Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Рестриктивный режим волемического возмещения.
На страницу 1, 2  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Сб Июл 05, 2008 8:55 am    Заголовок сообщения: Рестриктивный режим волемического возмещения. Ответить с цитатой

Не припомню, чтобы это уже обсуждалось. Недавно разговаривал с заведующим областной реанимации, они активно осваивают все тонкости ведения анестезии во время трансплантации печени. Говорит, в некоторых центрах с США существует практика вести пациентов "сухими" с ЦВД близким к нулю и активно восполнять только после окончательного гемостаза ..
Кто-нибудь встречал обзоры существующих представлений о проблеме ? Где по нынешним представлениям такой режим уместен, где не очень итп ? Особенно интересует нейрохирургия ..


Статья по проблеме Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome After Intraabdominal Surgery : http://pvs.sagepub.com/cgi/reprint/18/1/77

Цитата:
The authors conducted a study to determine the correct management of perioperative fluid in patients undergoing elective intra-abdominal surgery. They evaluated intraoperative fluid regimens on postoperative outcomes in 152 patients with American Society of Anesthesiologists physical status of I-III. Patients were randomized into two groups with a protocol for "liberal" use of amounts of lactated Ringer's solution (bolus of 10 mL/kg followed by 12 mL/kg per hour) in 75 patients or "restrictive" (no bolus, 4 mL/kg per hour) use in 77. The patients in the restricted group had lower rates of complications (passed flatus and feces significantly sooner) and had shorter hospital stay. The liberal group had larger increases in body weight. The authors concluded that there may be an advantage in the use of restrictive fluid management in patients having elective intra-abdominal procedures because it shorter hospital stay and reduces postoperative morbidity.

_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Mikos



Зарегистрирован: 26.12.2003
Сообщения: 474
Откуда: г. Москва

СообщениеДобавлено: Сб Июл 05, 2008 12:24 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Есть относительно свежая обзорная работа Boldt, в т.ч. и на русском. На каком сайте - не помню (Асс. ЦФО, critical............).
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
ASB



Зарегистрирован: 21.03.2004
Сообщения: 432
Откуда: Германия

СообщениеДобавлено: Вс Июл 06, 2008 10:39 pm    Заголовок сообщения: Re: Рестриктивный режим волемического возмещения. Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
Где по нынешним представлениям такой режим уместен, где не очень итп ?


Мне кажется что мы живем и работаем во времена сменымногих парадигм. И тактика "лей лей не жалей" скоро уйдет в прошлое. В настоящее время рестриктивная тактика инфузионной терапии является составной частью Fast track и лечения больных ARDS
_________________
Жизнь со временем учит реже но больнее
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Пн Июл 14, 2008 12:50 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Зубарев,анестезию для пересадки печени невозможно рассматривать в отрыве от хирургическои части.А хирурги-трансплантологи печени,как известно,могут очень значительно отличаться друг от друга по своим хирургическим навыкам.Одни могут легко сделать операцию трансплантации печени практически без потери крови.Другие могут так же легко потерять 3-10 и > ОЦК.Я имею в виду относительно неплохо подготовленных американских.Русские же,которых никто никогда не готовил и которые пытаются достичь высот трансплантации печени самоучками,могут скорее всего быть вообще непредсказуемыми.То же касаестя и суперспециализированных российский анестезиологов,которые в лучшем случае могут поучаствовать в анестезии при трансплантации печени 1-2 раза в год.Поэтому,обьем жидкости (ограниченный или очень даже неограниченный) зависит от хирургического опыта хирурга и уровня подготовки анестезиолога,у которого должны быть в распоряжении все современные методы мониторинга,в том числе и центральной гемодинамики.Показатель ЦВД не несет в себе сколько нибудь важного значения,чтобы по нему ориентироваться на состояние внутрисосудистого обьема.
Информации по особенностям анестезии при трансплантации печени много:
http://www.centerspan.org/pubs/liver/ramsay1.htm
http://www.google.com/search?hl=en&q=anesthesia+in+liver+transplantation&btnG=Google+Search
Есть также международный анестезиологический форум для тех,кто профессионально этим занимается:

http://www.litac.net/
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 7:33 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Игорь, практически никто не занимается пересадками глядя на картинки в книжке - люди едут обучаться и в Европу, и в Штаты...
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 8:14 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Спасибо за ссылки, Игорь, обязательно передам их анестезиологам областной больницы. Насколько я знаю, и хирурги и анестезиологи, участвующие в трансплантации органов в нашем регионе, регулярно стажируются за рубежом. Полагаю, им нет нужды интересоваться у Саши Зубарева, как им правильно проводить анестезию Smile

Я упомянул о тактике анестезиологов на трансплантации, только в качестве одного из примеров рестриктивного волемического возмещения.

Мне кажется, рано еще окончательно списывать со счетов такой показатель, как ЦВД. Хотя в общем и целом корреляция достаточно слабая, экстремальные значения ЦВД - достаточно точные показатели волемического статуса пациента. Если кому интересно - залил на файлообменник обзорную статью по проблеме из журнала Anesthesiology за 2008 год - Venous Function and Central Venous Pressure - A Physiologic Story: http://slil.ru/25981069
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 10:46 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Alex Bogdanov писал(а):
Игорь, практически никто не занимается пересадками глядя на картинки в книжке - люди едут обучаться и в Европу, и в Штаты...


Безусловно,месяц-два "стажировки" в клиниках Западной Европы или США намного лучше,чем пытаться чему то научиться друг у друга.Интересно,цколько трансплантаций печени проводится ежегодно в России?Десяток,сотня или больше?Даже хороший хирург-трансплантолог,выполняющий 1-2 операции в год не может претендовать на сколько-нибудь уверенное владение специальностью.Даже при условии ежегодных месячных стажировок в лучшие клиники,занимающиеся трансплантацией органов,такие стажировки были и остаются экскурсиями.Никто посетителям из других стран оперировать и вести больных не позволит.По крайней мере в США,где ежегодно в полняется 10-12 тысяч трансплантаций печени.Из них,примерно 35 процентов -пересадки доли печени от живого донора.Аккредитованных центров трансплантации органов в США порядка двухсот.Каждый из них делает в год от нескольких десятков до максимум пару сотен трансплантаций печени.Посещение одного из них в течение 1-2 месяцев дает минимальную экспозицию тонкостям хориргической технологии и особенностям ведения пациентов.При отсутствии достаточного собственного опыта,какой толк от таких экскурсий?
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
DmitryTro



Зарегистрирован: 26.09.2006
Сообщения: 531
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 10:50 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Igor Bulatov писал(а):
Интересно,цколько трансплантаций печени проводится ежегодно в России?Десяток,сотня или больше?

До 5 (в этом году будет больше) в Склифе и до 25 родственных долей в РНЦХ Embarassed
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 10:54 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Ну, во-первых не месяц-два - и и больше, с последующими освежающими курсами на месяц два. А во-вторых - следуя вашей логике, пересадок в Росси вообще делать нельзя?
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 11:46 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Можно и нужно.Только не слишком зацикливаться на рестриктивных технологиях поддержания внутрисосудистого обьема.
Об этом,кажется, речь шла.Тем более,ориентируясь на ЦВД.Высший анестезиологический пилотаж приходит с собственным опытом и с мастерством хирургов.Пока хирурги сами учатся,анестезиологам желательно не вдаваться в тонкости высшего пилотажа.
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 2:58 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ОК, уважаемые коллеги. Я привел не очень удачный пример. Трансплантация остается и еще долго будет оставаться для России суперэксклюзивной операцией. И я слишком плохо разбираюсь в нюансах проведения анестезии на таких операциях, чтобы рассуждать о них с Вами на равных.

Может быть обсудим более широко, маневры, которые позволяют снизить потребность в переливании донорской крови на плановых и экстренных операция. В частности меня интересуют две позиции :
- Рестриктивный объем возмещения
- Изоволемическая гемодиллюция
Насколько они актуальны, в каких случаях уместны. Каковы дальнейшие перспективы и насколько широко они распространены сейчас.

Второй вопрос: Меня очень удивило, что режимом рестриктивного волемического возмещения очень живо заинтересовались производители коллоидов. Они сейчас преподносят это в таком виде :
Вот, дескать, ультрамодная тенденция, ограничивать волемическое возмещение в операционной ... а восполнять при этом, дескать, лучше коллоидом ... и не просто коллоидом, а коллоидом ****, который совсем не влияет на свертываемость Smile Но имхо, в таком виде рестриктивное возмещение не имеет никакого физиологического обоснования и исследований, подтверждающих целесообразность такого подхода я тоже не нашел ..
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 3:05 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Кстати, коллеги, касаясь центрального венозного давления. Взялся перевести статью, ссылку на которую я дал выше, на русский язык.

Может быть кто в курсе, как правильно перевести "stressed volume" и "unstressed volume", в контексте:

Цитата:
Stressed and Unstressed Volume
The intersection of the line of compliance with the
y-axis reflects an unstressed volume (Vu; fig. 1), which is
a volume of blood in a vein at transmural pressure equal
to zero. Stressed volume is a volume of blood within a
vein under transmural pressure above zero (Vs; fig. 1).
The sum of stressed (approximately 30% of total volume)
and unstressed (approximately 70% of total volume)
volumes is the total blood volume within the
venous system.


не могу найти русскоязычный аналог этим терминам .. Rolling Eyes
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 6:24 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Cardiac output is determined by heart rate, by contractility (maximum systolic elastance, Emax) and afterload, and by diastolic ventricular compliance and preload. These relationships are illustrated using the pressure-volume loop. Diastolic compliance and Emax place limits determined by the heart within which the pressure-volume loop must lie. End-diastolic and end-systolic pressures and hence the exact position of the loop within these limits are determined by the peripheral circulation. In the presence of minimal sympathetic tone, some 60% of total blood volume is hemodynamically inactive and constitutes a blood volume reserve (the unstressed volume). The remainder of the blood volume (the stressed volume) and the compliance of the venous system determine the venous pressure. This venous pressure together with venous resistance determines venous return, right atrial pressure, cardiac preload, and hence cardiac output. Venoconstriction causes conversion of unstressed volume to the stressed volume, the blood volume reserve is converted into hemodynamically active blood volume. After hemorrhage this replaces the lost stressed volume, while in other situations where total blood volume is not reduced, it allows a sustained increase in cardiac output. The major blood volume reserve is in the splanchnic bed: the liver and intestine, and in animals but not man, the spleen.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 6:46 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Ммм ... ЦВД инструмент грубый конечно, но при понимании физиологии, может давать очень ценную информацию, особенно если другие возможности диагностики не доступны. Он все еще рекомендуется ведущими мировыми ассоциациями в качестве ценного теста волемического статуса пациента при многих критических состояниях. Мне кажется, Вы рано его списываете на пенсию.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вт Июл 15, 2008 7:17 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Я его никуда не списываю.Монитор ЦВД остается рутинным для практически всех случаев,где предполагаются значительные обьемы инфузии.Однако,в значительном числе подобных случаев обьем волемии имееет очень ограниченоое самостоятельное значение.Гемодинамика оценивается на нескольких уровнях одновременно и постоянно.Начиная от инортопной функции седца и кончая перфузией органов и тканей.ЦВД может быть рассмотрен в качестве ориентира волемического статуса лишь тогда,когда все остальные показатели (которых могут быть не один десяток (при трансплантации печени,например,или сложной кардиохирургической или нейрохирургической операции) находятся в допустимых пределах.В очень многих случаях,когда другие показатели выходят за пределы допустимого,ни я,ни мои коллеги особого внимания цифрам ЦВД не уделяем.
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2  След.
Страница 1 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb