Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Анестезия у беременных
На страницу 1, 2  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Пт Мар 21, 2008 8:14 am    Заголовок сообщения: Анестезия у беременных Ответить с цитатой

Полагаю, что всем практикующим анестезиологам приходилось сталкиваться с операциями у беременных женщин, так как никто не застрахован на дежурстве от какой нибудь аппендэктомии, репозиции, вскрытия гнойника и т.п. Расскажите о тактике, применяемой в вашей больнице.

Последний раз редактировалось: alpeli (Пт Мар 21, 2008 7:33 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Пт Мар 21, 2008 4:56 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

А не назвать ли тему проще:анестезия у беременных?
"Анестезиологическое обеспечение" слишком уж отдает снабженческо-бюрократическим душком.
Не потому ли анестезиологов за врачей не считают?Если то,что они делают,называется обеспечением.Снабженцы-обеспеченцы какие то.
Обеспечение-лишение печени по беспечности.
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Пт Мар 21, 2008 7:31 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Я не против. Very Happy Правлю.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Пт Мар 21, 2008 9:15 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Оба-на! Целую книжку удалось найти:

http://books.google.co.uk/books?hl=en&id=kccPHmKoMa8C&dq=anaesthesia+pregnancy&printsec=frontcover&source=web&ots=kspJPXLaif&sig=1-2r2o6nfJo4DoZOc7UCXZ2vs3o#PPA374,M1
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Сб Мар 22, 2008 3:13 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

http://www.fetal-exposure.org/SURGERY.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14707749
http://www.wisegeek.com/what-types-of-anesthesia-are-safe-when-pregnant.htm
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Сб Мар 22, 2008 8:48 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Вкратце, проблемы такие.
- Тератогенез. Точно о тератогенных влияниях наших препаратов никто не знает. Плановые операции в первом триместре (органогенез) лучше не проводить). Экстренные - никуда не денешься. Из тех препаратов, которые мы используем, не проникают через плацентарный барьер релаксанты (полярные полекулы), четвертичные амины (например, гликопирролат - четвертичный амин - лучше атропина - третичный амин). Наверное, имеет смысл не использовать закись - см. метаболизм метионина. Были сообщения о тератогенном действии диазепама.
- Физиология беременности и наркоз. Избитая тема, не хочу повторяться http://www.anaesthesiauk.com/article.aspx?articleid=100641
Сдавление вен в третьем триместре, замедление эвакуации из желудка (RSI - rapid sequence indиction - с 20 недель), снижение ФОЕ, быстрая десатурация, отёк ВДП - "трудная интубация" 1/300 (в широкой популяции - 1/3000 - в 10 раз чаще) итд
- Фето-плацентарный кровоток - ауторегуляции нет, те кровоснабщение плода напрямую зависит от перфузионного (системного) давления у матери. Какой бы наркоз не давали - самое главное - более внимательное отношение к материнскому АД. В этом смысле регинарная (спинальная на аппендэктомию - самую распространённую операцию во время беременности, вроде бы, привлекательно проводить под спинальной. Но риск колебаний АД более высокий, и лечить гипотонию надо более агрессивно, чем у той же молодой, но не беременной женщины. Примерно половину аппендиксов у беременных я провёл под спинальной, и всегда предлагаю её как вариант выбора. Но всегда превентивно начинаю инфузию фенилэфрина в периф. вену (10 мг в 100 мл физ р-ра, берётся 30 мл - в 60 мл шприц + 30 мл физ р-ра, начинаем инфузию с 60 мл/час) + естественно, адекватная гидратация.
Представляется мне (чисто интуитивно, по влиянию на ССС), что открытый аппендэктомия в данной ситуации лучше лапароскопической. Наверняка, если лапароскопист очень опытный - всё можно сделать быстро и безопасно. Я видел один раз - было удручающе и всё равно потом пришлось открывать ("ничего не видно").
Вообщем, использование регионарной анестезии представляется более оправданным при условии поддержания нормотонии у матери.
Если надо проводить общую анестезию - устраивать полипрагмазию с димедролом, реланиумом, кетамином, закисью - особенно на ранних сроках, стоит избегать. На более поздних сроках стабильный наркоз с вниманием к изменениям материнской физиологии более важен, чем препараты, которые вы используете.
Из хирургии 21-го века, которую довелось наблюдать - внутриутробные операции. Лично видел трансабдоминальную фиброоптическую интубацию плода при диафрагмальной грыже на 23 неделе (под общим наркозом). Вводят трубку с манжеткой, таким образом, предотвращая поджимание лёгких грыжей с их последующей гипоплазией. Фантастиш!
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Dr Dima



Зарегистрирован: 29.02.2004
Сообщения: 824

СообщениеДобавлено: Сб Мар 22, 2008 10:59 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Leonid Krivski писал(а):
самое главное - более внимательное отношение к материнскому АД


Если есть возможность прибегать к регионарной.
Товарищи, пользуйте спинально-эпидуральную анестезию или чисто эпидуральную.
Ибо вазопрессоры возвращают АД матери в норму, а вот фетоплацентарный кровоток (вследствие вазоспазма) восстанавливается гораздо хуже, так что лучше АД вообще не ронять, чистая СМА имеет право жить только в том случае, если катетер поставить невозможно!!!
И только гипербарическим маркаином.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
СВК



Зарегистрирован: 21.03.2003
Сообщения: 969
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Сб Мар 22, 2008 1:49 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Leonid Krivski писал(а):

Из хирургии 21-го века, которую довелось наблюдать - внутриутробные операции. Лично видел трансабдоминальную фиброоптическую интубацию плода при диафрагмальной грыже на 23 неделе (под общим наркозом). Вводят трубку с манжеткой, таким образом, предотвращая поджимание лёгких грыжей с их последующей гипоплазией. Фантастиш!

А дальше что?
_________________
Fais se que dois adviegne que peut.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
СВК



Зарегистрирован: 21.03.2003
Сообщения: 969
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Сб Мар 22, 2008 1:51 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Dr Dima писал(а):
Leonid Krivski писал(а):
самое главное - более внимательное отношение к материнскому АД


Если есть возможность прибегать к регионарной.
Товарищи, пользуйте спинально-эпидуральную анестезию или чисто эпидуральную.
Ибо вазопрессоры возвращают АД матери в норму, а вот фетоплацентарный кровоток (вследствие вазоспазма) восстанавливается гораздо хуже, так что лучше АД вообще не ронять, чистая СМА имеет право жить только в том случае, если катетер поставить невозможно!!!
И только гипербарическим маркаином.


Но ведь при спинально-перидуральной все равно начинаем со спинальной?
_________________
Fais se que dois adviegne que peut.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Сб Мар 22, 2008 7:59 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Цитата:
Товарищи, пользуйте спинально-эпидуральную анестезию или чисто эпидуральную.
Ибо вазопрессоры возвращают АД матери в норму, а вот фетоплацентарный кровоток (вследствие вазоспазма) восстанавливается гораздо хуже, так что лучше АД вообще не ронять, чистая СМА имеет право жить только в том случае, если катетер поставить невозможно!!!


Уважаемый профессор Дима! Как всегда безапелляционно, и как часто субъективно.
Спинальный компонент комбинированной спинально-эпидуральной обеспечивает интраоперационную аналгезию, эпидуральный - послеоперационную, ну или если операция затягивается. Согласен, что применение её оправдано при операциях на конечностях, например, когда высокий блок не нужен в любом случае, и в п/о периоде можно избежать применения опиоидов. Привлекательная идея о том, что изначально можно ввести немного тяжёлого маркаина спинально, а потом поднять блок до нужного уровня небольшими болюсами через эпидуральную, к сожалению, себя не оправдала (может быть, в Вашей практике, но для меня это мало убедительно). Уровень эпидурального блока менее предсказуем. Продолженная спинальная - другое дело - широко известны преимущества ограничения симпатического блока у больных с компрометированной сердечно-лёгочной системы при операциях "ниже пупка". http://rusanesth.com/bboard/viewtopic.php?t=4907
Постепенно возрождается продолженная спинальная в акушерстве - в последнем номере Anesthesiology большое рандомизированное исследование по этому поводу, FDA в Америке даже разрешило исследователям по такому случаю использовать микрокатетеры.
Так вот, согласен, что без необходимости высокого блока нужно избегать и отсутствие симпатической блокады лучше вазопрессоров. НО, на аппендэктомию блок должен быть достаточно высоким, симпатическая блокада неизбежна, хоть быстро ты её поднимай, хоть медленно.
Другая мысль - вазопрессоры для плода куда менее вредны, чем гипотония. И ацидоз у плода меньше выражен при введении фенилэфрина. СМА как метод пособия у беременных НЕ ПРОТИВОПОКАЗАН. Важно не что, важно как.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Dr Dima



Зарегистрирован: 29.02.2004
Сообщения: 824

СообщениеДобавлено: Вс Мар 23, 2008 8:37 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Уважемый коллега, я пока еще не стал профессором.
КСЭА - именно комбинированная, дозировка интратекально вводимого МА ниже на 50% при том же эффекте. Думаю ваш опыт работы в акушерстве позволит провести следующий нехитрый эксперимент.
Плановое кесарево, пациентка рост до 170, без преэклампсии, без гипертензии.

1) интартекально - 10 мг 0.5% маркаина
эпидурально - 15 мл 0.25% маркаина с 100 мкг фентанила.

2) интратекально - 10 мг 0.5% маркаина
эпидурально - 15 мл 0.5% маркаина с 100 мкг фентанила.

3) интратекально - 10 мг 0.5% маркаина
эпидурально - 15 мл 0.9% NaCL с 100 мкг фентанила.

Что касается высоты, блока КСЭА выполняется и по двухсегментарной методике, может поставить катетер и на уровне T10-T11

Продленная спинальная очень хороша в гериатрии, когда проводишь ее иголками 18-20 G.
У беременных из-за выской частоты ППГБ, удовольствие сомнительное, а микрокатетерные 23-25G уже головная боль анестезиолога.

Скорость развития симпатического блока влияет на степень его компенсации самим организмом. Человек достаточно совершенная система, а беременные женщины еще и достаточно стойкая к попыткам ее убить. Rolling Eyes
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вс Мар 23, 2008 9:13 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Dr Dima писал(а):
Продленная спинальная очень хороша в гериатрии, когда проводишь ее иголками 18-20 G

У Вас есть такой опыт? Поделитесь.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Вс Мар 23, 2008 4:53 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Мой опыт продленной спинальной относительно невелик и потому ограничивается сосудистыми больными (периферические сосуды) для разного рода протезирований - когда их (больных) страшно взять на общую анестезию... Пока работало хорошо.
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Mad_Doctor



Зарегистрирован: 19.10.2004
Сообщения: 747
Откуда: С-Петербург

СообщениеДобавлено: Вс Мар 23, 2008 6:56 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Dr Dima писал(а):
Уважемый коллега, я пока еще не стал профессором.
...Скорость развития симпатического блока влияет на степень его компенсации самим организмом. Человек достаточно совершенная система, а беременные женщины еще и достаточно стойкая к попыткам ее убить. Rolling Eyes
Интересно, а не с такими экспериментами связано количество деградантов и детского родового травматизма в стране, что "авось, да выживет"? Я не знаю, как ЭДА беременным делается в мире, а среди моих знакомых, рожавших под такой анестезией - бОльшая часть до сих пор спиной мучаются, а уже 1-3 года с тех пор прошло.
_________________
Doctor, Mad Doctor...
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Вс Мар 23, 2008 8:02 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Эксперименты на людях, особенно нехитрые, на 5/6 суши не очень приветствуются.

Речь вообще-то идёт не о регионарной анестезии у рожениц с преэклампсией, когда медленное поднятие уровня блока с помощью CSE в условиях глобальной вазоконстрикции и лабильности АД может быть оправданно. Теоретические преимущества такого метода на практике (не вашей, Дима, конечно) далеко не всегда работают. О раздельном методе - спинальная L3-4 + эпидуральная Т10-11 - это тоже из области нехитрых экспериментов. Опять-таки в Великобритании такая методика неизвестна, и на мой взгляд, кроме повышенного риска дуральной пункции и повреждения спинного мозга на торакальном уровне, никаких преимуществ не несёт. Предпочитают делать спинальную из того же вкола.

Теперь о вазоконстрикторах и плацентарном кровотоке. Всё не так однозначно. Эфедрин в акушерстве стали использовать в 70-е годы, после экспериментов (не очень хорошего качества) на овцах. В настоящее время считается, что введение чистых альфа-миметиков - метод выбора фармакологического лечения гипотензии, связанной с регионарной анестезией в акушерстве. Важнее поддержание перфузионного давления, а не теоритическая вазоконстрикция. Другие методы (эффективность которых доказана) включают эластические бинты на нижние конечности, использование болюсов коллоидов и воздержание от введения эфедрина. Можете ознакомиться с классической редакционной статьёй по этому поводу. http://bja.oxfordjournals.org/cgi/content/full/92/4/459

Применение СМА на, скажем, аппендэктомии у беременных вполне оправдано при условии поддержания адекватного перфузионного давления при помощи вазоконстрикторов. CSE здесь имеет мало преимуществ

Что касается продлённой спинальной в акушерстве - я думаю, пока это прерогатива больших научных центров. И исследования в акушерстве ведутся в основном в направлении сравнения качества послеоперационного обезболивания и мобилизации. Иглы 25G и катетеры 28G, естественно.

В моей практике, как и Алекса, место продлённой спинальной - сосудистая, урология - всё, что ниже пупка с целью ограничения высокого блока и симпатической блокады. Эпидуральные катетеры в субарахноидальное пр-во я бы тоже засовывать не стал.[/quote]
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2  След.
Страница 1 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb