Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Инфаркт миокарда vs сепсис
На страницу 1, 2  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Случай из практики
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Вт Авг 05, 2008 10:07 am    Заголовок сообщения: Инфаркт миокарда vs сепсис Ответить с цитатой

Такая вот ситуация - мне показалось, поучительная.
Больной 55 лет в анамнезе пересадка почки 18 месяцев назад. К сожалению, отторжение трансплантата - базовые цифры креатинина 250-300. Пока не на диализе, готовится к повторной пересадке.
Поступает с обширным нижним инфарктом миокарда. Экстренное стентирование. В процессе - расслойка правой коронарной артерии - дополнительные стенты (всего 6 - вся правая коронарная стентирована) - всё удачно, операции удалось избежать. В процессе стентирования введено около 500 мл контраста. Нам кардиологи о нём сообщили с утра, мол, скорее всего позднее понадобится диализ. В процессе дня ничего о нём не слышно.
В 6 вечера звонок - больной в критическом состоянии. СРАР 75% О2 - РаО2 7 кРа, адреналин 20 мл/ч. Метаболический ацидоз - лактат 5. Новых изменений на ЭКГ нет, новых шумов при аускультации тоже нет. (Это то, что мне сказали по телефону). Прихожу в кардиоотделение - всё так и есть + больной на балонной контрпульсации (не фига не работает, как по-русски сказать не знаю not capturing - такое бывает, когда либо пустое русло, либо вазодилятация, либо и то и другое. Больной получил около 200 мг фуросемида, сейчас на на инфузии 10 мг/ч (на снимке - отёк лёгких). Больной тёплый. ЦВД - 0. Ну что, говорю, какие планы? Хотят, чтоб я его интубировал, что транспищеводное эхо сделать (на трансторакальном особенно ничего нового не видно, сердце сокращается хорошо, но не видно верхушки и нельзя исключить какой-нибудь катастрофы, типа разрыва папиллярной мышцы).
Я им сказал, что на кардиогенный шок не тянет. Первым делом ввожу коллоид, интубирую. Начинаю норадреналин. На транспищеводном эхе ничего нет - желудочек сокращается хорошо. Настаивают на введении Свана. Больной полностью антикоагулирован - кровит из всех отверстий. Удаётся поменять Сван через проводник по ярёмой вене, которая уже стоит. Выброс 8 л/мин, ПСС - 377 (!!!). Вообщем, лечим сепсис - объём, норадреналин, начинаем вазопрессин, уходим от адреналина полностью в течение часа. Меропенем + ванкомицин (у больного в прошлом аллергическая реакция на пенициллин - опухал язык и губы, но решили рискнуть). Вобщем, за ночь он улучшился, хотя фильтрации избежать не удалось. Трансплантологи всё-таки хотят почку сохранить - больной писает около 80-100 мл в час . Убедили начать иммуносупрессоры. Пока больному лучше, но если ухудшится снова - остановим нафик. Кстати, больной недомогал в течение последней недели. И инфаркт-то у него на фоне развивающегося сепсиса, наверное, случился.
Такая, вот, история. Очень просто концентрироваться на чём-то очевидном и не обратить внимания на больного в целом.
Такое уже я видел - больная с профузным ЖК кровотечением из ЯЖ. Резекция желудка, массивное переливание. Всё равно шок. Опять-таки с тёплами кожными покровами. Тоже септический.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
ASB



Зарегистрирован: 21.03.2004
Сообщения: 432
Откуда: Германия

СообщениеДобавлено: Пт Авг 08, 2008 6:37 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Антиресно.... Отек лёгких при пустом русле и нормальной сократительной фунциий миокарда. Как это было объяснено? Диастолическая дисфункция? Или ARDS?
_________________
Жизнь со временем учит реже но больнее
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 7:19 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ASB писал(а):
Антиресно.... Отек лёгких при пустом русле и нормальной сократительной фунциий миокарда. Как это было объяснено? Диастолическая дисфункция? Или ARDS?

Мне кажется вполне ARDS. Кстати, несколько раз вел пациентов с массивной "капиллярной утечкой" при сепсисе. Вот это задачка с тремя неизвестными - больная вся в отеках, с массивной транссудацией во все серозные полости (из плевральных полостей вывел 1 литр с одной и 1,5 с другой стороны), тяжелый ОРДС и при этом отрицательное ЦВД, АД 60/20 и признаки тяжелой гиповолемии. Причина - тяжелый антибиотикоассоциированный колит (псевдомембранозный не подтвердился) - пневмонию амбулаторно полечила девочка.

Что в таких ситуациях делают буржуи, а ?
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 7:23 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Белок крови какой?
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 7:26 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Чето около 40 г/л и альбумин где-то 15 г/л. Точно не помню дело было полгода назад.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 7:30 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Отсюда ноги и растут.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 7:35 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Так это следствие, а не причина. Ноги растут из первично повышенной проницаемости капилляров (т.н. Capillary leak), поэтому ушел весь белок. Начальник вот тоже ходил кругами, потом принял волевое решение и капнул пациентке альбумин. Она тут же значимо ухудшилась по ОРДС, потому что весь введенный альбумин (как и ожидалось) ушел в легкие. Собственно это ее и добило.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>


Последний раз редактировалось: zubarew (Вс Авг 10, 2008 8:56 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 7:48 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Другой похожий случай был у пациентки лет пятидесяти после плановой холецистэктомии. Также тяжелый колит, возможно, антибиотикассоциированный - периоперационно однократно был введен цефотаксим.
В обоих случаях тест на токсин Cl dificile отрицательный.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
ASB



Зарегистрирован: 21.03.2004
Сообщения: 432
Откуда: Германия

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 7:54 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

[quote="zubarew"]
ASB писал(а):


Что в таких ситуациях делают буржуи, а ?

Жидкость и катехоламины.... Лежит сейчас в отделении больной - тромбоз мезентереиальных артерий - тромбэктомия рецекция частей тонкого и толстого кишечника. Дней десять уж как лежит... периоперативно в первые сукти получил около 20л кристаллоидов , потом еще 2-3 с положительным балансом 3-4 литра в день шли норадреналин шёл до 60µg/min. Ничаво ... счас экстубирован... вроде как поправляется.
Да еще PEEP для проиводействия гидростатическому давлению и гидрокортизон 100 mg боюлюс а затем 200 mg/сутки с постепенным уходом по мере стабилизации
_________________
Жизнь со временем учит реже но больнее


Последний раз редактировалось: ASB (Вс Авг 10, 2008 8:01 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 7:57 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Я бы у этого пациента подумал бы о сепсисе в самую последнюю очередь.И вряд ли стал бы его вести как септического.Если пациент после свежей осложненной коронарной реваскуляризации,на аортальной балонной контрульсации и с renal failure при 500 мл введенного контраста (который работает подобно гиперосмолярному диуретику и резко увеличивает обьем внутрисосудистой жидкости),то отек легких скорее всего связан с перегрузкой внутрисосудистого русла при ограниченной инотропии миокарда и практическом отсутствии функции почек.Отсюда и улучшение ситуации после гемофильтрации.Норадреналин наносит сильный удар по перфузии миокарда (только что перенесчего ишемический инсульт) и по перфузии почечного трансплантата (и без того хреново работающего).
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 8:04 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ASB писал(а):
периоперативно в первые сукти получил около 20л кристаллоидов , потом еще 2-3 с положительным балансом 3-4 литра в день шли норадреналин шёл до 60µg/min.


Крута. Была такая мысль. Но все же боязно переливать большие объемы, если больная вся в отеках, с массивной трансудацией.

Гидрокортизон использовали. Ну и PEEP, естесственно, тоже.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>


Последний раз редактировалось: zubarew (Вс Авг 10, 2008 8:07 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 8:07 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Игорь, инотропия миокарда была не просто нормальная, а супернормальная (и на ТЭЭ и расчётам выброса с помощью Свана - 7-8 л/мин). Как ни странно, мочеотделение было тоже адекватным - после всего введённого лазикса и инфузии - 100-150 мл/час. И ЦВД (около 0) и давление заклинивания (5) были низкими. Больной тёплый. В крови высеяли стрептококк. Гемодинамика и метаболические показатели (лактат) улучшилась до начала фильтрации на фоне восполнения объёма, введения норадреналина и ухода от адреналина. Как всегда - выбираешь из двух зол. А консультантов у нас своих хватает, в основном невиртуальных
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 8:10 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Leonid Krivski писал(а):
В крови высеяли стрептококк.
А где был первичный источник ?
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 8:16 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Цитата:
Но все же боязно переливать большие объемы, если больная вся в отеках, с массивной трансудацией.


А что делать. Только восполнение объёма и норадреналин. Как будете контролировать адекватность восполнения - второй вопрос. В Америке такой больной Сван наверняка поставят. В ЮК - ЛИДКО или ПИККО.
А то, что она у вас именно от альбумина померла - это спорно. На той стадии (достаточно запущенной, насколько я понимаю) всё равно, что вводить уже было. Когда имеется такой массивный capillary leak - всё равно, что вводить - поезд ушёл. У нас бы ещё 20% Альбумин попробовали - тоже спорно. В одной местной больнице, где работают очень умные реаниматологи (я без сарказма) вообще отказались от применения коллоидов. Совсем
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Вс Авг 10, 2008 8:18 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Неизвестно. Сеяли их всех линий и свежих вен
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Случай из практики Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2  След.
Страница 1 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb