Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Крайне интересно(а как у вас)
На страницу 1, 2, 3 ... 10, 11, 12  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
toropoff



Зарегистрирован: 24.10.2006
Сообщения: 15
Откуда: коми

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 6:23 pm    Заголовок сообщения: Крайне интересно(а как у вас) Ответить с цитатой

Жила девочка(моя сестра).Живет в районе.Приехала на сессию.Не пьет,не курит,противозачаточные не пьт,абортов нет.Поступает с клиникой ТЭЛА,причем массивная.Проводим ЭХО КГ там тромб.Пошли на тромбэктомию в условиях ИКа.На вводный наркоз пропофолом остановка кровообращения 7-10 минут + гипотония в течении 15-20мин. После операции сознания нет. При пробуждении двигательное возбуждение. После осмотра невролога назначено: актовигин - 10гр. в сутки в/в + церебролизин 10 мил. в сутки в/в + семакс в каждую ноздрю по 2 капли 6р. в сутки + глицин 6т. под язык 6р. в сутки. На 4 - е сутки глиателин 2гр. в сутки в/в. Продуктивного сознания нет, находится на нейро-веготативной блокаде (пропофол+ сибазон+ релаксанты по требованию). Сегодня 7 - е сутки. Сознания нет, Температуры нет, зонд усваивает, движения в конечностях симметричнеы, тонус сохранен.
Правильна ли наша тактика? Какой опыт ведения таких больных с постреанимационной болезнью в ваших клиниках? Это моя сестра и я очень хочу, чтобы она жила достойно. (Кардиореанимация город Сыктывкар, Республика Коми)
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
dopter



Зарегистрирован: 05.12.2005
Сообщения: 648
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 6:38 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Непонятно одновременное проведение нейро-вегетативной блокады и назначение семакса и глиатилина. Надеюсь гормоны не получает? Чем кормите?
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
toropoff



Зарегистрирован: 24.10.2006
Сообщения: 15
Откуда: коми

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 6:53 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Получает 32 мл. в сутки дексометазона.+ Н2-блокаторы. Крайне несогласен с выбранной тактикой, но у нас такая тактика. Сначало хотели 5 дней "тупо" вентилировать, и на 5 день начать ранее расписанную терапию, но потакому пути не пошли. А как у вас?
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 7:04 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Много непонятного в этой истории.

Экстренная операция при ТЭЛА в условиях ИК - это впечатляет. Я понимаю, это была мера отчаяния ? В таком случае остановка кровообращения не удивительна.

2. Невролог, мягко говоря, не в теме. Никаких доказательств эффективности использования глиатиллина, церебролизина, актовегина и им подобных при постгипоксической энцефалопатии не существует.

Непонятны "релаксанты по потребности", смысл "нейро-вегетативной блокады", глубина седации, неврологический статус. (Что значит движения в конечностях симметричные, тонус сохранен ?)

3. Судя по тому, что Вы описываете - ситуация очень серьезная. У нас есть опыт длительного ведения больных ПГЭ, но, думаю, чужой опыт - это не совсем то, что Вам сейчас нужно. Для начала постарайтесь организовать консультацию грамотного нейрореаниматолога.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
toropoff



Зарегистрирован: 24.10.2006
Сообщения: 15
Откуда: коми

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 7:13 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Экстренная операция при ТЭЛА в Сыктывкаре уже не экстренная операция, а отсроченная... Не часто, но бывает. В данной ситуации -шаг отчаяния и надежда на жизнь!!! Сейчас кома 2, идут 7-е сутки. Ждем мнений и предложений.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 7:32 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

кома 2 - это слишком мало о неврологическом статусе. Вы что-то говорили о движениях в конечностях, о тонусе ? Судороги ? Диаметр зрачка ? Глубина и смысл седации в настоящий момент, сознание вне седации ? Смысл введения реалаксантов ?

Для того, чтобы высказывать какие-то мнения и предположения нужно знать ситуацию. Пока есть только одно предложение - отменить все сомнительные препараты, прежде всего, фармакологический компот рекомендованный неврологом (глиатилин и ко). Эти препараты не только не эффективны, но могут быть потенциально вредны в описанной ситуации.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Sergosh



Зарегистрирован: 28.12.2006
Сообщения: 43
Откуда: Сыктывкар

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 8:25 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Тромбэктомия из легочной артерии в условиях ИК - наиболее логичный подход в данной ситуации. За последний год - пятый случай когда мы при субмассивной ТЭЛА берем на стол. На данный момент из 5-ти погибла одна больная, у нее была эмболия раковыми клетками (хорионэпителиома). Погибла на 4-е сутки после операции от повторной ТЭЛА. По данным литературы-смертность 50%, у нас пока показатели лучше. Вопрос не в этом. Состояние после 10 мин клинсмерти. На вентиляции, по газам - адекватна, о. белок - компенсирован, чем мозги восстанавливать? (такие больные у нас нечасто бывают, поэтому - спрашиваем)
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Sergosh



Зарегистрирован: 28.12.2006
Сообщения: 43
Откуда: Сыктывкар

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 8:31 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Неврологический статус: Кома 2 (6-7 по Глазго) Зрачки умеренно расширены d=s. Судорог нет, некоординированные движения в конечностях. Сознания нет. Гемодинамически стабильна. Диурез адекватный. По газам - компенсирована. Ни СПОН, ни ДВС нет. 7-е сутки от начала заболевания
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
dopter



Зарегистрирован: 05.12.2005
Сообщения: 648
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 8:41 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Для начала отменить то, что описал д-р Зубарев, отменить глюкокортикоиды - они в данной ситуации не лечат, а вредят. С какой целью проводится нейровегетативная блокада? После окончания действийя препаратов для седации - что видите, какие подвижки в неврологическом статусе?
Чего инфузируете и в каком объеме? Чем кормите?
В каких режимах вентилируете?
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Sergosh



Зарегистрирован: 28.12.2006
Сообщения: 43
Откуда: Сыктывкар

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 8:53 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Режим вентиляции - CPAP 40% FiO2 После прекращения НВ блокады - некоординируемое двигательное возбуждение, тахипное, рассинхронизация. На оклики реакции нет. Кормим зондовым питанием от BBraun, инфузия - сейчас - кристаллоиды, аминоплазмаль, липофундин, альбумин. (до 2-2,5 л/сут)
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 9:00 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Sergosh писал(а):
6-7 по Глазго
т.е. (не)целенаправленная двигательная реакция на бол. раздражитель ? Это вне седации ?

Если нет судорог, возможно, к настоящему времени нет смысла продолжать седацию. Думаю, ничего принципиально нового я Вам не скажу - ведение по общим принципам - трахеостомия с перспективой перевода на спонтанное дыхание, энтеральное питание в достаточном объеме (оценить по нутр. статусу.) в перспективе - лучше через гастростому, профилактика осложнений, общий уход.
Возможно стоит выполнить нейровизуализацию, лучше МРТ, по результатам может несколько измениться тактика. Неплохо бы оценить также ЭЭГ.

Парентеральное питание только при неэффективности энтерального. Альбумин для чего ? судя по всему, тоже не нужен в данной ситуации.

Также не стоит ожидать чудесного восстановления нейронов "общеулучшающими" препаратами, вроде глиатилина. "Мозги восстанавливаются" только за счет неповрежденных зон, если таковые остались (а они, по всей видимости, остались).
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>


Последний раз редактировалось: zubarew (Вс Мар 09, 2008 9:05 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Sergosh



Зарегистрирован: 28.12.2006
Сообщения: 43
Откуда: Сыктывкар

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 9:04 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ЭЭГ есть возможность сделать. По результатам - отпишемся

Последний раз редактировалось: Sergosh (Вс Мар 09, 2008 9:14 pm), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
toropoff



Зарегистрирован: 24.10.2006
Сообщения: 15
Откуда: коми

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 9:09 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Нейровегетативную блокаду (НБ) мы проводим с целью защиты головного мозга (пропофол, сибазон на выбор тиопентал натрия+ релаксанты по потребности) по скольку видим эффект от этого. Наша точка зрения сводится к тому, что мозг во время НБ защищен и находится в функциальной блокаде. Гормоны вводятся с целью защиты головного мозга от отека, актовегин - протекция от гипоксии, глиателин начали вводить на 5-е сутки с целью пробуждения мозга, зондовое питание проводим стандартными питательными расстворами (Браун) + в/в Аминоплазмаль+Липофундин при неусваивании зондового питания. Остальная инфузионная терапия по физ. потребности (стандарт). Какую терапию применяете Вы? (Уже 7-е сутки).
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
toropoff



Зарегистрирован: 24.10.2006
Сообщения: 15
Откуда: коми

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 9:13 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

МРТ не можем провести - грудина стянута железными скобами (микроволновка)! А КТ неинформативно в данной ситуации. Дисаксональное повреждение там не видно, хотя имеет место быть.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
dopter



Зарегистрирован: 05.12.2005
Сообщения: 648
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вс Мар 09, 2008 9:15 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Однозначно уходите от парентерального питания, если усваивает хорошо энтеральное. Альбумин с какой целью? Какова концентрация альбумина в плазме крови?
Если полностью работает кишка - усваивается все, что вводите - сокращайте инфузию до минимума - толко необходимые потери компенсировать, чтобы гидробаланс около нуля был.
Насчет актовегина/солкосерила с позиций доказательности не знаю, но по себе знаю - ожоги с актовегиновой/солкосериловой мазью заживают быстрее (сам на даче пользуюсь).
И еще. А какая может быть рассинхронизация на СРАР?
Есть еще одна кощунственная задумка - как проверить сознание, но это когда МРТ сделаете, ЭЭГ не очень как то я доверяю...
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2, 3 ... 10, 11, 12  След.
Страница 1 из 12

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb