообщения: 40 часов тиопенталовой комы Ответить с цитатой

Больной (40 лет, 80 кг, с нормальной функцией печени и почек, не ожирелый, диагноз - ОЧМТ, посттравматический мениниг; оперированный) 40 часов получал инфузию тиопентала натрия со скоростью примерно 0,15 мг/кг/час (примерно 18 грамм в сутки).
История. ОЧМТ. Операция. Интенсив. Экстубация. Ясное сознание. В четверг начал загавариваться. Появилась ригидность затылолчных мышц, лейкоцитоз небольшой, палочки норма. Пунктировали - ксантохроматоз, цитоз не поддается подсчету, качественно - 60% нейтрофилов. Цефтриаксон. Эндолюмбально диоксидин+гентамицин.
В воскресение прихожу на дежурство после отпуска. Мне передают этого больного - со слов дежурного врача - за ночь с отрицательной динамикой - загрузился до умеренной комы. Перевел на ИВЛ.
В понедельник - КТ - смещение срединных структур на 0,8 см + субдуральная гидрома. Снова операция. Во вторник сказали пунктануть его - сказано-сделано: цитоз 460 третей, сколько нейтрофилом не посчитали, ликвор несколько ксантохроматозный, 2 капли в секунду. Во вторник снята седация.
После отмены седации (был тиопентал в моноварианте) прошло 72 часа. Сейчас зрачки D=S, РЗС - ну очень вялая. Вялый трахеальный рефлекс. Реснитчатый, корнеальный, фариангеальный рефлексы - отсутствуют. На болевые раздражители не реагирует.
Вчера пунтировал - 55 третей, 8% нейтрофилов, ликвор капал 1 капля в секунду. Во всех посевах ликвора - ничего не высеяно.
В общем, от отмены седация прошло 3 суток. Еще прололжает действовать тиопентал или?
P.S. На повторной операции (в понедельник) - с виду мозг не отекший. На КТ (в понедельник) - также отека не описывают. Нейроофтальмоскопия (вчера) - все Ок.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
bandryl



Зарегистрирован: 02.04.2003
Сообщения: 408
Откуда: Одесса. Украина

СообщениеДобавлено: Пт Июн 06, 2008 6:14 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Цитата:
получал инфузию тиопентала натрия со скоростью примерно 0,15 мг/кг/час (примерно 18 грамм в сутки).


Цитата:
Эндолюмбально диоксидин+гентамицин.


Простите великодушно. а можно вопрос от особо тупых?
можно ссылочку на эффективность подобных методик?
А то возникает тупой вопрос:" а нафига?"
_________________
С уважением Bandryl.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Пт Июн 06, 2008 7:56 pm    Заголовок сообщения: Re: 40 часов тиопенталовой комы Ответить с цитатой

Plexus писал(а):
Эндолюмбально диоксидин+гентамицин.

Очень жестко. Нет и не могло быть никакого рационального объяснения для введения этих препаратов в принципе и особенно эндолюмбльно. А про диоксидин лучше вообще забыть и не вспоминать .. да я слышал и завод уж закрылся ..

Plexus писал(а):
В общем, от отмены седация прошло 3 суток. Еще прололжает действовать тиопентал или?
P.S. На повторной операции (в понедельник) - с виду мозг не отекший. На КТ (в понедельник) - также отека не описывают. Нейроофтальмоскопия (вчера) - все Ок.

больному было выполнено две операции ? на первой опрераци гематому не удалили или она случилась после ?
В любом случае, у больного есть причины для угнетения сознания даже при отсутствии седации (хотя тиопентал в этом случае действительно не самый удачный вариант), даже если эти причины не описывают на кт.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Пт Июн 06, 2008 9:19 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

bandryl писал(а):
Цитата:
получал инфузию тиопентала натрия со скоростью примерно 0,15 мг/кг/час (примерно 18 грамм в сутки).


Простите великодушно. а можно вопрос от особо тупых?
можно ссылочку на эффективность подобных методик?
А то возникает тупой вопрос:" а нафига?"


Уверен, что Вы знаете, что барбитуровая кома относится к одной из доказанных нейропротективных методик (наряду с гипервентиляцией, гипотермией итд). Решение её применять было принято эмпирически (в отсутствии мониторинга ВЧД итд), основываясь на клинических данных: отсутствия положительной неврологической динамики от проводимой терапии. По данным штатовского анестезиологического справочника поддерживающая доза тиопентала, используемая для барбитуровой комы, равна 0,05-0,35 мг/кг/час - в идеале, конечно, все делается по котролем ЭЭГ (у нас это возможно только в будний день, одномоментно, и занимается этим только один невролог)
В воскресение я принял больного в умеренной коме, температура тела была 39 градусов. Выполнена интубация трахеи (500 мг тиопентала, 200 мг дитилина), начата ИВЛ в режиме нормовентиляции, принято решение не седировать больного с целью мониторинга невростатуса (пациент не реагировал на интубационную трубку, гемодинамика была такая же, как и до интубации). Анализ листов назначения показал, что за предыдущие сутки больной прошел в положительном гидробаллансе. В/в 20 мг фуросемида. Для лечения гипертермии: анальгин в/в, парацетамол p/rectum, холод на магистральные сосуды, потом дроперидол в/в. Неврология на месте.
Начата умеренная гипервентиляция, в/в маннитол 0,5 г/кг (далее с кратностью через 6 часов). Гипертермия - резистентная к предыдущей терапии – температура на месте – 39 градусов. Лаваж желудка 5-7 градусным р-ром Рингера; простынь, смоченная холодной водой. Неврология, температура без динамики. Около 45минут гипервентиляции с PaCO2 примерно 26-27. Неврология на месте, температура также. В/м аминазин, снова анальгин в/в, парацетамол p/rectum (далее через 4 часа). Снова вернулся к умеренной гипервентиляции. Начата седация тиопенталом в дозе 0,05 мг/кг/час, после нагрузочной дозы 10 мг/кг. Температура 39 градусов. Начата в/в инфузия р-ра Рингера 500 мл, охлажденного до 5-7 градусов. Отмечено нарастание гипертермии, ели заметна мышечная дрожь. Седация углублена до 0,1 мг/кг/час тиопентала, промедол 20 мг в/в, ардуан 4 мг в/в. Температура снизилась до начальных цифр – 39 градусов, и снова стоит на месте. Седация углублена до 0,15 мг/кг/час. В/в рингера р-р 1000 мл + 500 мл р-ра Рефортана – все охлаждено предварительно до 5-7 градусов + в/в 10 мг фуросемида. Температура начала снижаться, через 3 часа была уже 36 градусов, ночью держалась около 35,5-35,7, к утру 36.


bandryl писал(а):

Цитата:
Эндолюмбально диоксидин+гентамицин.



По поводу эндолюмбальных введений. У нас так практикуют. Босы сказали – мы делаем. Если быть точнее – то каждый день приходит нейрохирург, пунктирует и вводит лекарства. Я принял больного в понедельник и прекратил эту порочную практику. Вернее сказал нейрохирургам, что буду все делать сам. Вот всю эту неделю я сам пунтировал (хотя зачем? Но выполнять надо – т.к. утром следующего дня спрашивают вещдок – анализ на цитоз), и вводил тоже лекарство, правда не диоксидин с гентамицином, а 0,9% р-р натрия хлорида в объеме равном объему, «изъятого» ликвора. На вопрос – ввожу ли я лекарства эндолюмбально – утвердительно качаю головой.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн


Последний раз редактировалось: Plexus (Пт Июн 06, 2008 9:38 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Пт Июн 06, 2008 9:23 pm    Заголовок сообщения: Re: 40 часов тиопенталовой комы Ответить с цитатой

zubarew писал(а):

Очень жестко. Нет и не могло быть никакого рационального объяснения для введения этих препаратов в принципе и особенно эндолюмбльно. А про диоксидин лучше вообще забыть и не вспоминать .. да я слышал и завод уж закрылся ..

Да, диоксидин не самый лучший препарат. Три года назад прошло два больных, которым его назначали внутривенно. Они умерли. Три года было затишье. Сейчас знаю, что одному из наших больных тоже начат внутривенный курс этим препаратом. О результатах, если не забуду, сообщу позже.

zubarew писал(а):

больному было выполнено две операции ? на первой опрераци гематому не удалили или она случилась после ?

Больному было выполнено две операции. На первой удалили эпидуральную гематому. А на второй появившуюся субдуральную гидрому.

zubarew писал(а):

В любом случае, у больного есть причины для угнетения сознания даже при отсутствии седации (хотя тиопентал в этом случае действительно не самый удачный вариант), даже если эти причины не описывают на кт.

Мне интересно, через сколько суток можно оценивать адекватно больного после 40-часовой седации тиопенталом натрия в дозе 0,15/мг/час (+ нагрузка 10 мг/кг). Масса тела больного 80 кг, печень и почки здоровы.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Прохор



Зарегистрирован: 09.01.2004
Сообщения: 168
Откуда: Самара

СообщениеДобавлено: Сб Июн 07, 2008 4:27 am    Заголовок сообщения: Re: 40 часов тиопенталовой комы Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
А про диоксидин лучше вообще забыть и не вспоминать ..

Почему?
_________________
"Раз уж ты в аду - рассчитывай только на дьявола."
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Сб Июн 07, 2008 4:44 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Plexus писал(а):
Уверен, что Вы знаете, что барбитуровая кома относится к одной из доказанных нейропротективных методик (наряду с гипервентиляцией, гипотермией итд). Решение её применять было принято эмпирически (в отсутствии мониторинга ВЧД итд), основываясь на клинических данных: отсутствия положительной неврологической динамики от проводимой терапии.

Дело в том, что это не совсем верно. Т.н. "барбитуровая кома" - это крайняя мера, которая может использоваться для контроля ВЧД только при резистентной ко всем другим консервативным и хирургическим мерам. При этом эффект на снижение летальности нигде не был убедительно показан. Это связано с тем, что барбитураты оказывают выраженное отрицательное влияние на гемодинамику и эффект на церебральную перфузию таким образом нивелируется. Т.о. имхо тиопентал может иметь место в лечении больных с тяжелой неврологической патологией, но только если четко представлять, что хочешь добиться и с обязательным трендом ЦПД.
В противном случае можно получить гипоперфузию и навредить больному. А потом гадать - связано ли угнетение сознания с тиопенталом или с другими причинами.
2. Мне не очень пока понятнен смысл операции по поводу удаления гидромы и последующая "нейропротекция" тиопенталом. Пока картина запросто укладывается в гипоксическое повреждение из-за гипоперфузии в следствие тиопенталовой "нейропротекции".

Небольшая цитата, по тем методам нейропротекции, которые Вы считаете доказанными из Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3d ed AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care (2007) :

Цитата:

Barbiturates
High dose barbiturate therapy can result in control of ICP when all other medical and surgical treatments have failed. However it has shown no clear benefit in improving outcome .. Utilization of barbiturates for prophylactic treatment of ICP is not indicated.

Hyperventilation
Prolonged hyperventilation worsens outcome (24) and significantly reduces cerebral blood flow based on jugular venous oxygen saturation monitoring (11, 35) ..
Independent of hyperventilation, CBF (cerebral blood flow) can drop dangerously low in the first hours following severe traumatic brain injury. The introduction of hyperventilation could further decrease CBF, contributing in the likelihood of ischemia .. The one study that evaluated patient outcomes strongly suggests that hyperventilation be avoided for certain patient subgroups.

Prophylactic hypothermia
Evidence from six moderate quality RCT's did not clearly demonstrate that hypothermia was associated with consistent and statistically significant reductions in all-cause mortality. However, patients treated with hypothermia were more likely to have favorable neurological outcomes.


Кстати, насчет гипертермии .. я бы на Вашем месте еще о сепсисе задумался.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>


Последний раз редактировалось: zubarew (Сб Июн 07, 2008 7:12 am), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Сб Июн 07, 2008 4:47 am    Заголовок сообщения: Re: 40 часов тиопенталовой комы Ответить с цитатой

Прохор писал(а):
zubarew писал(а):
А про диоксидин лучше вообще забыть и не вспоминать ..

Почему?

Патамушта эта йад и зелье аццкого сотоны Twisted Evil
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Ivan Portniagin



Зарегистрирован: 07.09.2004
Сообщения: 612
Откуда: St Petersburg

СообщениеДобавлено: Сб Июн 07, 2008 5:26 am    Заголовок сообщения: Re: 40 часов тиопенталовой комы Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
[Патамушта эта йад и зелье аццкого сотоны Twisted Evil
особенно в мозги засунутый Razz
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
bandryl



Зарегистрирован: 02.04.2003
Сообщения: 408
Откуда: Одесса. Украина

СообщениеДобавлено: Сб Июн 07, 2008 5:34 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Цитата:
zubarew писал(а):
[Патамушта эта йад и зелье аццкого сотоны

особенно в мозги засунутый

+1
Very Happy
_________________
С уважением Bandryl.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Прохор



Зарегистрирован: 09.01.2004
Сообщения: 168
Откуда: Самара

СообщениеДобавлено: Сб Июн 07, 2008 6:19 am    Заголовок сообщения: Re: 40 часов тиопенталовой комы Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
памушта эта йад и зелье аццкого сотоны Twisted Evil

Для вены и мозгов - согласен, но местно работает клёво.
_________________
"Раз уж ты в аду - рассчитывай только на дьявола."
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Сб Июн 07, 2008 6:25 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

И воняет тоже клево )
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Прохор



Зарегистрирован: 09.01.2004
Сообщения: 168
Откуда: Самара

СообщениеДобавлено: Сб Июн 07, 2008 6:52 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Laughing
_________________
"Раз уж ты в аду - рассчитывай только на дьявола."
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Sergei



Зарегистрирован: 17.01.2004
Сообщения: 383
Откуда: Горно-Алтайск

СообщениеДобавлено: Сб Июн 07, 2008 11:31 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
И воняет тоже клево )


Сергей Александрович, а вы не путаете диоксидин с димексидом?

Хорошо, тиопентал для седатации не подходит. Что тогда использовать. Ну не думаю, что мидазолам м пропофол доступен для большинства наших отделений.

Давайте осудим:
Какие препараты вы применяете при выполнении седатации у пациентов с ЧМТ? И на что ориентируетесь, когда седатацию надо прекращать? Последний вопрос мы, кажется, еще не обсуждали.

Сергей
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Dr. Valera



Зарегистрирован: 28.03.2005
Сообщения: 20

СообщениеДобавлено: Сб Июн 07, 2008 11:55 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

0,15*80*24=288 мг/сут. От такой дозы я думаю так долго спать не будет.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Случай из практики Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2, 3  След.
Страница 1 из 3

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb