Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Прогнозируемая трудная интубация. Ваше мнение.
На страницу 1, 2  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Пт Апр 18, 2008 8:00 pm    Заголовок сообщения: Прогнозируемая трудная интубация. Ваше мнение. Ответить с цитатой

Прогнозируемая трудная интубация. Если не вдаваться в подробности, то рекомендуют так: если совсем все будет трудно – интубируй в сознании (в слепую через нос, фибробронхоскопически, под прямой ларингоспопией после МА и тд), если все не совсем так плохо – то пробуй на фоне спонтанного дыхания после в/в индукции гипнотиком.
_____________________________________________
Ну, а теперь поподробнее. Меня больше интересует второй вариант. В общем, что меня смущает, что может у меня не получается, что мне не совсем понятно.
Пробовал сам проводить такую индукцию внутривенным гипнотиком в моноварианте (без фентанилов и тд) + также был не раз свидетелем – видел как это делают другие – более опытные коллеги.
Значит, что получается в итоге:
а) глубокая индукция с адекватной релаксацией нижней челюсти + надежным аное
б) не совсем глубокая анестезия – челюсти сжаты, однако больной не дышит
в) еще менее глубокая анестезии – челюсти сжаты, спонтанно дышит и
г) очень редко – у худощавых девушек без мышц удается сделать индукцию, что бы девочка и расслабилась как положено и чтобы дышала.
Хочу сказать, что в 95% случаев имеют место варианты А, Б, В.
______________________________________________
Если все пошло по сценарию А: в случае трудной интубации, когда, скажем, три попытки были неудачными, больной хорошо вентилируется и вы решили разбудить его, то на сколько быстрее у больного восстановится спонтанное дыхание в этой ситуации, чем если бы я на индукцию еще ему добавил дитилин? Ну не раньше чем через минуты 3 в первом случае и 4-6 минут во втором случае? На сколько это существенно? Если же этот больной ко всему еще не вентилируется – ни маской в ручную, ни через воздуховод, ни через ларингеальную маску, то чтобы вы делали? Ждали пока у больного восстановилось спонтанное дыхание (а через сколько минут? а вы уверены?) или бы сделали крикотиреотомию, наладили бы струйную вентиляцию? Думаю, что ответ – ждал бы восстановления спонтанного дыхания – звучит глупо.
__________________________________________
Если все пошло по сценарию Б. Здесь вообще все не красиво. Больной не дышит (ай я яй) + вероятность провести вентиляцию через маску, а также возможность для интубации будет намного хуже, чем в варианте А (челюсть сжата, рот открывается, но не достаточно). Так ведь? В общем ситуация не приятная. Раздыхиваем маской, ничего не выходит. Что делать? Расслабим больного больше, введя еще чуток гипнотика? Но тогда в чем смысл был нашей индукции, ведь нам так хотелось сохранить спонтанное дыхание (еще удлиним период вероятного пробуждения, перевода на спонтанное дыхание)? Тогда может попробуем вставить воздуховод? Или не будет терять времени, что-то воздуховод так плохо идет при такой релаксации мышц, а время то все идет? Тогда попробуем заинтубировать? Ах какие плохие условия для интубации, больной напряжен, ничего не видно. Попробуем снова обеспечить вентиляцию. Вставляем ларингеальную маску, а она не идет – да и такое может быть – с большим интересом прочитал пост Леонида Кривского http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic.php?t=7122&start=0
А время все идет, а сатурация все снижается... А больной что-то все не хочет сам дышать, интересно, а если бы я сначала ввел дитилин может не было бы таких трудной с вентиляцией (через маску, с вчтавлением воздуховода, ЛМ) и может ларингоскопия бы была гораздо обзорнее???
______________________________________________________
Сценарий В. Больной спонтанно дышит. Да это уже не плохо. Хорошо! Так. Ну с вентиляцией маской таже история, челюсти что-то напряжены, рот сильно не открывается, что-то не хочет продыхиваться больной. Ладно, попробуем заинтубировать, глянем что там видно то при ларингоскопии. Ах, вот он надгортанник и краешек голосовой щели. Ну только не это! На попытку интубации возник ларингоспазм! Поверхностная анестезия! Сестра, дитилин! …
____________________________________________________
Уважаемые коллеги, считаете ли Вы, что если при прогнозируемой трудной интубации провести индукцию только в/в анестетиком, то 1) у вас получиться в 100% случаев сохранить спонтанное дыхание 2) в случае форс-мажера больной проснется гораздо быстрее, чем если вы сделаете гипнотик+дитилин?
Не кажется ли Вам, что если сделать на индукцию гипнотик + дитилин, то 1) будут лучше условия для вентиляции 2) будут лучше условия для ларингоскопии?
Очень интересует Ваш опыт и здравый смысл, а не рекомендации, в том числе таких уважаемых обществ, как ASA. Читали, знаем.
Спасибо за ответы.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Пт Апр 18, 2008 8:14 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

.. скоро на русском языке протоколы трудной интубации на всех известных анестезиологических сайтах и форумах. Следите за анонсами Smile
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Пт Апр 18, 2008 8:17 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ну а если серьезно?
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Пт Апр 18, 2008 9:12 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

К счастью такие ситуации встречаются не часто. Когда морально готов к трудной интубации и под рукой есть все необходимые девайсы все как назло идет по плану. Не сталкивался с такими пациентами, которым не удавалось бы завести ларингеальную маску ..

Чаще всего, имхо, трудная интубация на скорую приходится. Им и позвать некого на помощь в экстремальных ситуациях. Привозили больных и с ретроградной интубацией и с комбитьюбами.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 12:49 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Study Objective: To examine the availability of specialized equipment for the difficult airway management in obstetric units of German departments of anesthesiology.

Design and Setting: An anonymous questionnaire survey was mailed to the directors of 993 German departments of anesthesiology. Completed replies were grouped by number of deliveries performed each year.

Main Results: 55.5% of the hospitals responded. Data of 449 answers were evaluated for this investigation. A difficult airway cart was available in 99.3% of the departments. More detailed investigation revealed that different shaped laryngoscope blades (74.9% of the departments), laryngeal masks (91.0%), a fiberoptic bronchoscope (85.9%), and transtracheal puncture devices (59.9%) were available in the majority of the units. However, only a minority of the departments had these devices directly available in their obstetric operating rooms (OR; laryngeal masks 36.2%, fiberoptic bronchoscope 23.9%, transtracheal puncture set 22.0%). Larger units with more than 1,000 deliveries per year provided their equipment more often directly in the obstetric OR or the facility housing the obstetric unit than did smaller units with less than 1,000 deliveries per year (p< 0.001).

Conclusions: The survey of German departments of anesthesia revealed that specialized equipment for the difficult airway management often is not directly available in the obstetric OR. Anesthesiologists must familiarize themselves as to which difficult airway equipment is available in their unit and where it is stored.
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0952818000001318
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Dr Dima



Зарегистрирован: 29.02.2004
Сообщения: 824

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 4:44 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Когда я устраивлся в роддом западного округа г.Москвы, на первое дежурство купил:
ларингеланые маски "Portex" size 3 & 4
набор для коникотомии "Portex"
на второе дежурство: ларингоскоп с набором клинком, воздуховоды и мешок Амбу.... Так что немцы еще не занют своего счастья Rolling Eyes
Да и что парадоксально, настоял на покупке дефибрилятора, чем до конца своих дней испортил отношения с коллегами и начальством, причем мы теперь имеем единственный дефибрилятор на 3 разобщенных (по этажам) оперционных, больничный корпус (5 отделений гинекологии и терапия) его вообще не имеет до сих пор.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
coronel



Зарегистрирован: 05.05.2006
Сообщения: 1202
Откуда: С бугра

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 6:08 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Гипнотик+дитилин. Если нет уверенности в своих силах:
А) Дитилина не 1мг/кг, а 0,5-0,75.
Б) А может и не браться? Предложить более опытному товарисчу.
Это если из личного опыта.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 8:39 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Я задам еще более серьезный вопрос.
В академической литературе (к примеру, Эйткинхед) очень громко сказано, что одним из «золотых» правил анестезиологии является введение релаксанта только после того, как удостоверишься, что больной вентилируется. Если нет – то релаксанта строжайше вводить запрещено. Интересно, какова продолжительность апное после моих стандартных индукций (3 мкг/кг фентанила, 3-5-7 мг/кг тиопентала, а при отсутствии летучих анестетиков всегда в эту схему включался реланиум 0,1 мг/кг)? Как вы считаете сыграет ли «большую погоду» 1 мг/кг дитилина к этому коктелю? В плане продолжительности апное – уверен, что дитилин большого вклада не внесет, а вот в плане более благоприятных условий для вентиляции и ларингоскопии – внесет.
Так как же так? Как же «золотое правило»?
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 8:43 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

А также, касаясь моего первого собщения:
Набрать 3-4 балла по шкале МОСКВА-TM не так сложно, к примеру, Маллампати 2 класс, храпит ночью, ожирение
http://anesth.info/article/read/difficult_intubation.html
Все же, коллеги, в случаях прогнозируемой трудной интубации проводите ли Вы индукцию гипнотиком с сохранением спонтанного дыхания? Как впечатления? Или вводите изначально дитилин?
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
alexvt



Зарегистрирован: 24.12.2001
Сообщения: 185
Откуда: Великий Новгород

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 1:57 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Plexus писал(а):
А также, касаясь моего первого собщения:
Набрать 3-4 балла по шкале МОСКВА-TM не так сложно, к примеру, Маллампати 2 класс, храпит ночью, ожирение
http://anesth.info/article/read/difficult_intubation.html
Все же, коллеги, в случаях прогнозируемой трудной интубации проводите ли Вы индукцию гипнотиком с сохранением спонтанного дыхания? Как впечатления? Или вводите изначально дитилин?


Не провожу. Кроме того, сукцинилхолином не пользуюсь совсем. Если уверен, что интубация предстоит трудная (читайте: невозможная), тогда приглашаю в операционную бронхоскописта (в плановом порядке). Когда оный бронхоскопист уже в трахее - естественно, на бронхоскоп надета разогретая и смазанная трубка, а в нос закапан какой-нибудь мезатон Smile !! - тогда нормальная индукция и все остальное. Если нет возможности использовать бронхоскоп - тогда (включая экстренные, как ни печально, случаи) - ретроградная интубация. И опять таки: как только "струна" установлена (до этого все проделывается под местной анестезией) - обычная индукция с миорелаксантами и прочим. Сразу скажу: не приходилось использовать на больных, к примеру, с кишечной непроходимостью.
_________________
С уважением. Алексей В. Т.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
coronel



Зарегистрирован: 05.05.2006
Сообщения: 1202
Откуда: С бугра

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 2:27 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Plexus писал(а):
Интересно, какова продолжительность апное после моих стандартных индукций (3 мкг/кг фентанила, 3-5-7 мг/кг тиопентала, а при отсутствии летучих анестетиков всегда в эту схему включался реланиум 0,1 мг/кг)? Как вы считаете сыграет ли «большую погоду» 1 мг/кг дитилина к этому коктелю? В плане продолжительности апное – уверен, что дитилин большого вклада не внесет, а вот в плане более благоприятных условий для вентиляции и ларингоскопии – внесет.
Так как же так? Как же «золотое правило»?
Если вопрос носит чисто прикладной характер, то мой стандартный неотложный коктейль "в животе" на полноценного взрослого (60-80 кг), реланиум 10 мг + фентанил 100 мкг, второй шприц кетамин 150 мг+дитилин 100 мг после преоксигенации. Апноэ не > 4 мин., десатурация не ниже 70%. И никакого теоретизирования. Very Happy
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 4:00 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

На заре моей анестезиологической карьеры мне пришлось работать в клинике,занимающеся хирургией суставов у больных ревматоидным артритом.Не вдаваясь в детали варварской хирургической стороны,практически все пациенты с анестезиологической точки зрения были difficult airway.Почти все они могли открыть рот примерно на столько,чтобы ввести туда
кончик ларингоскопического клинка.О какой либо визуализации путем прямой ларингоскопии речь не шла вообще.Все старшие товарищи часто даже не пытались интубировать таких пациентов.Проводили масочную анестезию фторотаном.Ларингеальных масок,не говоря уже и фиброоптике не было в природе вообще.Я наловчился таких пациентов интубировать с помощью непрямой ларингоскопии.Такой,которой пользуются ЛОРы.Усаживал пациента перед собой,одевал на голову ЛОР зеркало,брал в руки зеркальце,которым пользуются лоры и дантисты,опускал его в горячую воду (чтобы не потело при дыхании пациента) и тщательно опрыскивал дыхательные пути 2% лидокаином.Ждал,пока наступит эффект и затем,под контролем непрямой ларингоскопии вводил фонирующему пациенту (скажи АААААААААА) трубу в трахею.В подавляющем большинстве случаев интубация удавалась.Даже у пациентов,рот которых открывался ровно на столько,чтобы ввести зеркальце.Многие из них,которые были в состоянии сами передвигаться,шли в операционную и укладывались на операционный стол с трубой в трахее.Остальные укладывались на каталку,получали реланиум в вену и ехали в операционную.
В случае предполагаемого difficult airway и отсутствия каких-либо альтернатив прямой ларингоскопии (ларимаска,фиброоптика),важно максимально оптимизировать пациента на столе,преосигенировать и дать индукционную дозу пропофола,тиопентала или этомидата (если есть).Попробовать масочно повентилировать.Если нет проблем,то можно попытаься провести прямую ларингоскопию.Если визуализация возможна,то ввести миорелаксант с дополнительной дозой индукционного агента с опиоидом (фентанилом,например).Если визуализация затруднена-больной проснется в течение 3-5 минут.И тогда - другие варианты,какие имеются в распоряжении.Ожидаемый difficult airway чаще всего не представляет особых проблем.Если ,конечно анестезиолог не упрется рогом и не начнет ломать дрова.Реальные проблемы возникают тогда сталкиваешься с difficult airway неожиданно.Такое случается в среднем 1-2 раза в год у тех,кто проводит >1000 анестезий в год.К счастью,варианты,когда одновременно невозможна интубация и невозможна масочная вентиляция,достаточно редки.
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 8:22 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Igor Bulatov писал(а):
Если визуализация затруднена-больной проснется в течение 3-5 минут..

А если ко всему еще он не вентилируется (в т.ч. воздуховод, ЛМ), то Вы бы ждали пробуждения или сделали бы коникотомию?
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 8:34 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Plexus писал(а):
Igor Bulatov писал(а):
Если визуализация затруднена-больной проснется в течение 3-5 минут..

А если ко всему еще он не вентилируется (в т.ч. воздуховод, ЛМ), то Вы бы ждали пробуждения или сделали бы коникотомию?

Плексус,хорошо преоксигенированный больной с полностью заполненой кислородом FRC сможет поддерживать адекватный уровень оксигенации( SPO2>90%) в течение 10 минут. после остановки дыхания.У детей,беременных в поздних сроках,пациентов с морбидным ожирением и легочной патологией этот временной интервал будет короче.Но в большинстве случаев>3 нинут.Какая к чертям коникотомия?
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Сб Апр 19, 2008 9:01 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

[quote="Igor Bulatov"][quote="Plexus"]
Igor Bulatov писал(а):
Какая к чертям коникотомия?

Скорее так.
К преоксигенации отношусь на Вы и шепотом. Кстати, благодаря этому сайту и Ваши постам "двадцатилетней" давности. Увы, в "школе" меня преоксигенировать не учили.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2  След.
Страница 1 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb