Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Ребенок с пансинуситом
На страницу 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Zoya Andreeva



Зарегистрирован: 24.04.2008
Сообщения: 61
Откуда: С-Петербург

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 10:41 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Абсолютно согласна с мнением уважаемого Галантовода. Если хирургами выствлены экстренные показания, отменить операцию анестезиолог не вправе, он может выставить степень предстоящего риска и определить объем и длительность предоперационной подготовки, направленной на некоторое уменьшение степени этого риска. С ситуациями, требующими неотложных действий для спасения жизни все понятно (больной берется на стол одновременно с проведением всего комплекса мер, направленных на поддержание жизни), экстренные нейрохирургичесие ситуации тоже вопросов не вызывают: стабилизировали несколько гемодинамику и -вперед. А вот вам такой пример, даже два(парные случаи): ребенок с пансинуситом, риногенным менингоэнцефалитом поступает в ОРИТ, лорами, как всегда в этих случаях, выставляются показания к экстренной гайморо-этмоидо-сфенотомии. Помимо клиники отека головного мозга с угрозой вклинения(а по сути, уже начавшейся дислокации, поскольку отсутствие резервных пространств на КТ в сочетании в нарушением сознания- уже можно расценивать как ее начальные этапы) имели место развернутые проявления системной воспалительной реакции вплоть до нестабильности центральной гемодинамики(ИТШ). После проведения соответсвующего лечения и купирования наиболее угрожающих синдромов (ИТШ, коррекция гемостаза) ребенок был взят на стол.Убедить лор-докторов, что в данной ситуации проведение вмешательства может фатально ухудшить состояние пациента не представлялось возможным. В конце операции-клиника центрального транстенториального вклинения с катастрофическим падением гемодинамики. Случай второй-все то же самое, только симптомтика, указывающая на среднемозговой уровень поражения, развилась до операции- на стол не взят. Но результат один. Были большие баталии и споры. Аргументы хирургов: операция необходима, поскольку направлена на санацию причинного гнойного очага. Аргументы анестезиологов-реаниматологов: операция противопоказана, поскольку не позволяет улучшить течение уже развившихся тяжелых, угрожающих жизни осложнений основного заболевания (в отличие от проводимых в тех же условиях нейрохирургической операции).

Последний раз редактировалось: Zoya Andreeva (Вс Апр 27, 2008 6:35 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 12:10 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Zoya Andreeva писал(а):
После проведения соответсвующего лечения и купирования наиболее угрожающих синдромов (ИТШ, коррекция гемостаза) ребенок был взят на стол.

Позвольте позанудствовать : какие именно нарушения (хотя бы приблизительно) имели место быть исходно и как Вы их купировали ?
ИТШ - это, надо полагать, инфекционно-токсический шок ?

Zoya Andreeva писал(а):
Аргументы анестезиологов-реаниматологов: операция противопоказана, поскольку не позволяет улучшить течение уже развившихся тяжелых, угрожающих жизни осложнений основного заболевания (в отличие от проводимых в тех же условиях нейрохирургической операции).

Тут тоже не совсем понятно. Угроза вклинения не является противопоказанием для оперативного вмешательства, скорее наоборот - может стать показанием для экстренной нейрохирургической декомпрессии при неэффективности консервативных мер. *Кстати еще один вопрос - как Вы внутричерепную гипертензию лечите, какую анестезию выбрали в данном случае ?

Мне почему то кажется, что в описываемой вами ситуации гораздо большую угрозу представляло то обстоятельство, что хирурги "разворошили гнойник", а последовавщий за этим массивный выброс медиаторов воспаления в кровь мог обусловить нестабильность гемодинамики и даже критическое падение АД. По моему скромному мнению, именно по такому сценарию развивались события. В этом контексте, больной, по всей видимости, действительно нуждался в более длительной подготовке.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Zoya Andreeva



Зарегистрирован: 24.04.2008
Сообщения: 61
Откуда: С-Петербург

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 4:32 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Цитата:
Тут тоже не совсем понятно. Угроза вклинения не является противопоказанием для оперативного вмешательства, скорее наоборот - может стать показанием для экстренной нейрохирургической декомпрессии при неэффективности консервативных мер.

Александр Сергеевич! Никто не спорит, что угроза вклинения может явиться показанием к экстренному вмешательству (декомпрессионной трепанации). Здесь же речь шла о вмешательстве на ЛОР-органах-с целью хирургической санации гнойного очага (вскрытие решеток, гайморовых, основной пазух). Пометка в скобках, как раз, и означает, что в отличие от нейрохирургического вмешательвства, проводимого в сходных условиях и дающего шансы мозгу выжить, данная (лоровская) операция никоим образом не могла улучшить неврологическогго статуса пациента. Могу описать более подробно клиническую картину, лечение и последовательную цепь событий, если это не будет противоречить правилам форума.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 5:09 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Zoya Andreeva писал(а):
Могу описать более подробно клиническую картину, лечение и последовательную цепь событий, если это не будет противоречить правилам форума.

Думаю не противоречит и даже не будет являться оффтопом в рамках заданной темы. Очень интересно. Срочность выполнения операций по дренированию гнойных полостей - вопрос имхо далеко не однозначный. С одной стороны, это путь к устранению причинного фактора заболевания и неотъемлемая часть лечения для большинства таких больных. С другой стороны, процесс дренирования, как правило, сопровождается значимым выбросом провоспалительных медиаторов и это может привести к нестабильности гемодинамики, респираторным нарушениям и другим органным дисфункциям. Пациент должен иметь определенный компенсаторный резерв, чтобы перенести такую агрессию.
Когда я работал в неотложке, я видел достаточно много пациентов, которые были относительно компенсированны до операции, а выезжали из операционной после дренирования гнойнонй полости на вазопрессорах. Один дедушка, которого я усиленно готовил в течение суток в реанимации и относительно стабилизировал - снял с вазопрессоров, снизил до минимально агрессивных параметры вентиляции; через непродолжительное время после начала дренирующей операции скончался у коллеги на столе.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Zoya Andreeva



Зарегистрирован: 24.04.2008
Сообщения: 61
Откуда: С-Петербург

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 6:28 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Ну, хорошо, уговорили, Александр Сергеевич! У данного пациента (4 лет) на момент поступления имели место: угнентение сознания до уровня комы 1 ст. без очаговой неврологической симптоматики, зрачки одинаковой величины с сохраненной фотореакцией, генерализованное нарушение микроциркуляции (диф. мраморность), тахикардия до 140-150, артериальная гипотензия (80/40), ЦВД 0, дыхание самостоятельное без нарушеня механики, аускультативные характеристики удовлетворительные,Rg-легких б/о, по данным КЩС умеренная гипервентиляция (рСО2 около30 мм рт ст), оксингенация удовлетворительная, метаболический ацидоз (ВЕ-10 ммоль/л), выраженные признаки системной воспалительной реакции по данным клин. ан. крови и коагулограммы(лейкоцитоз около 30 тыс. со сдвигом до метамиелоцитов, увеличение СОЭ, снижение ПТИ до 35 %, резко положительный этаноловый тест, гиперфибриногенемия около 9 г/л, из других общих коагуляционных тестов доступно только АПТВ, которое было незначительно изменено в сторону увеличения), возможно были умеренно выраженные электролитные расстройства, грубых нарушений биохимических показателей не было. По данным КТ головного мозга и ППН-пансинусит, признаки отека ГМ с отсутствием резервных пространств, срединные структуры не смещены.
Лечение с момента поступления:
Перевод на ИВЛ на фоне инфузии коллоидных растворов и трансфузии СЗП, дофамин в инотропной дозе, коррекция метаболического ацидоза( натрия бикарбонат), после стабилизации гемодинамики, которая произошла примерно через 1.5 -2 часа, переход на режим ФП, далее, спустя еще 2 часа дегидратация маннитолом (0,5 г/кг). В ОРИТ седатирвался тиопенталом в дозе 1 -2 мг/кг/час, АБ-роцефин 100 мг/кг/сут.
В операционную взят через 6 часов от момента поступления, за это время удалось добиться стабилизации центральной и периферической гемодинамики:АД 100/60, ЧСС 110, ЦВД 1-2 см вод. ст., периферия раскрылась, купирован метаболический ацидоз, неврологическаий статус без ухудшения, на фоне седации зрачки узкие, равной величины. Наркоз :ТВВА- пропофол (3-4мг/кг час)+фентанил (3-5 мкг/кг/час+ болюсные введения по 50- 100 мкг) , миоплегия ардуаном, длительность операции 2ч. 30 мин. В течение всего времени гемодинамика оставалась стабильной: ЧСС в пределах 100-110, АД 90-100/55-60. К моменту окончания операции- развивается картина вклинения(именно вклинения, а не падения гемодинамики на фоне выброса медиаторов воспаления). В след за кратковременной гипердинамией кровообращения (тахикардия до 180-190, артериальная гипертензия до 150-140/100)- неуправляемая гипотензия и брадикардия, динамика зрачков: анизокария с переходом в двусторонний мидриаз.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 6:35 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Уважаемая Зоя!Если ваши ЛОРы настаивают на скоропомощном дренировании параназальных синусов у детей,то,очень похоже,что они не совсем понимают,чем занимаются.Синусы у детей дренируются крайне редко.Это в основном пациенты с муковисцидозом (цистик фибросис) и некоторыми формами врожденного имунодефицита.Да и то,в качетсве относительно скоропомощной процедурi.Такие дети не очень часто выживают в условиях медицины 1/6 суши.Даже если у ребенка развился менингит в результате синусита,синусит хирургически не дренируется.Поэтому,для анестезиолога это не является и ne должно являться проблемой.Проблемой является подмена лечения ребенка с синуситом/менингитом хирургическим ЛОР вмешательством с вовлечением анестезиолога и обречением сохранного и полностью курабельного ребенка на неизбежную гибель.

В рейтинге профессиональной некомпетентности ЛОРы 1/6 суши идут вслед за акушерами-гинекологами,абсолютными лидерами профорфдремучести.
Вообще,превая тройка лидеров выглядит примерно так: 1)акушеры,2)ЛОРы,3)урологи
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 7:39 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Уважаемая Зоя, спасибо за клинический случай. Если позволите, тоже выскажу немного комментариев, опять таки в качестве занудства и для поддержания беседы Smile
Я бы не стал в данном случае использовать соду: Ацидоз не запредельный - до -16 ВЕ, лучше обходиться без нее, тем более опасно на фоне внутричерепной гипертензии.
Во вторых, не стал бы переливать СЗП только на основании низкого ПТИ (по крайней мере, при норм. показателях АПТВ и фибриногена).

Igor Bulatov писал(а):
Проблемой является подмена лечения ребенка с синуситом/менингитом хирургическим ЛОР вмешательством с вовлечением анестезиолога и обречением сохранного и полностью курабельного ребенка на неизбежную гибель.
Мне кажется, Вы опять излишне драматизируете ситуацию. Ребенка, у которого произошло вклинение (возможно именно это и произошло) даже на фоне дренирования синуса, по моему скромному мнению, нельзя назвать однозначно сохранным и полностью курабельным.
2. Речь совсем не шла о подмене тактики. Терапия ребенку проводилась достаточно интенсивно. А показания для перевода на ИВЛ и, возможно, седации у него были без какой бы то ни было хирургии.
3. Не берусь спорить о хирургической тактике в отношении синуситов у детей, но во нескольких взрослых гайдах нашел показанием для хирургического дренирования внутричерепные осложнения (например: http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/rhino05.pdf).
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 8:00 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Во первых,речь не шла о декомпрессионной кратниотомии.Ребенок был взят в операционную для дренирования параназальных синусов,что равноценно смертельному приговору,учитывая исходное состояние.Во вторых,интубация и ИВЛ без наличия капнографа не позволяет производить нормо или легкую гипервентиляцию и усугубляет нарастание внутричерепного давления.В третьих,использование тиопентала с пропофолом на фоне инотопов-вазопрессоров антагонизирует друг друга и компрометирует мозговую перфузию.В четвертых,нарастание АД было обьективным признаком нарастания внутричерепного давления в результате субоптимальной вентиляции,инотропной поддержки и тиопентало-пропофоловой терапии.Как насчет антибиотиков?Или весь рассчет строился на дренировании синусов.Если в этих условиях произвести декомпрессионную краниотомию,то мозг вылезет через краниотомическую дыру так,что будет всем мало места.Взрослые и дети с синуситами-две очень большие разницы.Спасибо,Александр Сергеевич,что не беретесь судить.То,что описала Зоя-закономерный результат ,которого можно было вполне избежать.
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 8:02 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Бэ-е - бэ-ем, однако мы ничего не знаем про пэ-аш.
А вообще, молодцы - работали интенсивно и правильно.
Просто не получилось. Почему? Просто мы еще так мало знаем.
Через 500 лет думаю принципы ведения этого ребенка будут совсем другими.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Mad_Doctor



Зарегистрирован: 19.10.2004
Сообщения: 747
Откуда: С-Петербург

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 8:19 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Plexus писал(а):
...молодцы - работали интенсивно и правильно.
Просто не получилось. Почему? Просто мы еще так мало знаем...
Потому, что все видят в клиенте только область собственной кандидатской и рукоблудия; только вечно во всём виноватые анесты лечат организм вообще, а не дырку с дренажом в частности... Грустно, на самом-то деле.
_________________
Doctor, Mad Doctor...
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 8:30 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Что такое режим ФП?
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Zoya Andreeva



Зарегистрирован: 24.04.2008
Сообщения: 61
Откуда: С-Петербург

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 8:37 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

К сожалению, раздолбать пазухи или среднее ухо для господ-ЛОРов у детишек с внутричерепной бедой и первопричинным ИХ заболеванием - святое дело. Представьте, мастоидит без менингита, даже если ухо оттопырено на 90 гр. они могут лечить консервативно, а если есть менингит-раздолбают обязательно. Правда, в случае отогенного менингита, все же удается избежать катастрофы. Риногенный менингоэнцефалит по определению заболевание с высокой степенью летальности. Вопрос в том, как противостоять выставленным экстренным показаниям? (С точки зрения юридической и в интересах больного, разумеется). Второй ребенок (по закону парных случаев) поступил с такой же картиной через несколько недель. Исходные данные примерно одинаковые, только успел вклинится до операции- на стол не взяли.
Уважаемый Игорь Васильевич, а что бы Вы могли предложить в качестве препаратов выбора для проведения анестезии в данном случае?
Цитата:
Что такое режим ФП?

Это режим жидкостной терапии в объеме физиологической потребности
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 8:51 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Дело не в препаратах.Дело в том,как проводить анестезию.И зачем.Если операция не показана,то естественно,анестезия тоже.Если господа лоры настолько суровы и темны,что берут 4 летнего ребенка в операционную,то анестезия,по большому счету,не имеет значения.Вероятность того,что ребенок после таких лор-упражнений помрет очень высока.ЛОРы-последние люди,которые нужны для лечения данного ребенка.Как и хирурги любого вида.В том числе и нейро.Грамотные детские интенсивисты (реаниматологи,по русски) могли бы оказать наибольшую помощь.А так,все продолжают наступать на одни и теже грабли.Снова и снова.Кстати,зачем проводилась трансфузия СЗП?Какие были показания?
И каким образом определялась ФП (физиологическая потребность) у септического ребенка?Маннитол с инотропами?Вдохонку тиопенталу с пропофолом?Это уже чтоб наверняка отрубить мозговую перфузию и не оставить ни малейших шансов на выживание.
_________________
Игорь


Последний раз редактировалось: Igor Bulatov (Вс Апр 27, 2008 9:10 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Mad_Doctor



Зарегистрирован: 19.10.2004
Сообщения: 747
Откуда: С-Петербург

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 8:51 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Может, всё-таки дело в грамотном инфосогласии родственников? Объяснить им, на что подписываются...
_________________
Doctor, Mad Doctor...
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вс Апр 27, 2008 9:43 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Эта статья описывает диагностику и лечение интракраниальных осложнений синуситов у детей (менингиты,энцефалиты,менингеальные абсцессы).Обратите внимание на возраст детей:все дети старше 10 лет.Прогноз-очень хороший.У 4 летних детей речь о хирургическом дренировании синусов не идет вообще.
http://archotol.ama-assn.org/cgi/content/full/132/9/969?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=sinusitis&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10  След.
Страница 1 из 10

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb