Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

кривая ЦВД
На страницу 1, 2  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Anesthesia & Critical Care
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Пн Апр 30, 2007 6:52 pm    Заголовок сообщения: кривая ЦВД Ответить с цитатой

Кто может поделиться информацией по интерпритации кривой ЦВД, в частности, при таких состояниях, как жидкость в перикарде (а также тампонада), легочная гипертензия, перегрузка ПЖ, ишемия ПЖ, аритмии.
Спасибо.
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Пн Апр 30, 2007 7:49 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

http://www.asahq.org/rcls/RCLS_SRC/231_Mark.pdf
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Петръ



Зарегистрирован: 25.10.2003
Сообщения: 222
Откуда: Ярославль

СообщениеДобавлено: Вт Май 01, 2007 6:54 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Кликнул и с удовольствием прочитал. Спасибо, Леонид, за информацию. Может, что найдется о зависимости ЦВД/объем при коррекции гиповолемии и ЦВД при early-goal directed therapy ( кроме работ E. Rivers )
_________________
С уважением, Петр
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Ср Май 02, 2007 11:12 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Уважаемый Петръ!
Корреляция "давление-объем", как Вы прекрасно понимаете, категория ненадежная. Мне кажется, ответ на Ваш вопрос будет найти сложно. Немного предыстории по поводу той цифры (8 мм рт ст), которую дает Риверс: появление его работы (врача приемного отделения, кстати) имела свои причины - часто неадекватная диагностика и лечение сепсиса на ранних этапах врачами, которые не очень хорошо разбираются в патофизиологии и коррекции критических состояний. Поэтому в его протоколе лечения сепсиса и впоследствии всей Surviving Sepsis Campaign даются конкретные цифры, этакая кулинарная книга, которую удобно и главное безопасно может использовать любой ординатор. Цифра ЦВД дается, чтобы хотя бы дали достаточно жидкости при критериях сепсиса, а не фуросемид, если больной писать перестанет (не смейтесь, но до сих пор происходит направо и налево). Ни в коем случае не умаляя значении его работы - все-таки одно из 4-5 больших "реанимационных" исследований, основанных на принципах доказательной медицины - я бы немного скептически относился к концепции использования ЦВД для мониторинга внутрисосудистого объема. У нас проблема диагностики сепсиса стоит на первом месте, а не его лечения, когда больной в реанимации уже, и поздно часто что-то лечить. Особенность британской медицины - самые тяжелые острые больные попадают к самым молодым и неопытным врачам, но это другая история...

Что касается Survivng Sepsis Campaign - то это большой "Hot Topic" на Западе. Можете присоединиться к больницам, которые в ней учавствуют. Идете на http://www.ihi.org кликаете на topics, потом на critical care, потом на sepsis. Там все протоколы и как их в жизнь воплощать есть. Но это опять-таки при условии, что кто-то рано будет сепсис диагностировать...

Что касается ЦВД и объема: мы пользуемся только в динамике, особенно при early goal directed therapy - даем 200 мл колооида и смотрим - поднимается на 3 мм рт ст и более - объём, скорее всего адекватен (однако, такой ответ может быть у пациента с "зажатой" периферией при неадекватном объёме). Если ЦВД не изменяется или поднимается и тут же падает - даем еще. Конечно, в идеале надо смотреть ДЗЛК и СВ. В Англии большой сторонник такого подхода профессор Mervyn Singer из UCL (University College London). У него вообще много умных мыслей по разным вопросам - попробуйте его имя по Гуглу набрать. В частности, он запрещает своим ординаторам вводить фуросемид при отеке легких. Говорит, что то, что больным становится сразу лучше, связано с прямым венодилятационным эффектом последнего. Гиповолемия при отеке вредна и лечение должно включать венодилятацию и обезболивание (нитраты, морфин) и адекватную преднагрузку (как я описал выше). Но это другая история опять... Посмотрите также http://www.emergencymed.org.uk там Сингер фигурирует и много всяких протоколов полезных.

Слишком много разных факторов на ЦВД (ДАВЛЕНИЕ) влияет (см ссылку) чтобы как-то судить о внутрисосудистом ОБЪЕМЕ.

С уважением,

Леонидъ
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Ср Май 02, 2007 1:40 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Leonid Krivski писал(а):
Немного предыстории по поводу той цифры (8 мм рт ст)

Леонид, а если сепсис + ОРДС, это тоже будет более 8?
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Ср Май 02, 2007 3:25 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Нет, все эти цифры относятся к больным в первые 6 часов после постановки диагноза, как раз чтобы предотвратить развитие ПОН. Ну а когда уже ОРДС с высоким ПДКВ - там уже выбирайте любую цифру ЦВД, которая Вам нравится!
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Ср Май 02, 2007 8:09 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Когда-то читал статью доказательной медицины о том, что больных с сепсисом нужно вести в положительном гидробаллансе, что это улучшает конечные результаты (по сравнению с нулевым или отрицательным). Я с этим согласен.
Однако в статье ничего не говорилось о ситуации сепсис + повреждение легких (СОПЛ,ОРДС). Какой гидробалланс предпочтителен?
Исторически таких больных "подсушивают" - ведут в отрицательном гидробаллансе.Если есть воспаление, то его не отменишь. Если это легкие, то ж на сколько надо дегидратировать организм вообще, чтобы это хоть как-то значимо стало для легких, которые повреждены и там цветет во всей краске каппилярная утечка?. Плюс подсушили, а значит и с большей вероятностью ухудшили реологию, микроциркуляцию - тоже не есть гуд.
У кого какой личный опыт на сей счет, что говорит доказательная медицина?
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Plexus



Зарегистрирован: 06.05.2005
Сообщения: 751
Откуда: Беларусь, Гомель

СообщениеДобавлено: Ср Май 02, 2007 8:18 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Leonid Krivski писал(а):
Гиповолемия при отеке вредна и лечение должно включать венодилятацию и обезболивание (нитраты, морфин) и адекватную преднагрузку (как я описал выше). Но это другая история опять...

Этого немного и касался Марино.
Леонид, а что Вы думаете на сей счет, каков опыт? Вводите фуросемид?
_________________
Все нужно делать наиболее простыми путями -- но не проще того.
- A. Эйнштейн
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Ср Май 02, 2007 8:23 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

http://www.chestjournal.org/cgi/reprint/128/5/3098

http://ccforum.com/content/4/S2/S21

http://www.medscape.com/viewarticle/543504

http://www.euroanesthesia.org/education/rc_amsterdam/12rc10.HTM

http://ccforum.com/content/9/2/R74

Вкратце - никакого четкого рецепта нет. Коллоиды? Кристаллоиды? Баланс между адекватным восполнением объема и повышенной проницаемостью капилляров.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Ср Май 02, 2007 8:39 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Я с кардиогенным отеком легких в чистом виде сталкиваюсь не очень часто. Больных с инфарктом здесь, как и в России, везут в кардиоблок, где их лечат терапевты (в основном, фуросемидом). CPAP и BiPAP они тоже сами налаживают. Если инфарктный больной поступает в общую реанимацию, то дела его плохи. Он требует интубации, балонной контрпульсации и, часто уже и фильтрации (а также трансплантации). К этому моменту они уже сухие, как лист от всего того фрусемида. Я считаю описанную концепцию очень здравой, но чтобы ее внедрить - нужно переучивать целое поколение (и не одно) докторов. Кардиогенный отек легких - фуросемид - это как Павловский рефлекс. Чего скрывать - я сам рефлексирую и его ввожу. Больному лучше становится (скорее от СРАР и нитролицерина с морфином) - ну и славненько!
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Чт Май 03, 2007 7:09 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Только добавлю, что фуросемид при отеке легких первично работает несколько как морфин - за счет венодилятации (вот только не припомню чем опосредованной), а не за счет диуреза.
А что касается гиповолемии - так нет сомнений, что она вредна, особенно при кардиогенном отеке - ведь поврежденный миокард сдвигается на кривой Франка-Старлинга вправо - то есть для развития максимального сокращения, ему необходимо более выраженное растяжение волокон (читай - большее ЦВД или ДЗЛА). Но чисто от вредности - а результаты лечения у профессора из UCL лучше, чем у других? Мне так кажется - такие же...
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Чт Май 03, 2007 8:28 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Про венодилятацию я писАл - по-моему, из-за прямого действия на сосудистую стенку. Кривая Франка-Старлинга - иллюстрация отсутствия прямой зависимости давления (ДЗЛК, ЦВД) от объема. Так бы была прямая линия - кстати она более прямая, чем правее (читай - гиповолемичнее) больной на ней находится. У профессора результаты такие-же.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Чт Май 03, 2007 9:43 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

При внутривенном введении фуросемида преднагрузка в первые 30 мин (раняя стадия) уменьшается из-за непосредственного расширяющего действия препарата на периферические сосуды. Через 1-2 часа развивается поздняя стадия, обусловленная диуретическим действием.

Последний раз редактировалось: alpeli (Чт Май 03, 2007 10:48 am), всего редактировалось 1 раз
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Leonid Krivski



Зарегистрирован: 09.02.2007
Сообщения: 650
Откуда: бобруйск

СообщениеДобавлено: Чт Май 03, 2007 10:44 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Вот поздняя стадия и не такая полезная. Из легких вода сразу не выходит, а гиповолемия - вредна, как выше говорилось.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Чт Май 03, 2007 10:49 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Leonid Krivski писал(а):
Вот поздняя стадия и не такая полезная. Из легких вода сразу не выходит, а гиповолемия - вредна, как выше говорилось.

Об этом и речь Smile
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Anesthesia & Critical Care Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2  След.
Страница 1 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb