Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Паравертебральный блок
На страницу 1, 2  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Регионарная анестезия и лечение боли
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Пн Дек 24, 2007 6:01 pm    Заголовок сообщения: Паравертебральный блок Ответить с цитатой

В продолжении темы о «новых» тенденциях в регионарной анестезии. На симпозиуме NYSORA в Лондоне осенью с.г. (http://www.nysora.com) были представлены несколько работ из Duke University об использовании паравертеральной блокады как компонента пособия при операциях на молочных железах и разного рода грыж передней брюшной стенки. В их центре паравертебральный блок выполняется рутинно при мастэктомиях. В последнее время появились работы о том, что морфин связан с увеличением частоты рецидивов рака молочной железы. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1615712 Опыт накоплен большой. Мне всё это показалось интересно, уже была возможность попробовать – всё работает. Вкратце опишу технику по материалам симпозиума – кому-то м.б. тоже интересно покажется.

Анатомия:
Паравертебральное пр-во ограничено впереди и латерально париетальной плеврой, сзади – верхней рёберно-поперечной связкой (costotransverse), медиально – ребром и межрёберным отверстием, сверху и снизу – головками рёбер. Местные анестетики, введённые в паравертебральное пр-во, вызывают одностороннюю блокаду моторных, сенсорных и симпатических волокон.

Показания:
В качестве аналгетического компонента при операциях на молочных железах, включая радикальную мастэктомию с диссекцей подм. узлов; вмешательствах на передней грудной стенке – например, резекциях рёбер, а также грыж передней брюшной стенки, не требующих рассечения брюшины – пупочной грыжи и некоторых видах вентральных грыж.

Техника:
Мониторинг, оборудование препараты для оказания реанимационных мероприятий. Седация обычно мидазолам 1-5 мг + фентанил 50-250 мкг вв.
Пациент в положении сидя для паравертебральной блокады как на торакальном, так и на люмбальном уровнях.
Игла Туохи 22G (можно – больше), маркер, м/а на кожу, антисептик.
Уровень блокады:
Введение большого объёма м/а на одном уровне неэффективна. Распределение м/а в паравертебральном пр-ве непредсказуемо: р-ры могут распространяться по ходу межрёберных нервов, локально охватывать ограниченное количество дерматомов, или равномерно растекаться краниально и каудально по ходу паравертерального пр-ва. Поэтому, для получения надёжной аналгезии, введение м/а осуществляют на нескоьких уровнях. На мастэктомию с диссекцией подмышечных л. узлов рутинно проводят блокаду на уровне Т1-Т6. На биопсию мол. железы выполняют одну инъекцию на уровне дерматома, соответствующем месту прокола и две последующие – одну выше и одну ниже этого уровня.
Блок проводится в положении сидя; шея согнута, плечи опущены (как и при проведении эпидуральной на грудном уровне)
Ориентиры:
Маркером отмечаем верхний край остистых отростков на каждом уровне. Место вкола находится на 2.5см латеральнее середины этой отметки на стороне операции. Оно должно соответствовать поперечному отростку позвонка, находящемуся уровнем ниже.
Асепсис, м/а на соответствующих уровнях.
Оператор вводит иглу 22G 8см перпендикулярно спине в парасагиттальной плоскости до контакта с поперечным отростком. Это расстояние зависит от телосложения пациента. Чтобы не пройти мимо поперечного отростка, в качестве «меры безопасности» пальцы оператора удерживают иглу за отметку, предположительно соответствующей этому расстоянию. (Поперечный отросток на грудном уровне находится примерно на 1 см более поверхностно ламины). Введение иглы допустимо только на глубину не более 1 см от уровня поперечного отростка. Если контакт с поперечным отростком на рассчитанном уровне не происходит, игла, скорее всего, прошла между двумя близлежащими отростками. Иглу наклоняют в сначала в краниальном, затем в каудальном направлении, пока поперечный отросток не будет идентифицирован. Это расстояние отмечается. После этого иглу подтягивают до подкожной ткани и наклоняют в КАУДАЛЬНОМ НАПРАВЛЕНИИ пока не ощущается «провал». На торакальном уровне это ощущение «провала» бывает весьма отчётливо. Оно соответствует прохождению иглы через верхнюю рёберно-поперечную связку. Как говорилось ранее, игла не должна вводится более чем на 1 см глубже уровня поперечного отростка. После аспирационной пробы, вводят 3-5 мл м/а. Важно отметить, что на люмбарном уровне поперечные отростки очень тонкие. Поэтому, особенно важно соблюдать правило «1 см». Кроме того, рёберно-поперечные связки там отсутствуют. Если на этом уровне ощущается «провал», игла, скорее всего прошла через фасцию м. псоас и её необходимо подтянуть. Как на торакальном, так и на люмбальном уровнях м/а должен вводиться легко, без сопротивления.

М/а:
Американцы используют мепивакаин 1.5% - начало действия «хирургической» аналгезии – 10 мин. Ропивакаин 0.5 – 1%, если позволяет время – действие через 20 мин, продолжительность – 12-24 часа. Можно устанавливать катетеры – послеоперационная аналгезия – ропивакаин 0.2% 5-10 мл/час. Говорят, что даже после однократного введения на мастектомию, выписывают домой этим-же вечером с диклофенаком и парацетамолом. Опиоиды не применяют вообще.

Всё больше используют ультразвук для замера расстояния от кожи до поперечного отростка. Очень просто, нужна самая простая машина типа «Соно-Сайт». Также используют нейростимуляторы для блокады T11, T12 и L1 пластику паховой грыжи. Если использовать нейростимуляторы на торакальном уровне, всё равно главным принципом является введение иглы в КАУДАЛЬНОМ направлении по отношению к поперечному отростку. Если ввести иглу выше (кранильнее), то шансы пневмоторакса возрастают. Если изначально игла вводилась более латерально и контакт произошёл с ребром, а не с поперечным отростком, то дальнейшее каудальное направление иглы, скорее всего, приведёт к контакту с нижележащим поперечным отростком. Краниальное-же направление – к контакту с плеврой.

Осложнения:
Токсичность. Системное всасывание м/а, несмотря на близость к эпидуральному пр-ву, значительно меньше. Доказана безопасность введения бупивакаина в дозе 1 мг/кг и ропивакаин – 2мг/кг. Как всегда, важно постепенное введение препаратов.
Пневмоторакс. В опытных руках – редкое осложнение. Главное – идти каудальнее поперечного отростка, как и было описано выше.
Эпидуральное/субарахноидальное введение. Возможно при медиальном наклоне иглы. Даже правильное положение иглы может приводить к этому осложнению из-за введени м/а в «дуральные манжеты» (твердая оболочка, охватывающая спинномозговые нервы при их выходе через межпозвоночные отверстия. Читал исследования, которые документировали манжеты длиной 8 см (!), правда на уровне плечевого сплетения. Вроде межлестничный доступ никто не отменял пока). Двустороннее распределение анестетика на грудном уровне – относительная редкость.
Односторонняя, и даже двусторонняя паравертебральная блокада, как правило, к гипотензии не приводит.
Пункция сосудов – необходима аспирационная проба.

Практические рекомендации:
1.При проведении паравертебральной блокады на грудном уровне помните об остром угле, под которым отходят остистые отростки. Метка, находящаяся 2.5 см латеральнее середины верхней границы остистого отроста Т3, например, будет соответствовать поперечному отростку Т4.
2.Начните с самого поверхностно расположенного поперечного отростка (например, Т3, Т4) и идите вверх и вниз от них.
3.Введите иглу Туохи перпендикулярно коже на расстояние 2-4 см (больше у полных) до контакта с поперечным отростком. Если контакта с костью нет на предполагаемой глубине – остановитесь, вы, скорее всего находитесь между поперечными отростками. Подтяните иглу до кожи и ищите в краниальном, затем каудальном направлении пока поперечный отросток не будет локализован. Если контакт с костью произошёл глубже ожидаемого – это ребро, которое находится кпереди от поперечного отростка. Опять-таки подтяните иглу и ищете выше или ниже, пока не найдёте кость более поверхностно.
4.Если, при попытке движения иглы в каудальном направлении после контакта с поперечным отростком, вы чувствуете, что наклон иглы слишком сильный – вы, скорее всего, находитесь на уровне верхней части нижележащего отростка. Извлеките иглу и заново нанесите метку на коже 1 см каудальнее.
5.Если после многочисленных попыток вы постоянно упираетесь в кость, возможны два варианта. Либо вы изначально пошли слишком медиально и контактируете с ламиной, а не с поперечным отростком (реже); либо имеется дегенеративное заболевание позвоночника с колапсом тел позвонков, особенно характерное для пожилых). У этих пациентов часто необходимо слегка изменить место изначального вкола либо в каудальном, либо в краниальном направлении, придерживаясь той же плоскости. При этом часто помогает попытка более оптимального изгиба спины с целью увеличения расстояния между поперечными отростками.

Противопоказания к паравертебральной блокаде такие же, как и для других регионарных методов.

http://www.nysora.com/techniques/thoracic_paravertebral_block/

http://www.cja-jca.org/cgi/reprint/43/8/858
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Орлов Евгений Анатольевич



Зарегистрирован: 19.04.2006
Сообщения: 702
Откуда: г. Новочеркасск, ОВГСКОВВ

СообщениеДобавлено: Пн Дек 24, 2007 6:16 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Техника субплевральной анестезии существенно проще, а после катетеризации она может применяться для послеоперационного обезболивания больных после любых операций на грудной клетке.
Положение больного такоеже как и при проведении паравертебральной блокады, только точка вкола определяется в месте пальпации реберного угла 5 ребра. После обработки операционного поля и местной анестезии точки вкола кожа прокалывается иглой Дюфо, игла Туози 18G перпендикулярне коже продвигается до нижнего края ребра. Далее иглу направляют каудально и после провала разворачивают по направлению к позвоночнику. В иглу проводится эпидуральный катетер на 2-3 см. При введении раствора местного анестетика в катетер достигается анестезия в половине грудной клетки на стороне проведения блокады.
_________________
Раненых не бросаем, пленных не берем.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Пн Дек 24, 2007 7:06 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

То, что Вы описываете (ну, или примерно) называется interpleural block. В принципе, неважно, как назвать - смысл в том, что анестетик вводится между висцеральной и париетальной плеврой. Давление в этой (потенциальной) полости отрицательное если больной дышит спонтанно. Есть разные способы идентификации отрицательного давления в плевральном пр-ве. Как правило, просто "провала" бывает недостаточно. Хотя, конечно, в опытных руках...

Я не говорю, что паравертебральная блокада - это единственный метод односторонней блокады гр. клетки/живота. Кому-то он больше подойдёт, кому-то меньше. А описывать любой метод лучше более подробно на основании хотя-бы каких-то ссылок. Вон, про интерплевральный блок целых два номера Anaesthesia были посвещены этой осенью. Я понимаю, что в результате у нас у всех остаётся "вколол сюда, ввёл то и получил вот это". Но форум читают и молодые специалисты и у некоторых из них руки чешутся...

The first description of a technique for interpleural analgesia employed a 16-G Tuohy needle and a well-wetted and freely moving air-filled glass syringe. The block was performed at the end of surgery with the patient in the lateral position with the operated side uppermost. A site 10 cm from the posterior midline in the eighth intercostal space was chosen. Following skin puncture, the needle and syringe were advanced together through the intercostal space towards and then through the parietal pleura. Puncture of this layer is often signified by a ‘click’. Immediately upon entering the interpleural space the negative pressure therein would ‘elegantly surge the plunger of the syringe forward’. The syringe was removed and a 5–6-cm length of an epidural-type catheter quickly inserted through the needle into the pleural space [3].

This could be described as a ‘passive’ loss of resistance technique or negative pressure technique. Some anaesthetists use the traditional ‘loss of resistance’ technique, where a gentle pressure is exerted on the plunger as the needle and air or fluid-filled syringe assembly is advanced through the intercostal space. A potential disadvantage is that a false loss of resistance can occur anywhere in the intercostal space, with the puncture of parietal pleura or when the needle is advanced too far into the lung parenchyma itself, and for this reason this should be strictly avoided [34].

The technique for identifying the interpleural space should rely on the identification of negative pressure within the space. Pleural pressures are negative throughout the normal respiratory cycle and hence key to successful identification of the space. In contrast to this, a study using epidural catheters for continuous intercostal and interpleural local anaesthetic blockade has shown the intercostal pressure to be positive during the expiratory phase, an important differentiating feature between the two blocks [35]. In an anaesthetised spontaneously breathing patient the needle advancements are undertaken in the expiratory phase, whereas in a paralysed and ventilated patient the needle is advanced at the end of exhalation with the ventilator disconnected. An awake patient should be advised to hold their breath at the end of exhalation and should be warned of the feeling of a sharp ‘twinge’ when the needle pierces the pleura.

The negative interpleural pressure has been identified with a passive suction of air-filled syringe [3], a fluid-filled syringe [36], deflation of a balloon [37], a falling column of fluid [38, 39], suction of a hanging drop from the hub of the needle [40], saline infusion [41], a continuous saline flow [42], or electronic devices that detect negative pressure [43], and is indicated by an unobstructed passage of the catheter. O'Leary et al. [1] suggested that electronic devices may prove useful adjuncts for identification of the space, especially in the obese and those with pleural disease, although presently there are no new data available to support this.

False endpoints remain a possibility with some of the techniques, and introduction of air into the pleural space is difficult to avoid if the Tuohy needle is open to air at any time, even for a short period, to enable connection of a syringe or to allow the passage of a catheter. As much as 20 ml of air may be entrained, causing air pockets, which may result in a patchy block [1]. Introducing air may also be hazardous if nitrous oxide is to be used as part the anaesthetic technique. Scott [41] used the ‘saline infusion technique’ to identify negative pressure in the interpleural space. This is a suitable technique for single bolus injections and also permits catheter placement through a catheter sheath adaptor. As a catheter sheath adapter is not routinely available, authors recommend the ‘continuous saline flow’ technique to avoid air entrainment during catheter placement. We perform the block in the lateral position approximately 8–10 cm from the dorsal midline. The needle insertion site is prepared and infiltrated with local anaesthetic if appropriate. A 500-ml bag of saline with an infusion set is positioned approximately 60 cm above the level of the patient and the infusion set is attached to the side port of a standard three-way connector ensuring sterility, and primed with the saline (Fig. 4). The other port is kept closed. The Tuohy needle is inserted through the skin and connective tissue until the rib is touched. The stylet is then removed and the three-way connector is attached to the hub of the Tuohy needle (Fig. 5).

The roller tap of the giving set is then fully opened. At this point, a few drops are usually seen in the drip chamber of the giving set, but free flow will not occur. Controlled ventilation is stopped and the breathing system is disconnected from the patient before the needle is advanced any further; if the patient is breathing spontaneously, all further movements of the needle are carried out in the expiratory phase. The anaesthetist then walks off the upper border of the rib, remembering to avoid angling the needle and accidentally entering the neurovascular bundle in the intercostal groove of the rib above. Further advance through the intercostal space is accompanied sometimes by a brisk flow of saline drops. This flow sometimes slows down just before the parietal pleura is punctured, which is associated with, and indicated by, a sudden and free flow of saline in the drip chamber due to the negative pressure in the space. We rely on this change in character of saline flow, which indicates negative pressure, rather than on a ‘clicking’ sometimes felt on puncturing the pleura. With the guiding hand still gripping the needle and firmly rested on the patient's torso, the connector is then opened to all three ports whereupon saline preferentially flows out towards the operator through the wide bore of the three-way connector rather than through the narrow bore needle into the chest (Fig. 4c).

The continuous flow of saline creates a pressure of at least 60 cmH2O at the connector and prevents air entrainment. A standard epidural catheter is threaded through the jet of saline into the pleural cavity through the three-way connector and the needle. Approximately 5–10 cm of catheter is inserted into the interpleural space. The saline flow is continued until the needle is fully withdrawn from the chest [42].

Interpleural block can be performed with the patient flat or semirecumbent in either the supine or lateral position. Catheter insertion permits administration of repeat boluses or a continuous infusion regimen. Various approaches to the space have been used, which include the anterior axillary line [44], mid-axillary line [41, 45], the posterior axillary line [24], a site about 8–10 cm from the dorsal midline [42], and even anteriorly in the second intercostal space in the mid-clavicular line [24]. A site is chosen for needle insertion, ideally where the intercostal space and adjacent rib below are easily palpable. In general, the fourth to eighth intercostal spaces in the mid to anterior axillary line are used in the supine patient. Although not as convenient, the lateral position allows a more posterior needle insertion point, with the theoretical advantage of depositing the local anaesthetic into the paravertebral region of the interpleural space where the intercostal nerves and sympathetic chain are most superficial with regard to the parietal pleura, as discussed above. Strømskag et al. showed that collection in the paravertebral area occurs whether the patient is supine or lateral [19]. Iwama [44] performed the block with a 16-G Tuohy needle at the fourth intercostal space in the anterior axillary line and directed radio-opaque catheters either towards the apex or towards the base of the pleural space. The extent of the spread of the injected radioisotope and local anaesthetic was checked with a gamma camera and the extent of hypo-aesthesia to a cold stimulus. He recommended that the catheter should be inserted toward the apex of the pleural space and the local anaesthetic should be administered with the patient supine to obtain the best pain relief in the chest.

Interpleural block for postoperative analgesia can be performed after induction of anaesthesia. If performed after induction, it will decrease intra-operative anaesthetic and analgesic requirements, and haemodynamic responses to surgery [46]. The block can also be easily performed at the end of surgery, with the patient still anaesthetised and either mechanically ventilated or breathing spontaneously after reversal of the neuromuscular block. This provides good quality analgesia with opioid sparing and without the inherent risk of neuraxial injury to an anaesthetised patient, a concern with an epidural.

Interpleural catheters are most commonly placed percutaneously through the needle, although they may also been placed during thoracotomy by the surgeon. Reber and Scheidegger have suggested inserting an epidural catheter for interpleural block via a chest tube under direct visual guidance [47].

The position of the patient can be optimised to facilitate local anaesthetic spread and block appropriate neural structures to achieve desired clinical effects. If blockade of the upper sympathetic ganglia is desired, as in the treatment of CRPS [20] or ischaemia affecting the upper limb [48], then the patient should be positioned with the affected side uppermost and with a 20° head-down tilt to encourage cephalad spread in the paravertebral area. This position should be maintained for 30 min after injection to give the local anaesthetic time to penetrate the tissues. Reiestad et al. [20] reported pain relief, lack of sweating, increased hand temperature and ipsilateral Horner's syndrome with this positioning. As O'Leary et al. suggests, this position, apart from unilaterally blocking cervical and superior thoracic segments of the sympathetic chain, would also cause partial blockade of the ipsilateral brachial plexus as demonstrated by hypo-aesthesia in C3–T1 dermatomes and motor weakness of shoulder, arm and forearm [1]. Diffusion of local anaesthetic to the ipsilateral brachial plexus contributes to relief of these head and neck and upper extremity pain syndromes. Although there is a theoretical risk of affecting cardiac sympathetic nerves by encouraging cephalad spread within the pleural space, this has not been reported and cardiovascular stability is well maintained. For surgical anaesthesia for unilateral breast tumour resection, the lateral position on the affected side and a head-down tilt maintained for about 30 min should produce unilateral block of the T1–T9 dermatomes with complete skin anaesthesia. For managing postoperative pain and chest trauma, the lateral position with a 20° head-up tilt and the affected side uppermost during injection over 5–6 min should achieve a blockade of both the sympathetic chain and intercostal nerves of the affected side. The patient is turned supine after injection [1]. In our experience, we use a posterior approach for catheter placement and perform injections with the patient supine while moving the patient into head-up and head-down positions to obtain a somatic block of the T1–T12 dermatomes, providing good pain relief for gall bladder, kidney and breast surgery, including axillary node clearance.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Орлов Евгений Анатольевич



Зарегистрирован: 19.04.2006
Сообщения: 702
Откуда: г. Новочеркасск, ОВГСКОВВ

СообщениеДобавлено: Вт Дек 25, 2007 2:53 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

В данном случае париетальная плевра не пунктируется. анестетик вводится между париетальной плеврой и внутренней фасцией. Я проводил контрастирование при помощи КТ и могу уверенно утверждать, что анестетик распространяется в указанном пространстве выше и ниже места введения и частично проникает в эпидуральное пространство. Что такое интерплевральная анестезия я хорошо знаю и, в силу ряда обстоятельств, от ее применения отказался. В англоязычной литературе это называется posterior intercostal blok авторы Nuhn end Slawin.(Nunn J., Slavin G. Posterior intercastal nerve block for pain relief after cholcystectomy. Anatomical basis and efficacy // Brit. J. Anaesth. - 1980. - v. 52, № 3. - Р. 253 – 260. ).
_________________
Раненых не бросаем, пленных не берем.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Вт Дек 25, 2007 4:09 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Вы правы - в этой работе речь шла о катетеризации межрёберного пр-ва
Nunn and Slavin [5] performed detailed studies in
cadavers. At the sixth intercostal space, 7 cm from the
posterior midline, the external intercostal muscle was of
variable thickness but well developed and was bound
internally by the posterior intercostal membrane, the
sturdy, aponeurotic extension of the internal intercostal
muscle. However, the innermost intercostal muscle, the
intercostales intimus, was ‘a flimsy structure composed of
several fascicles through which injected India ink passes
freely to reach the subpleural space’. The nerves, arteries
and veins were consistently found in the tissue plane deep
to the posterior intercostal membrane and superficial to
the intercostales intimus muscle, with no fixed relationship
to the ribs above or below. The intercostal nerves
were found to run ‘as three or four separate bundles with
no single neural sheath’ and with considerable variation in
size and relationship to the associated intercostal arteries
and veins. Hardy concurred with these findings. In 30
cadavers, the second to eleventh intercostal nerves were
dissected and were found to occupy the classically
described subcostal position in only 17% of cases [13

Больший объём анестетика, введёный в межрёберное пр-во может распространяться на 4-5 дерматомов по субплевральному пр-ву. Однако, распространение до паравертебрального пр-ва менее предсказуемо.
Strømskag and Kleiven suggested that a volume of
3–5 ml of local anaesthetic would be confined only to the
injected intercostal space but that the administration of a
larger volume of 20 ml could extend subpleurally to up to
five adjacent intercostal spaces [9] (Fig. 2).
In his study in cadavers, Murphy [15] demonstrated the
spread of India ink from the injected intercostal space to
adjacent intercostal spaces above and below.

С интерплевральной анестезией распространение м/а более предсказуемо:
In summary, it has been suggested that local anaesthetic
solution diffuses outwards, producing a block of multiple
intercostal nerves, the sympathetic chain of the head,
neck and upper extremity, the brachial plexus, the
splanchnic nerves, the phrenic nerves, the coeliac plexus
and ganglia [23]. As the injected local anaesthetic diffuses
out through both the layers of pleura, direct local effects
on the diaphragm, lung, pericardium and peritoneum
may contribute to some of the analgesic activity.

Основной проблемой с интерплевральной анестезией всегда оставалось идентификация пр-ва:
The negative interpleural pressure has been identified
with a passive suction of air-filled syringe [3], a fluid-filled
syringe [36], deflation of a balloon [37], a falling column
of fluid [38, 39], suction of a hanging drop from the hub
of the needle [40], saline infusion [41], a continuous saline
flow [42], or electronic devices that detect negative
pressure [43], and is indicated by an unobstructed passage
of the catheter. O’Leary et al. [1] suggested that electronic
devices may prove useful adjuncts for identification of the
space, especially in the obese and those with pleural
disease, although presently there are no new data available
to support this.

False endpoints remain a possibility with some of the techniques, and introduction of air into the pleural space is difficult to avoid if the Tuohy needle is open to air at any time, even for a short period, to enable connection of a syringe or to allow the passage of a catheter. As much as 20 ml of air may be entrained, causing air pockets, which may result in a patchy block [1]. Introducing air may also be hazardous if nitrous oxide is to be used as part the anaesthetic technique.

Наиболее надёжный метод - идентификация интерплеврального пр-ва с помощью метода инфузии физ р-ра через тройник



Метод, который Вы описываете имеет несколько ограничений:
1. Сама техника катетеризации межрёберного пр-ва вызывает ненадёжное распространение м/а. Блокады висцеральных (симпатических) волокон добиться трудно. Кстати, если катетер удаётся ввести более чем на 3 см - он, скорее всего, в межплевральном пр-ве.
2. Ощущение "провала" может возникнуть как при прохождении задней межрёберной мембраны (posterior intercostal membrane, the sturdy, aponeurotic extension of the internal intercostal muscle) так и плевры. Этот метод считается ненадёжным. Кстати, в межрёберном пр-ве давление положительное на выдохе, а в плевральном - отрицательное на протяжение всего дыхательного цикла. На этом основаны методы его идентификации.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Michael



Зарегистрирован: 18.03.2003
Сообщения: 103
Откуда: CH Roanne, France

СообщениеДобавлено: Вт Дек 25, 2007 4:50 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

я использую рутинно паравертебральный блок при торакоскопиях и мастэктомиях. на Th5, игла туохи, ввожу 20-30 мл 0,5% ропивакаина с катапрессаном. Блока хватает, чтобы "закрыть" 4-5 метамеров на 6 часов. При планируемой травматичности оставляю катетер. Результатами доволен. Считаю, что он технически намного проще интерплевральной анестезии.
_________________
Divinum opus sedare dolorem<hr>
<a href="http://anesth.info">http://anesth.info</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Вт Дек 25, 2007 4:58 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Я тоже на торакотомии всегда на 2-х уровнях делал и вводил по 10 мл с похожими результатами. Но видите - американцы говорят, что распространение большого объёма анестетика в паравертебральном пр-ве непредсказуемо. Инъекции на 5-ти уровнях дают аналгезию 12-24 часа по их данным.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вт Дек 25, 2007 6:05 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Я провожу паравертебральные блокады при всех VATSax (video assisted thoracic surgery)включая элевацию грудины (Nuss procedure http://www.chkd.org/Services/NussProcedure/Overview.aspx ) ,breast reduction,абдоминопластика (tummy tuck).
Пользуюсь обычной 22G 3-1/2in иглой.Несколько моих коллег работают с 22g Tuohy.Идентификация паравертебрального пространства в последние 2 года
производится исключительно с помощью ультразвука.Я использую 0.1% ропивакаин с эпинефрином 1:200тыс.Обычно ввожу по 2-3 мл в каждое пространство.

http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ija/vol5n4/para.xml
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Орлов Евгений Анатольевич



Зарегистрирован: 19.04.2006
Сообщения: 702
Откуда: г. Новочеркасск, ОВГСКОВВ

СообщениеДобавлено: Вт Дек 25, 2007 6:17 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Рапространение раствора местного анестетика, введенного в межреберное пространство, я сам исследовал, проводя контрастирование с последующей томпъютерной томографией. Раствор водорастворимого контраста онаруживается в эпидуральном пространстве и, действительно распространется на 5 сегментов выше и ниже зоны введения. Работа опубликована в Вестнике интенсивной терапии № 5 за 2003 год. Там не трудно найти мои статьи. Могу поручиться за каждое написанное слово. На конференции по регионарной анестезии в Петрозаводске и 11 съезде ФАР будут более подробные работы.
_________________
Раненых не бросаем, пленных не берем.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вт Дек 25, 2007 6:20 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Мы делаем паравертебральные блоки под общей анестезией.Длительность блокады-минимум 6 часов.Амбулаторные пациенты (breast reduction,tummy tuck)в большинстbе случаев не требуют больше никакого обезболивания до следующего утра.






_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Орлов Евгений Анатольевич



Зарегистрирован: 19.04.2006
Сообщения: 702
Откуда: г. Новочеркасск, ОВГСКОВВ

СообщениеДобавлено: Вт Дек 25, 2007 6:25 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Спасибо за замечательный постер с сегментами инервации. У нас в госпитале субплевральная анестезия применяется рутинно у больных с выраженными плевральными болями (об одном таком случае я писал в другой ветке), раненых в грудь и у больных с множественными переломами ребер.
_________________
Раненых не бросаем, пленных не берем.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Вт Дек 25, 2007 8:10 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Любой метод лучше всего работает в руках автора. Для себя никаких преимушеств межрёберной аналгезии я не вижу. А повышенный риск пневмоторакса и токсичности м/а (по сравнению с паравертебральной) имеются.
Кстати, вариант "субкостальной блокады" я недавно видел - в одной из больниц хирурги устанавливают 2-3 эпидуральных катетера в субкостальные пр-ва 8-9 р прямо под рёберный край после резекции печени. Инфузия 3 мл/час 0.25% бупивакаина практически сводит на нет использование морфина. Раньше эпидуральные ставили, но после 2-х случаев гематом решили поэкспериментировать. Весьма удачно.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Michael



Зарегистрирован: 18.03.2003
Сообщения: 103
Откуда: CH Roanne, France

СообщениеДобавлено: Вт Дек 25, 2007 11:19 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Igor Bulatov писал(а):
Пользуюсь обычной 22G 3-1/2in иглой.Несколько моих коллег работают с 22g Tuohy.Идентификация паравертебрального пространства в последние 2 года
производится исключительно с помощью ультразвука.


какой датчик? у меня с 12 Мггц не клеится.
_________________
Divinum opus sedare dolorem<hr>
<a href="http://anesth.info">http://anesth.info</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Ср Дек 26, 2007 5:18 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Michael писал(а):
Igor Bulatov писал(а):
Пользуюсь обычной 22G 3-1/2in иглой.Несколько моих коллег работают с 22g Tuohy.Идентификация паравертебрального пространства в последние 2 года
производится исключительно с помощью ультразвука.


какой датчик? у меня с 12 Мггц не клеится.


4-12 MHz Broadband Mulifrequency
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Ср Дек 26, 2007 9:28 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Само паравертебральное пр-во (как и эпидуральное) "увидеть" на ультразвуке нельзя - УЗ-лучи не проникают за пределы кости (полное отражение). УЗ используют для измерения расстояния до поперечного отростка, затем идут не более 1 см глубже. Чем больше частота - тем больше разрешение УЗ, но меньше глубина проникновения. 12 мГц достаточно, чтобы рассмотреть кость на глубине 3-4 см.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Регионарная анестезия и лечение боли Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2  След.
Страница 1 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb