Русский Анестезиологический Форум (архив)

[Ivan Portniagin]

Проблема: туристка - пациентка из США получает по поводу синдрома failed back surgery 90 мг морфина сульфата в таблетках. Оперирована 3 года назад - кейдж на L1 + транспедункулярная фиксация Th12-L4.
Сейчас сложный перелом лодыжки.
Вопросы:
1) какова тактика проведения анестезиологического пособия
2) и это важнее! - как ее обезболивать в п/о периоде?

[Alex Bogdanov]

Это только совет: такие клиенты весьма толерантны к морфину, посему я бы учинил легкий наркозик и блокаду седалищного и бедренного нервов. Полупроцентный маркаин - 20 мл на каждый блок - дает обезболивание примерно на 15+ часов, когда острая боль уже становится не такой острой. Тогда можно переходить и на ее ораморф и так далее...
_________________
Alex

[Ivan Portniagin]

а сколько ораморфа ей давать в такой ситуации? допустимо ли увеличивать дозу, или оставить ее строго на stady state? она требует дополнительного морфина, причем немало.

[Leonid Krivski]

Больная должна получать свои 90 мг Морфина в день + сверху по необходимости другие опиаты. Если хотите заменить терапию - конверсионная таблица опиатов здесь. Там есть статья про таких больных тоже.

http://www.cja-jca.org/cgi/content/full/50/suppl_1/R11/T

Согласен, что седалишный блок (феморальный может и не нужно) + ЛМА - неплохои выбор.

[Leonid Krivski]

http://www.cja-jca.org/cgi/content/full/50/suppl_1/R11

[Mad_Doctor]

Сложный перелом ложыжек - могут на живот поворачивать. Я бы обычный наркоз с ИВЛ и интубацией...
_________________
Doctor, Mad Doctor...

[Leonid Krivski]

The management of the narcotic tolerant patient in the perioperative period is quite simple. Give enough of the drug. In achieving this simple goal, we come up against our inexperience, our comfort levels, and our surgical, nursing and pharmacy colleagues.

[Vitaliy Domashevich]

Обычный сценарий в послеоперационном периоде - увеличение дозы долгоиграющего морфина в полтора-два раза, плюс увеличение дозы короткодействующих обезбаливающих в том же пределе. Как правило здесь их попросту садят на PCA ( Patient Controlled Analgesia) на день-два, потом попросту высчитывается доза, потребляемая пациентов в сутки и идет пересчет на оральную - коэффициент 3.

[Ivan Portniagin]

То есть, если она получала 90 мг/сутки MST, то ей надо 130 + еще и парентеральные инъекции?

[Vitaliy Domashevich]

стандарт местного лечения - долгоиграющий морфин - например Кадиан - раз в сутки, или же МSContin - 2-3 раза в сутки плюс короткодействующий MSIR - 15-30 мг каждые 4-6 часов.
Сразу после операции можешь перевести ее на полуторную дозу пролонгированного морфина, а вместо короткодействующего - или PCA или же просто внутривенный морфин (как у вас условия позволяют). По окончании первых суток будешь иметь суточную дозу - дополнительно к уже получаемому таблетированному Морфину. Пересчитаешь эту суточную дозу в таблетированную - если она использовала 40 мг внутривенно, то надо ей добавить 120 мг в сутки таблетками - получишь примерную дозировку. Обычно можешь добавить эту дозу как 50% в долгоиграющем, плюс 50% - короткодействующем. Можешь дать не полный пересчет, а процентов 50-70 и посмотреть, как она себя поведет - а потом просто титруешь по ее состоянию.
Мы обычно оставляем им и внутривенные дозы на всякий пожарный (тот же Морфин 1-4 мг каждые 15-30 минут) - если не работают таблетки, то они всегда могут получить дополнительно внутривенный аналог - на следующий день дозу соответсвенно увеличивают.
Можешь у нее самой поинтересоваться - они зачастую сами расскажут сколько и чего им надо - опыт оперативных вмешательств у них богатый.

[Ivan Portniagin]

спасибо, так и сделаю. но видели бы лица аптекаря и начмеда, когда они увидели суммарную дозу морфина!!!

[Igor Bulatov]

Когда такие пациенты едут в турпоездки,они берут с собой в дорогу необходимую дозу опиоидов.Т.е.собственной поддерживающей дозы морфина должно хватить.Если,конечно она ее не сьела за более короткое время под воздействием туристического стресса.Опиоид зависимые пациенты с хронической болью делают так довольно часто.Звонок в пятницу вечером "Доктор,у меня взломали машину и забрали месячную дозу,которую я только что получила в аптеке!!!Помогите,мне нужен повторный рецепт".Или что нибудь подобное.
Операцию на стопе можно провести под комбинированной регионарной (блок подколенной ямки-popliteal fossa block-действует >10 часов с 0.5% бупивакаином) с общей.Пока в стационаре-необходимую дозу опиоидов можно обеспечить в/в фентанилом (оттитровать по потребности).Если операция амбулаторная (чаще всего в таких случаях),то поддерживающая доза-по Виталию.
_________________
Игорь

[Ivan Portniagin]

[Igor Bulatov]

Умоляющие звонки совсем не обязательно заканчиваются выпиской нового рецепта.Максимум,что делается-рецепт на 3 дня (до понедельника,нового визита).Если пациент делает такие трюки больше чем 1 раз,как правило пытаясь раскрутить доктора on-call на новый рецепт,то контракт с ним терминируется и ему приходится искать других pain докторов.Получать же рецепты на опиоиды для лечения хронической боли больше чем от одного доктора запрещено.
_________________
Игорь

[Vitaliy Domashevich]

Ну пойди запрети им - ответственности-то пациенты за такого рода дела не несут. А потому и куролесят от доктора к доктору - благо здесь врачей хватает.
На самом деле проблема решаема элементарно - необходимо попросту объединить аптекарские базы данных - тогда подобного рода поведение было бы попросту невозможно, но воз и ныне там - даже внутриштатовской базы нет - не говоря уже о национальной.
Что же касается анестезиологического обеспечения - то подобного рода больные отличаются от обычных наших анестезиологических пациентов только повышенной потребностью в опиатах. Зачастую проще их вести без региональных блокад (разве что есть возможность проведения продленного обезболивания с помощью региональных катетеров или же эпидуралок) - уж больно они несчастливы бывают по окончании действия блоков - а накачивать их аналгетиками гораздо проще в послеоперационной комнате, по сравнению с обычной палатой - и мониторы тут же, да и сестры более привычны к нашим дозировкам.
Фентанил - это для детей, нашим клиентам все больше морфины - диладиды подходят.