Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Лапароскопическая пластика ущемленной диафрагмальной грыжи.
На страницу 1, 2  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Ivan Portniagin



Зарегистрирован: 07.09.2004
Сообщения: 612
Откуда: St Petersburg

СообщениеДобавлено: Ср Май 14, 2008 6:41 am    Заголовок сообщения: Лапароскопическая пластика ущемленной диафрагмальной грыжи. Ответить с цитатой

Коллеги! Лапароскопическая пластика ущемленной диафрагмальной грыжи- когда ставить плевральный дренаж: до или после окончания основного этапа?
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Ср Май 14, 2008 7:17 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Опишите подробнее ситуацию, что на снимке в легких, что ущемилось, некротизировалось ли содержимое грыжевого мешка. Такие вопросы, имхо, решаются индивидуально для конкретного больного, а не путем голосования.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
bandryl



Зарегистрирован: 02.04.2003
Сообщения: 408
Откуда: Одесса. Украина

СообщениеДобавлено: Ср Май 14, 2008 6:13 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Зубарев таки прав!!!
Очень много неясных деталей...
Но простите за глупость ( хотя такие операции у нас далеко не редкость) зачем???
У нас ни разу не видел...
и ничо... Embarassed выживают.... Embarassed
Wink
_________________
С уважением Bandryl.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Ivan Portniagin



Зарегистрирован: 07.09.2004
Сообщения: 612
Откуда: St Petersburg

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 6:59 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Мужчина 48 лет, соматически здоров. Посттравматическая диафрамальная грыжа (ножевое ранение за 5 месяцев до этого).При поступлении - картина кишечной непроходимости. На рентгене - в плевральной полости участок толстой кишки.
Ранее на протяжение всего периода после травмы - эпизоды разрешавшейся на фоне приема касторки кишечной непроходимости.
На операции - кишка ущемлена, но жизнеспособна. На этапе выделения и мобилизации -пневмо- , вернее СО2-торакс. Умеренная тахикардия до 110, АД 90/60. Давление в брюшной полости снизили до 10 см, зашили дефект в диафрагме, обрезали пряди сальника, зашили дырки в животе, поставили плевральный дренаж.
На контрольном рентгене через сутки - легкое расправлено, пассаж бария восстановлен. Пациент выписан через торое суток.

Возникло мнение, что плевральный дренаж правильнее было поставить ДО начала операции, т.к. в этом случае время "экспозиции" пневмоторакса было бы меньше.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 7:36 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Ivan Portniagin писал(а):
Возникло мнение, что плевральный дренаж правильнее было поставить ДО начала операции, т.к. в этом случае время "экспозиции" пневмоторакса было бы меньше.

Первое. На мой взгляд показаний к постановке дренажа до операции не было - пневмоторакс, гидроторакс. И второе. Весь (или почти весь) газ, нагнетаемый в брюшную полость, через дефект в диафрагме стравливался бы в атмосферу. Удалось бы достичь необходимого давления в брюшной полости? Не уверен.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 7:49 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

alpeli писал(а):
На мой взгляд показаний к постановке дренажа до операции не было - пневмоторакс, гидроторакс.
+1 Более того, если полезть устанавливать дренаж до появления того или другого, можно запросто повредить здоровое легкое и получить, скажем, гемоторакс до начала операции.

Наверное в данной ситуации стоит нагнетать во время лапароскопии воздух под более низким давлением - раз.

Во вторых - можете закидывать меня помидорами, но я считаю, что в этой ситуации лапароскопия - не самый удачный выбор.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
coronel



Зарегистрирован: 05.05.2006
Сообщения: 1202
Откуда: С бугра

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 8:53 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
Во вторых - можете закидывать меня помидорами, но я считаю, что в этой ситуации лапароскопия - не самый удачный выбор.
Именно так. Задренировать-нет необходимого давления. Не дренировать-высока вероятность поиметь смещение средостения со всеми вытекающими. И то, что оно не случилось я бы расценил как "повезло".
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
urmixdoc



Зарегистрирован: 16.04.2008
Сообщения: 21

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 8:57 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Согласен с Зубаревым, лапароскопия в данной ситуации не совсем верный метод оперативного вмешательства. С данной проблемой сталкивался и все они были ургентного характера. И при попытке лапороскопии ( диагностической) чуть не потеряли клиента из-за развившегося пневторакса (до лапороскопии о грыже не подозревали). Пару раз были случаи когда пациентов после длительной ИВЛ переводили на спонтанное дыхание и почему-то и совсем становилось плохо. Отрицательное давление в грудной полости способствовало смещение содержимого брюшной полости в грыжевое отверстие, которое на фоне ИВЛ с положительным давлением никак не проявляло себя. Запомнилось Три пишем, два в уме.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 9:07 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Кстати, наши хирурги там, где я раньше работал, пробовали в случае гидроторакса при ушивании диафрагмальной грыжи оставлять плевральный дренаж через брюшную полость, через отверстие в диафрагме - для того, чтобы "не делать лишних дырок". И оба раза неудачно - дренаж перегибался и не работал.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Ivan Portniagin



Зарегистрирован: 07.09.2004
Сообщения: 612
Откуда: St Petersburg

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 10:30 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

coronel писал(а):
Задренировать-нет необходимого давления. Не дренировать-высока вероятность поиметь смещение средостения со всеми вытекающими. И то, что оно не случилось я бы расценил как "повезло".

В данном случае задренировать плевральную полость до начала операции особых сложностей не представило бы - листки плевры были довольно широко раздвинуты кишкой. Проблема постоянного сброса легко решаема - на конец дренажа устанавливается трехходовый краник, открываемый по мере надобности.
Пневмоторакс возник в момент возвращения кишки в брюшную полость, поскольку это посттравматическая грыжа, то грыжевой мешок отсутствовал и вероятность возникновения клапана была мизерна. В диафрагме зияла дырка около 3 см в диаметре. Поэтому с проблемой смещения средостения мы справились бы и без дренажа, сбросив давление СО2 в брюшной полости до "0".
Цитата:
Пару раз были случаи когда пациентов после длительной ИВЛ переводили на спонтанное дыхание и почему-то и совсем становилось плохо. Отрицательное давление в грудной полости способствовало смещение содержимого брюшной полости в грыжевое отверстие, которое на фоне ИВЛ с положительным давлением никак не проявляло себя. Запомнилось Три пишем, два в уме.

При всем уважении, сдается мне, что длительная вентиляция была проведена на РО или Фазе. Да и внутрибрюшное давление было в силу каких-то причин весьма высоко.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
urmixdoc



Зарегистрирован: 16.04.2008
Сообщения: 21

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 11:53 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

При всём уважении Ivan, ИВЛ точнее ВВЛ проводилась на "Evita -2". Параметры точно не помню, но скорее всего до перевода на CPAP проводилась SIMV + PSV ( 10 - 15 mmbar). Для всех это стало неожиданостью так как пациент до этого успел полежать в др.больницах и перенёс транспортировку в вертолёте ( около 2 часов).
_________________
Лучше меньше, да лучше
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 1:47 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Давление при диагностическом пневмоперитонеуме обычно не должно превышать 15 мм Н2О.Пиковое давление при ИВЛ у взрослого человека 20-25 или > мм Н2О-обычное дело.Т.е.имеющийся градиент давления легко вытеснит газ из плевральной полости.Если еще добавить небольшой РЕЕР,то вообще проблем быть не должно.Ставить плевральный дренаж при расправленном легком да еще с наличием петель кишки в грудной полости-искать себе на задницу приключений.Да и показаний к плевральному дренажу нет,Ни до,ни после.Пневмомедиастимум никакого риска для пациента не представляет.Пневмоторакс,если не напряженный-тоже.Вы же работаете без проблем даже с коллабированным легким во время торакоскопии/томии.
Лапароскопическое ушивание диафрагмальных грыж-рутинная практика.Даже при ущемленных грыжах:сегмент кишки успешно при необходимости резециуется лапароскопически.Короче,при наличии стандартного мониторинга (SPO2,EKG,AД и капнограф),провести такого пациента через описанную операцию не представляет проблемы.Углекислый газ рассасывается как из брюшной,так и из грудной полости(включая средостение)очень быстро.Если легкое после ушивания дефекта расправлено и закись не используется для анестезии,то плевральный дренаж не нужен.
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 3:04 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

А если гангрена ущемленного участка кишки, то тоже скопически делается ?
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 3:11 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
А если гангрена ущемленного участка кишки, то тоже скопически делается ?

Конечно, резекция сегмента кишки делается лапароскопически.И многое другое.
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Чт Май 15, 2008 3:58 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Ясно, спасибо. Я такого не видел - наши не умеют.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2  След.
Страница 1 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb