Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Заплатка аутокровью - причина комы?
На страницу 1, 2, 3, 4, 5  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Регионарная анестезия и лечение боли
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Dr Dima



Зарегистрирован: 29.02.2004
Сообщения: 824

СообщениеДобавлено: Вс Янв 28, 2007 9:13 pm    Заголовок сообщения: Заплатка аутокровью - причина комы? Ответить с цитатой

Уважаемые коллеги, на форуме сайта критикал.ру зафиксировано сообщение (возможно будет удалено в ближайшее время или подвергнуто разбору его участниками).
для установления возможной причины прошу высказывать свои предположения.

Цитата:
Рабочий форум сайта CRITICAL

Список сообщений | Создать сообщение



Осложнение регионарной анестезии
Автор: Sos (217.74.245.96)
создано: 28-01-2007 22:12

Уважаемые коллеги! Передаю на обсуждение клинический случай.
Пациентка 29 лет, рост 164 см, вес 84 кг. Подготовлена к плановому кесареву сечению. Показания – рубец на матке. Сопутствующей патологии нет. Данные клинического осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования – без особенностей. Беременность протекала гладко.
27.01.2007 в 11:20 взята в операционную. В 11:25 произведена спинальная пункция в промежутке L2-L3 иглой Квинке 25G. Введено 3 мл изобарического спинального маркаина. Следом в том же промежутке выполнена эпидуральная пункция, катетер проведен на 3 см. Технических проблем не отмечалось. Наклейка, фиксация.
Уровень анестезии Т5. Извлечение в 11:35, ребенок здоровый. Течение анестезии и операции без особенностей.
В 14:30 после введения тест-дозы начата продленная эпидуральная анальгезия 0,5% р-ром лидокаина + фентанил 2 мкг/мл со скоростью 10 мл/час (инфузия продолжалась до 04:00).
В 24:00 пациентка пожаловалась на головную боль. Интенсивность боли постепенно нарастала достигнув пика в 01:30. Отмечались характерные для постпункционной боли признаки – локализация в лобной области, зависимость от положения тела. Боль причиняла беспокойство в течение всей ночи несмотря на проводимую терапию (анальгин 4 мл в/в, промедол 20 мг в/м). В 5:30 присоединилась тошнота, отмечалась двукратная рвота. В 07:00 инфузия 1000 мл физ. р-ра с 500 мг кофеина - без эффекта.
В 08:00 принято решение об эпидуральном пломбировании. Через эпидуральный катетер введено 20 мл аутокрови. Со слов пациентки интенсивность боли никак не изменилась.
В 08:30 предпринята попытка повторного пломбирования. После введения 10 мл аутокрови состояние пациентки внезапно ухудшилось. Наступила потеря сознания, тонические судороги. После введения 10 мг диазепама приступ был купирован, продолжительность не более 30 секунд. Дыхание и гемодинамика не страдали, пульс 80-90.
На протяжении всего последующего периода вплоть до настоящего момента (28.01.2007, 20:00) состояние пациентки без существенной динамики. В отсутствие седации сознания нет. Кома 9-10 баллов по шкале Глазго. Психомоторное возбуждение. Дыхание адекватное. Гемодинамика стабильная, ЧСС – 90, АД – 120-80. Очаговой неврологической симптоматики нет. Зрачки D=S, фотореакция живая. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы в норме. Имеет место ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига.
По мнению нейрохирурга состояние пациентки обусловлено попаданием крови в субарахноидальное пространство. Интракраниальная патология исключена.
Пациентка получает инфузионную терапию в объеме физиологической потребности, антибиотикотерапию, седация малыми дозами Na-тиопентала, обезболивание промедолом.

Позволю себе несколько комментариев:
- Спинальная пункция выполнялась иглой пугающего качества Apexmed. Сам дважды пользовался такими, теперь даже в руки не беру. При пункции ощущается не щелчок а хруст раздираемой ТМО.
- В постпункционном происхождении головных болей почти уверен, но есть и основания для сомнений.
- Первое введение достаточно большого объема крови по моим представлениям должно было облегчить головную боль. Даже если дефект ТМО не закрывается, немедленное улучшение обычно наступает благодаря повышению ликворного давления на период около 3 часов.
- Несомненна связь между ухудшением состояния пациентки и повторным введением аутокрови. О механизме можно только гадать.
- Есть версия что первое введение заблокировало пути оттока и сделало эпидуральное пространство относительно замкнутой полостью. Повторное введение привело к значительному градиенту давления и проникновению крови субарахноидально. Не исключен и гидродинамический разрыв поврежденной ТМО.
- Другой вариант – кризис вызван резким повышением ликворного и внутричерепного давления. Для объяснения длительности коматозного состояния следует искать интракраниальные причины.
- Беглый обзор литературы указывает на десятки случаев сочетания пункции ТМО и внутричерепной субдуральной гематомы. Причинно-следственная связь не ясна.

Извиняюсь за отрывочную и неполную информацию, добытую путем вольного пересказа. Будем признательны за любые высказанные мнения.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Dr Dima



Зарегистрирован: 29.02.2004
Сообщения: 824

СообщениеДобавлено: Вс Янв 28, 2007 9:36 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

1. Применялась СМА с последующей установкой эпидурального катетера, на мой взгляд нерациональное использование расходных материалов, ибо комбинированная спинально-эпидуральная анестезия кажется в данном случае более разумным вариантом анестезиологического пособия.
2. Методика при которой в одном промежутке колется ТМО и ставится эпидуральный катетер допустима при использовании специальных наборов для КСЭА. При их отсутствии используется методика двухсегментарной спинально-эпидуральной анестезии - устанавливая ЭА выше на сегмент, чем прокол ТМО достигается цель более адекватного обезболивания операции (безопасное повышение уровня). Кроме того, и это главное, при двухсегментарной методике КСЭА важно сначала ставить катетер, а потом уже после тест-дозы, когда есть полная уверенность в положении катетера в нижележащем промежутке производить пункцию ТМО, это положение обеспечивает безопасность и является преимуществом двухсегментарной КСЭА по сравнению с односегментарной (стандартный набор КСЭА).

3. Клиника, т.к. вышеозначенные нарушения уже названы стоит отметить, что ни одно из них не привело к последующим событиям.
Т.к. операция благополучно прошла под СМА и эффект от эпидурального обезболивания был более 10 часов (а был ли?)
Что настораживает? Выраженная головная боль на первые сутки после СМА в положении лежа не характерна для ППГБ!
Цитата:
В 08:00 принято решение об эпидуральном пломбировании. Через эпидуральный катетер введено 20 мл аутокрови. Со слов пациентки интенсивность боли никак не изменилась.

И действительно головная боль могла быть признаком эклампсии и дальнейшая клиника, а также эффект от введения бензодиазепина подтверждает это мнение.
Цитата:
Несомненна связь между ухудшением состояния пациентки и повторным введением аутокрови. О механизме можно только гадать.

???
Эклампсия, приступ спровоцирован введением 10 мл аутокрови интратекально по (вероятно) мигрировшему катетеру.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 1:34 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Если предположить,что катетер находился интратекально,то введение 20 мл с 10 мл крови вдогонку могут привести к резкому повышению интракраниального давления,потере сознания и судорогам.Образование сгустка с субарахноидальном пространстве может нарушить отток цереброспинальной жидкости из головного мозга с еще большим повышением интракраниального давления и развития описанной симпроматики.Вообще то ,пациентке необходим срочный КТ или МР.Иначе,на основании чего нейрохирург исклю4ил интракраниальную патологию.Для постпункционнной головной боли немного рановато.А экламсия после рождения ребенка-это из области ненаучной фантастики.
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 5:36 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Думаю, что катетер стоит не эпидурально, а интратекально. Это немедленно необходимо или подтвердить или опровергнуть.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
DmitryTro



Зарегистрирован: 26.09.2006
Сообщения: 531
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 5:59 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

alpeli писал(а):
Думаю, что катетер стоит не эпидурально, а интратекально.

Весьма вероятно, учитывая "вольный пересказ".
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Шульц



Зарегистрирован: 11.02.2004
Сообщения: 825
Откуда: г.Оренбург

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 8:19 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Я бы не стал проводить пломбировку через катетер (кто его знает, где он стоит после всяких перекладываний..), закололся бы отдельно..
Псле драки кулаками не машут...
Вопрос по нейрохирургу: Каким образом он исключил интракраниальную патологию? (М-эхо и неврологические тесты? или что-то большее?) Есть ли возможность измерить ВЧД? Что видит окулист? Есть ли возможность сделать диагностическую пункцию? (теперь то уж не до головных болей!)
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
СВК



Зарегистрирован: 21.03.2003
Сообщения: 969
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 8:33 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Сам принцип проведения анестезии считаю неправильным. Я бы провел спинально-перидуральную анестезию специально для этого предназначенным набором, а лучше - просто перидуральную.
Насчёт интратекальности стояния - но ведь они делали тест-дозу и вводили лидокаин 10 часов.
Миграцию катетера считаю маловероятной. При условии нормальной фиксации с чего ему мигрировать?
Не написано, делали ли они аспирационную пробу немедленно по введении катетера, в начале инфузии и по появлении головных болей.
Главная, по-моему, ошибка - почему они не остановили введение лидокаина сразу Exclamation по появлении головных болей Rolling Eyes , а ещё 4 час вводили потенциально вредоносный агент и занимались введением анальгина и промедола?
Введение аутокрови всего лишь через 4 часа после прекращения введения лидокаина тоже считаю ошибкой. Постпункционная головная боль - вещь несмертельная и объяснимая для пациентки, родственников и тех кто будет разбирать этот случай, за её развитием правильнее б было проследить.
А теперь, коль не остановились сразу с лидокаином, не аспирировали из катетера, не провели в жизнь выжидательную тактику - пожалуйста, кома, теперь приходится выжидать в совершенно других условиях, и немаловажно - юридических; не знаю, что покажет вскрытие, если больная умрет, но если она, дай Боже, выживет, всю эту красоту свяжут только с аутокровью и в случае суда тому, кто принял это решение - будет плохо.
МРТ конечно нужно.
Но вообще, конечно, это - ляп.
_________________
Fais se que dois adviegne que peut.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 9:09 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Есть ли возможность компьютерной диагностики?
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Dr Dima



Зарегистрирован: 29.02.2004
Сообщения: 824

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 9:31 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Igor Bulatov писал(а):
экламсия после рождения ребенка-это из области ненаучной фантастики.


В 15% случаев эклампсия возникает до родов, оставшаяся часть приходится непосредственно на момент родов и послеродовый период. (Mattar F., Sibai B.M., 2000)

То есть стандартная классификация эклампсии по времени
1. до родов
2. в родах
3. после родов
А практическая классификация- судорги возникают в 72 % случаев до рождения плода и в 28% после родов.
М. Lopez-Llera обнаружил, что уровень протеинурии и диастолическое давление намного выше у женщин с дородовой эклампсией (n=620), чем при послеродовой эклампсии (n=160) и что у женщин с послеродовой эклампсией значительно выше риск развития тяжелого неврологического дефицита.
Ведущая причина смерти женщин с эклампсией - мозговые и субарохноидальные кровоизлияния, что действительно ставит КТ и МРТ в первый ряд применяемых диагностических методов в этой ситуации.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
marksman



Зарегистрирован: 20.05.2005
Сообщения: 153

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 10:49 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Dr Dima писал(а):
Igor Bulatov писал(а):
экламсия после рождения ребенка-это из области ненаучной фантастики.


В 15% случаев эклампсия возникает до родов, оставшаяся часть приходится непосредственно на момент родов и послеродовый период. (Mattar F., Sibai B.M., 2000)


Большей фантастикой является полное забвение достижений белой профессуры на фоне выраженной агрессии к красной Laughing
Дима! А Ваши акушеры работают по ВОЗовской классификции преэклампсии, или по отечественным классификациям? Надо заметить, что классификация Савельевой очень удобна для работы в дородовом отделении. При переводе больных к нам в АРО мы тут же переходим на классификацию ВОЗ, и акушеры не сопротивляются.
С уважением,
Marksman.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 2:44 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Основным недостатком комбинированной спинально-эпидуральной анестезиеи является невозможность тестирования эпидурального катетера на субарахноидальное положение.Т.е.микогда нельзя быть уверенным в правильном положении катетера.По правилам работы с эпидуральныым катетером,перед началом инфузии местного анестетика необходимо добиться исходного уровня анальгезии введением болюса с соответствующим дерматомным уровнем.По какой то причине этого сделано не было.Также был использован 0.5% лидокаин,который при медленном введении (10 мл/час)вообще вряд ли даст анальгетический эффект,даже при правильном расположении катетера.Использовать комбинированную спинально-эпидуральную анестезию в акушерстве можно лишь при большом желании поиска на свою задницу приключений и подвержения пациентки неоправданному,ненужному риску.Не говоря уже о том,что продленная эпидуральная анальгезия после кесарева-довольно явное излишество,которое не практикуется в США.
Офф-топ:комбинированную спинально эпидуральную анестезию(не в акушерстве) большинство известных мне анестезиологов (и я в том числе)делают одним уколом.Вначале вводится Туохи эпидурально,затем через ее просвет вводится 27G длинная спинальная игла субдурально,вводится соответствующая доза для спинального компонента,спинальная игла удаляется.Вводится эпидуральный катетер,который тестируется на интраваскулярное положение.На субдуральное-невозможно.
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Dr Dima



Зарегистрирован: 29.02.2004
Сообщения: 824

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 4:55 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Уважаемый коллега, история вопроса такова:
в начале 90-х годов Питер Байридж описал раздельный подход к регионарной анестезии во время кесарева сечения, то что принято называть двухсегментарной спинально-эпидуральной анестезией (КСЭА).
1 - установка эпидурального катетера с тестом 80 мг лидокаина.
2- пункция твердой мозговой оболочкой на промежуток или два ниже установленного катетера и введение заведомо меньшей, чем при спинальной анестезии дозировки.

Эту методику я применяю только в случае аврала и спешки по организационным вопросам, когда нет 15 минут на ожидание блока.
То есть вопрос 10 минут (в экстренно-акушерских делах хватаюсь за клинок сразу и понятия "маленькая отслойка" для меня нет).
90% кесаревых сечений спешки не требуют.
Вы действительно правы, что разводить искусство с продырявливанием dura mater у рожениц ни к чему, т.к. они первые по риску на ППГБ.
Но достигнуть этого удолось только благодаря прогрессу в рецептуре вводимых эпидурально МА. (отдельное спасибо этой статье http://www.rusanesth.com/publ/statya3.htm )

Технику КСЭА "игла через иглу" в одном промежутке впревые применили в ортопедической хирургии, а в акушерстве набирает темпы благодаря деятельности Portex/

Обезболивания никогда не бывает много и эпидуральный катетр в послеоперационном периоде, значительно улучшает его течение.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Dr Dima



Зарегистрирован: 29.02.2004
Сообщения: 824

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 5:02 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Igor Bulatov писал(а):
Также был использован 0.5% лидокаин,который при медленном введении (10 мл/час)вообще вряд ли даст анальгетический эффект,даже при правильном расположении катетера.


В том то и дело, я на это внимание обратил, что и вызвало предположение об интартекальном положении катетера с эффектом от продленной спинальной анестезии с излишним объемом, что уже к ночи выявило признаки внутричерепной гипертензии, а на утро все тоже но болюсом.
Отсутствие спинального блока от 500 мг лидокаина можно объяснить возникшей тахифилаксией.
Как считаете?
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 5:58 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

ДИМА,СУММАРНАЯ ДОЗА ЛИДОКАИНА НЕ ИМЕЕТ НИКАКОГО ЗНАЧЕНИЯ.В ЧАС ВВОДИЛОСь ВСЕГО 50 МГ,ЧТО ОЧЕНь МАЛО ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИ ОПРЕДЕЛЯЕМОЙ СПИНАЛьНОЙ АНАЛьГЕЗИИ С ДЕРМАТОМНЫМИ УРОВНЯМИ ИТ.Д..УЧИТЫВАЯ НИЗКУЮ КОНЦЕНТРАЦИЮ И МЕДЛЕННУЮ СКОРОСТь ВВЕДЕНИЯ ТАХИФИЛАКСИЯ И ЕСТЕСТВЕННЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ЛИДОКАИНА МОГЛИ СВЕСТИ АНАЛьГЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ЛИДОКАИНА ДО МИНИМУМА ИЛИ ОН МОГ ВООБЩЕ ОТСУТСТВОВАТь.
_________________
Игорь
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
mihail_t



Зарегистрирован: 24.12.2006
Сообщения: 40
Откуда: Украина

СообщениеДобавлено: Пн Янв 29, 2007 6:01 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Цитата:
"Dr DimaВ том то и дело, я на это внимание обратил, что и вызвало предположение об интартекальном положении катетера с эффектом от продленной спинальной анестезии с излишним объемом, что уже к ночи выявило признаки внутричерепной гипертензии, а на утро все тоже но болюсом.
Отсутствие спинального блока от 500 мг лидокаина можно объяснить возникшей тахифилаксией.
Как считаете?

Цепь рассуждений логичная - наиболее вероятно - интратекальное положение, менее вероятно - эклампсия. В тахифилаксию в таком коротком временном промежутке не вериться вообще. Описанный , даже схематично, случай сплошь и рядом пестрит грубейшими нарушениями техники СЭА , показаниями и методикой проведения продленной ЭА, лечением возможной (под большим сомнением) ППГБ. И что, ППГБ (в 1-е сутки?)больше нечем лечить кроме двукратной пломбировки аутокровью? Теперь для выяснения причины комы нужен нейрохирург с КТ, возможно, диагностическая (а в случае крови в ликворе и лечебная) пункция ( если нейрохирург даст на это добро). Arrow
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Регионарная анестезия и лечение боли Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2, 3, 4, 5  След.
Страница 1 из 5

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb