Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

эпидуралка не работает
На страницу 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Регионарная анестезия и лечение боли
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
medik



Зарегистрирован: 12.05.2005
Сообщения: 94

СообщениеДобавлено: Пн Май 16, 2005 10:04 pm    Заголовок сообщения: эпидуралка не работает Ответить с цитатой

Коллеги, помогите советом. Недавно столкнулся с случаем, который подорвал веру в мои возможности. Лежала в нашем ОРИТе молодая (19 лет) больная с ОЧЕНЬ отягощенным анамнезом. У больной была застарелая травма мениска, сильный болевой синдром. Боль вызывала обострение основного заболевания, в связи с чем и попала к нам. 6 дней больная лежала у нас, а наши корифеи решали стоит ли больную оперировать. В это время нужно было как-то снимать боль. С этой целью поставили эпидуралку и вводили в нее анекаин. Первый день эффект был замечательный: анестезия на 8 часов. На второй день анестезия была мозаичная, однако анельгезия была достаточная. На третий день эффект от введения анекаина был более чем слабый, до анестезии дело уже не доходило, боль приглушалась. На В это время решился вопрос об опериции, было решено проводить ей под эпидуралкой. Но как, она не работает? Вынули старую, выше поставили новую. На операции после введения 16 мл анекаина весь эффект закончилась на гиперемии и парестезиях. Пришлось переходить на наркоз, который был больной, в общем-то, противопоказан. В результате больная пролежала у нас еще 2 месяца. Все это время меня мучил вопрос – что случилось с эпидуралкой? Ведь первая же работала два дня, и закреплена была намертво, ни на миллиметр не сдвинулась. Почему через три дня работать она перестала. Ну ладно, допустим рубцы (у больной склонность к келоидам). Но ведь вторая вообще не заработала. А ведь стояла точно где надо. Мы всем отделением голову сломали, но так ни до чего и не додумались. Может теперь и вы поломаете себе голову.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вт Май 17, 2005 12:32 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Вы, вероятно, столкнулись с феноменом тахифилаксии,встречающемся при повторном эпидуральном введении местных анестетиков.Для того,чтобы избежать развития тахифилаксии,можно поменять местный анестетик при первых признаках снижения эффекта.Использование лидокаина,прилокаина вызывает очень быстрое (2-6 часов) развитие тахифилаксии с утратой аналгетического эффекта эпидуральной блокады.Бупивакаин и ропивакаин при продолжительном эпидуральном введении -довольно медленно.Тахифилаксия развивается также и при других видах регионарной анестезии (спинальной,проводниковой).



1: Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 1999 Dec;34(12):733-42. Related Articles, Links


[Mechanisms of tachyphylaxis in regional anesthesia of long duration]

[Article in German]

Kottenberg-Assenmacher E, Peters J.

Abteilung fur Anasthesiologie und Intensivmedizin, Universitatsklinikum Essen.

Tachyphylaxis to local anesthetics is defined as a decrease in duration, segmental spread or intensity of a regional block despite repeated constant dosages. However, there is disagreement about the incidence of tachyphylaxis. In contrast to tachyphylaxis, pseudotachyphylaxis denotes time dependent variations in pain or circadian changes in the duration of local anesthetic action. Tachyphylaxis appears neither to be linked to structural or pharmacological properties of the local anesthetics nor to the technique or mode of their administration. The mechanisms underlying tachyphylaxis are open to debate and include changes in pharmacokinetics or pharmacodynamics. Considering pharmacokinetics, local edema, an increased epidural protein concentration, changes in local anesthetic distribution in the epidural space or a decrease of perineural pH could result in decreased diffusion of the local anesthetics from the epidural space to their binding sites at the sodium channel. Increased clearance of local anesthetics from the epidural space may be caused both by increased epidural blood flow or increased local metabolism. Considering pharmacodynamics, antagonistic effects of nucleotides or increased sodium concentration, increased afferent input from nociceptors or receptor down regulation of the sodium channels have been implicated. However, none of these theoretical considerations is supported strongly enough by data to explain tachyphylaxis. A new possibility to maintain for a longer time neural blockade is the design of new ultralong-acting local anesthetics. Liposomal formulations of local anesthetics also appear suitable to provide longer lasting regional anesthesia. The recent observation that NMDA-antagonists as well as NO-synthase-inhibitors prevent the development of tachyphylaxis suggests involvement of the nitric oxide pathway in the development of tachyphylaxis. Accordingly, NMDA-antagonists or NO-synthase-inhibitors may prevent tachyphylaxis.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
KAM



Зарегистрирован: 16.10.2001
Сообщения: 4093
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вт Май 17, 2005 10:50 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Воот здесь ещё посмотрите
http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic.php?t=408
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
medik



Зарегистрирован: 12.05.2005
Сообщения: 94

СообщениеДобавлено: Вт Май 17, 2005 9:34 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

спасибо за информацию. Но что в таком случае надо делать? У больной аллергия на ледокаин, кроме анекаина (который приходится доставать подпольно) ничего нет. И еще. Мне, после того, как возникли проблемы после наркоза все говорили, что нужно было прекратить введение анекаина, вернуть больную в палату, а через 8 часов идти на спиналку. Как вы думаете, в так случае была бы анестезия, или эффект был бы тот же?
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Шульц



Зарегистрирован: 11.02.2004
Сообщения: 825
Откуда: г.Оренбург

СообщениеДобавлено: Пт Июн 03, 2005 6:15 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

medik писал(а):
У больной аллергия на ледокаин, кроме анекаина (который приходится доставать подпольно)


Честное слово, никогда не видел аллергию на лидокаин! Cool
У анекаина нет допуска на субарахноидальное применение, но если сделать спинальную в данной ситуации - она получится.

З.Ы. Почему подпольно достается? Question
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Romenskiy



Зарегистрирован: 31.03.2002
Сообщения: 3
Откуда: Seychelles

СообщениеДобавлено: Пт Июн 03, 2005 8:11 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

По поводу эпидуральной анальгезии - а почему никто не упоминает постоянную инфузию наркотиков. Мы рутинно используем фентанил 2 мкг/мл, без местных анестетиков или с бупивакаином 0,125%, дозировка подбирается в зависимости от ответа и места эпидуралки (от 2 до6 мл/час). при необходимости перехода к анестезии - увеличивается концентрация бупивакаина.

Цитата:
Честное слово, никогда не видел аллергию на лидокаин!


На сам лидокаин аллергии по определению быть не может, аллергия может быть на консервант, поэтому Xylocard (в/в лидокаин )выпускается без консерванта. Это один из выходов, если есть необходимость использовать лидокаин, брать без консерванта (с предварительной пробой, конечно)
Спасибо
_________________
Some people are wise, some are otherwise
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение MSN Messenger
dr_lapin



Зарегистрирован: 30.12.2002
Сообщения: 81
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Чт Июл 28, 2005 3:17 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Читал, правда где - не помню, что введение клонидина перидурально, нивелирует тахифилаксию и восстанавливает чуствительность к МА
_________________
Dr. Lapin
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
mihail_45



Зарегистрирован: 07.01.2006
Сообщения: 91
Откуда: Украина

СообщениеДобавлено: Сб Янв 07, 2006 5:26 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Не ищите наименее вероятную причину неудачной ЭА. Никто не может 100% спрогнозировать ориентацию и месторасположение катетера , выход его через межпозвонковые отверстия - далеко не редкость , особенно при сохранении двигательного режима у пациента даже при надежной наружной фиксации. Повторная постановка катетера в другом промежутке вполне возможно была такой же, как в предыдущем случае (теория вероятностей постоянно конкурирует с законом подлости , по которому бутерброд из двух раз, оба раза падает маслом вниз). Да и тесты идентификации эпидурального пространства носят относительный характер и должны оцениваться только с позиций вероятности. Спинальная анестезия (анекаином) , несомненно, в данной ситуации надежней.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
isa



Зарегистрирован: 20.04.2005
Сообщения: 59

СообщениеДобавлено: Пт Фев 03, 2006 10:09 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Анекаин для спинальной анестезии вроде бы существует , с другой стороны мы применяли маркаин турецкого производствадля перидуральной анестези при проведении спинальных анестезий , правда не долго, никаких осложнений не имели
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Байша Михаил Владимирович



Зарегистрирован: 15.02.2006
Сообщения: 7
Откуда: Херсон

СообщениеДобавлено: Пн Фев 27, 2006 7:36 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

На мой взляд, это тахифилаксия. Нужно менять анестетик, хотя это не решает проблему. Через несколько введений - та же проблема. Для увелечения времени анальгезии добавляю адреналин + фентанил или клофелин. Но если и это тоже не спасает , тогда за 20 - 25 минут до операции эпидурально ввожу соду, 5-10мл. Где то вычитал, что при длительном применении местных анестетиков в эпидуре меняется рН. Там, правда, за соду не было написано, но я попробовал - эффект замечательный. У меня около 20 наблюдений, пока всё нормально. Но лучше всего операцию провести под СМА, а дальнейшее обезболивание проводить с использованием ЭА. Лично я больше склоняюсь ко второму варианту. Буду рад узнать мнение коллег по этому вопросу. Всем привет.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Profi



Зарегистрирован: 03.08.2005
Сообщения: 34
Откуда: Днепропетровск

СообщениеДобавлено: Пн Фев 27, 2006 8:15 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Цитата:
Для увелечения времени анальгезии добавляю адреналин + фентанил или клофелин. Но если и это тоже не спасает , тогда за 20 - 25 минут до операции эпидурально ввожу соду, 5-10мл.

А вы экстримал однакоSmile Особенно с адреналином и содойSmile))))
_________________
требуйте вознаграждение пока больной страдает!
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Вт Фев 28, 2006 12:21 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Байша Михаил Владимирович писал(а):
Где то вычитал, что при длительном применении местных анестетиков в эпидуре меняется рН. Там, правда, за соду не было написано, но я попробовал - эффект замечательный. У меня около 20 наблюдений, пока всё нормально. .

Доктор,попробуйте добавить хотя бы 1-2 мл соды к 10-20 мл бупивакаина.То,что произойдет с бупивакаином,возможно, заставит Вас призадуматься.
------------------------------------------
Херсон-плохой наркоз (из толкового словаря)
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Profi



Зарегистрирован: 03.08.2005
Сообщения: 34
Откуда: Днепропетровск

СообщениеДобавлено: Ср Мар 01, 2006 8:06 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Цитата:
Где то вычитал, что при длительном применении местных анестетиков в эпидуре меняется рН. Там, правда, за соду не было написано, но я попробовал - эффект замечательный

А там разве не было написано, что причина изменения PH в кислую сторону при длительном применении анестетиков есть возникающее асептическое воспаление!!! Какую соду?? Зачем?? В этом случаи вообще надо катетер срочно убирать и переходить на др. вид обезболивания!
Цитата:
Для увелечения времени анальгезии добавляю адреналин + фентанил или клофелин. Но если и это тоже не спасает , тогда за 20 - 25 минут до операции эпидурально ввожу соду, 5-10мл

МдаSmile Тоже немного не понятно. Зачем увеличивать время аналгезии всякими сомнительно-экспериментальными способами если есть вполне доступные длинные анестетики???
_________________
требуйте вознаграждение пока больной страдает!
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Profi



Зарегистрирован: 03.08.2005
Сообщения: 34
Откуда: Днепропетровск

СообщениеДобавлено: Ср Мар 01, 2006 8:16 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Вообще то по признанным канонам, в цивилизованном мире, анестезия должна быть максимально безопасна для больного, и поэтому при не эффективности одного метода анестезии не нужно ничего выдумывать и экспериментировать а просто выбрать другой вид анестезии!
Зачем себе создавать трудности , если их можно обойти?
_________________
требуйте вознаграждение пока больной страдает!
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Байша Михаил Владимирович



Зарегистрирован: 15.02.2006
Сообщения: 7
Откуда: Херсон

СообщениеДобавлено: Чт Мар 02, 2006 8:17 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Хотя и трудно признавать свои ошибки, но с содой я перегнул палку. Не ошибается тот, кто ничего не делает.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Регионарная анестезия и лечение боли Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7  След.
Страница 1 из 7

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb