Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Вопрос практикующим "за океаном"
На страницу 1, 2  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Амбулаторная анестезиология
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
KAM



Зарегистрирован: 16.10.2001
Сообщения: 4093
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Ср Фев 16, 2005 11:13 pm    Заголовок сообщения: Вопрос практикующим "за океаном" Ответить с цитатой

Сначала высказывания от побывавших в Штатах:
1. Пациент, лечивший зубы а США: "Вкололи что-то в вену, никакой анестезии не делали, я был в сознании, ничего не болело, удалили зуб совсем без боли"
2. Стоматолог, учившийся там после института 6 месяцев:
Об этом больном после моего рассказа (приведено выше): "Ну, анестезию местную он просто не заметил, наверняка делали, но что-то там такое в вену делают, пациенты сидят смирные, легко переносят вмешательство. сознание сохранено, я сама это видела, закись не употребялют, хотя нас учили и заставляли друг другу проводить для пробы - меня чуть не удушил коллега. забыв кислород включить".
Теперь мой вопрос:
Что "там такое в вену делают"? Дормикум? В какой дозе?
Или что-то на Руси доселе неизвестное?
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Пн Фев 28, 2005 12:09 am    Заголовок сообщения: Dental anesthesia in USA Ответить с цитатой

Больщинство dental процедур в СЩА проводятся под местной анестезией,очень хорошей,кстати,и не требующей никаких общеанестетических компонентов.Даже весьма обширные реконтруктивные процедуры,включая множественные имплантаты,проbодятся под местной анестезией.У подавляющего большинства людей очень хорошие зубы благодаря иключтельно высокому уровню стоматологии.Потеря зубов даже в глубоком возрасте (80 -90 лет) не очень распространенное явление (Мне приходится спрашивать и заглядывать в рот практически каждому пациенту в ходе предоперационного осмотра).Поэтому,как я полагаю,необходимость в общей анестезии при дентал процедурах крайне низка в СшА.Тем более что больщинство дантистов не имеют лицензии на применение общей анестезии в условиях оффиса.В то же время небольшая часть дантистов и,особенно,челюстно-лицевых хирургов,проходят обычную анестезиологическую резидентуру ,или часть ее (2-3 года) чтобы получить лицензию на проведение общей анестезии.Теоретически,они могут проводить общую анестезию при их процедурах.Практически же,они не имеют права заниматься общим наркозом и делать dental procedure одновременно.Поэтому,максимум что они могут себе позволить-дать внутривенно небольшую дозу пропофола (80-10 мг) позволяющую ввести местный анестетик минимальным для пациента дискомфортом.Введенный предварительно в/в мидазолам (2-4-6 мг) вызывает глубокую амнезию,в результате которой пациент полностью кооперирует с дантистом и при этом почти ничего не помнит.Проведение такого уровня седирования при сохраненном сознании требует наличия в оффисе моноторного оборудования:пульсовового оксиметра,ЕКГ,автоматического измерения АД,
источника кислорода с мешком АМБУ и отсоса.Кетамимом,также как премедикацией в том виде,в котором она применяется в России (атропин,сибазон,дроперидол и т.д.)ни в амбулаторной,ни в дентал анестезии,ни даже для стационарных больных в СшА .Почему?Ответ опять же упирается в знание фармакологии.У кетамина есть достаточно узкие показания и одним из них может быть uncooperative patient (умственно отсталый) которому требуется дентал или любая другая процедура под общей анестезией.Дроперидол в СшА используется исключютельно в качестве противорвотного средства(очень ограниченно в последние 2 года) в дозах,не превышающих 1.25 мг.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
KAM



Зарегистрирован: 16.10.2001
Сообщения: 4093
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Пн Фев 28, 2005 10:05 am    Заголовок сообщения: Re: Dental anesthesia in USA Ответить с цитатой

Igor Bulatov писал(а):
Больщинство dental процедур в СЩА проводятся под местной анестезией,очень хорошей,кстати,и не требующей никаких общеанестетических компонентов.Даже весьма обширные реконтруктивные процедуры,включая множественные имплантаты,проbодятся под местной анестезией.

Да наши стоматологи тоже выполняют адекватную местную анестезию, просто имплантация с синуслифтингом длится до 2-3 часов и пациенты устают как физически, так и эмоционально, некоторые женщины плачут. Есть и тяжёлые манипуляции по экстракции дистопированных восьмёрок, когда врач работает молотком и пациент это видит. Стоит избавить людей от присуствия на собственной операции.
И ещё вопрос - а судьи кто? Кто определил показания к применеию кетамина в условиях стоимости дормикума равной минимальной зарплате?
Это риторические вопросы. Конечно, надо постоянно совершентвоваться самому и совершенствовать материально техническую базу, но если бы наши желания с нашими возможностями...
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Пн Фев 28, 2005 5:41 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Судьи обычно сами пациенты, которые уходят домой саразу же после окончания процедуры без состояния кататонии граничащей с central neuroleptic syndrome после получения ветеринарной дозы дроперидола в сочетании с возможностью иметь галлюцинации (иногда красочные,а иногда нет).
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
KAM



Зарегистрирован: 16.10.2001
Сообщения: 4093
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Пн Фев 28, 2005 7:54 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Igor Bulatov писал(а):
ветеринарной дозы дроперидола в сочетании с возможностью иметь галлюцинации (иногда красочные,а иногда нет).

Вы, наверное, имели в виду кетамин? И почему ветеринарная? Доза, как я поинмаю зависит от размеров объекта ветеринарной помощи, то есть может быть и очень маленькой.
Спорить не буду, лучше пользоваться лучшим, когда есть выбор. Хотя если подумать и понаблюдать, все негативные последствия можно свести к минимуму разумной комбинацией препаратов.
Я тут разговаривал с одним очень толковым главным врачом г. больницы. Ребята, сказал он мне, вы шлифовкой занимаетесь, а нам на заточку бы денег набрать. Но это уже риторические темы опять.
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Igor Bulatov



Зарегистрирован: 25.02.2005
Сообщения: 2532

СообщениеДобавлено: Пн Фев 28, 2005 9:31 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Нет,я имел в виду именно целенаправленное создание центрального нейролепртсиндрома,после которой доза кетамина не имеет особого значения.что же касается "полировкой",то тут она особого хождемия не имеет,так же как "накатывание" и "отъезд".
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
KAM



Зарегистрирован: 16.10.2001
Сообщения: 4093
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вт Мар 01, 2005 6:46 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Igor Bulatov писал(а):

Нет,я имел в виду именно целенаправленное создание центрального нейролепртсиндрома,после которой доза кетамина не имеет особого значения.

Ну, без этого можно обойтись, особенно в амбулаторной стоматологии.

Igor Bulatov писал(а):

что же касается "полировкой",то тут она особого хождемия не имеет,так же как "накатывание" и "отъезд".

А что это такое? Простите, но я не понял.
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Вт Мар 01, 2005 12:24 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

КАМ, да мидазолам то был, мидазолам... И вводят немного - 2-4 мг.
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
KAM



Зарегистрирован: 16.10.2001
Сообщения: 4093
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вт Мар 01, 2005 1:14 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Длительность действия, скорость восстановления улицеспособности, необходимость применения анексата, наличие ретроградной амнезии?
А что это было мне уже любезно объяснили, спасибо.
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Вт Мар 01, 2005 1:20 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Улицеспособность (в сопровождении кого-либо) - довольно быстро - ибо это только седация - типа пары-тройки часов. Амнезия антероградная - потому и не помнят что было потом, после введения. Анексатом никто не пользуется - при такой дозе его он не нужен.
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
KAM



Зарегистрирован: 16.10.2001
Сообщения: 4093
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Вт Мар 01, 2005 9:54 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Great Guru!
Я Вам весьма признателен. так как читать-то читал, но не работал и не видел как работают, а надо начинать. Попробую - расскажу, или ещё спрошу.
Если не надоел. Very Happy
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Ср Мар 02, 2005 6:51 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

КАМ, только не забывайте - седация все же отличается от наркоза! И больной не должен быть полностью "выключен". Посему отбор больных, предоперационный психотерапевтический визит и реально хорошая местная анестезия - очень важны.
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
KAM



Зарегистрирован: 16.10.2001
Сообщения: 4093
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Ср Мар 02, 2005 7:26 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Спасибо за наставления.
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
KAM



Зарегистрирован: 16.10.2001
Сообщения: 4093
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Ср Мар 09, 2005 8:08 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Как я и обещал, отчитываюсь за мидазоламовую седацию.

Пациентка 20 лет, 172 см, 51 кг, соматически здорова, анамнез не отягощён. По лабораторным обследованиям без особенностей.

Показания к анестезиологическому пособию
1. Предполагаемая длительная операция по удалению 4 ретинированных восьмых зубов и – 2 дистопированных 4-х нижних для дальнейших мероприятий ортодонта.
2. Панический страх перед любым врачебным воздействием.
Предварительный осмотр анестезиологом («предоперационный психотерапевтический визит» по-Вашему) совмещён с суггестией о необходимости вмешательства и комфортности его проведения в условиях седации. К концу беседы пациента отмечала наличие уверенности в лёгкой переносимости процедуры и выражала желание сотрудничать с врачами для её выполнения. Гемодинамика 70 PS – 120/70 АД, стабильная.

Премедикация 1мг феназепама на ночь per os. Эффект премедикации хороший, пациентка спала всю ночь не просыпаясь. Настроение слегка эйфоричное и одновременно отмечается лёгкая заторможенность. 70 PS – 120/70 АД

В кресле в/в 0,5 мг атропина и 5 мг димедрола в 10 мл физ. р-ра. 90 PS – 120/70 АД
Через 5 минут 1 мг дормикума (Хофманн Ля Рош), в 5 мл физ. р-ра болюсно в/в за 30 секунд. Через 3 минуты отмечено повышение заторможенности пациентки и появление плаксивости. Введено ещё 1,5 мг дормикума за минуту в 10 мл физ. р-ра, после чего плаксивость купирована.
90 PS – 110/70 АД.
Перед выполнением стоматологом анестезии дополнительно введено 0,5 мг дормикума в/в за 30 секунд в 5 мл физ. р-ра.

Стоматологом выполнена мандибулярная и местная анестезия, которую пациентка перенесла хорошо. Эффект анестезии выраженный. Жалоб на болезненность манипуляций нет, отмечает исчезновение чувства страха перед операцией и действиями врачей.

В течение двух часов, пока стоматолог работал на нижней челюсти, пациентка пыталась разговаривать, кашляла от ощущения инородного тела в горле, периодически меняла позу в кресле, просила дать отдохнуть и закрыть рот, периодически просила пить. Отмечалась эйфоричность поведения.
Гемодинамика всё время оставалась стабильной 70 - 80 PS – 110 - 120/60 - 70 АД.
По окончании двух часов работы был сделан перерыв, во время которого пациентка пыталась встать, чтобы переключить волну радиоприёмника, так как её не устраивала музыка.
Дополнительно для поддержания седации введено 1 мг дормикума в/в за 30 секунд в 5 мл физ. р-ра (развилось судорожное сокращение диафрагмы, которое купировалось самостоятельно за 5 минут) и через час ещё 1 мг дормикума в/в за 30 секунд в 5 мл физ. р-ра.
Поведение пациентки не менялось, была адекватна, но эйфорична, отмечала лёгкую переносимость операции.
Всего за 4 часа вмешательства было введено фракционно 5 мг дормикума.
Признаков антероградной анестезии не отмечено. Пациентка передвигается самостоятельно, по окончании операции наблюдалась в течение 30 минут, после чего отправлена домой в сопровождении матери.

Привыкший к седации пациентов сочетанием диазепама с дроперидолом стоматолог поведением пациентки был недоволен, так как она не дремала и мешала ему своим поведением работать.

Прошу высказать Ваше мнение по поводу течения седации:
- типичная ли клиника для мидазоламовой седации?
- не следовало ли комбинировать дормикум с другими препаратами для достижения более глубокой атараксии?
- всё ли верно в ведении самой седации?

Если я предоставил недостаточно информации, прошу Вас задать дополнительные вопросы.
Заранее благодарен за консультацию.
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
KAM



Зарегистрирован: 16.10.2001
Сообщения: 4093
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Пн Мар 14, 2005 8:52 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

От: Igor Bulatov
Кому: KAM
Добавлено: Вс Мар 13, 2005 3:05 pm

Уважаемый КАМ!Клиника мидазоламовой седации выглядит вполне обычной.У достаточно небольщой части пациентов возникает так называемая десингибиция поведения,что произощло,вероятно,в вашем случае.Молодым здоровым пациентам с повыщенным уровнем тревожности я даю 2-4 мг сразу и затен 1-2 мг по необходимости.Атропин и димедрол я никогда не использую,поэтому не могу ничего сказать по поводу вожможного конкурентного эффекта.Для снижения саливации у нас чаще используется гликопирролат,который ,явlяясь четвертичным амидом,ме проникает через гематоэнцефалический баръер и не оказывает центрального холинергического эффекта.Мне кажется,при планировании мидазоламовой седации,как и при любой другой,Вам не помешает поинтересоваться толерантностью к алкоголю увашего пациента и характером эффекта,который привычная доза алкоголя оказывает на него.Он обычно очень похож на действие алкоголя.Поэтому,если пациент легко пъянеет от небольщой дозы алкоголя и может вести себя не совсем адекватно,вам,вероятно,придется титровать мидазолам начиная с 2-4 и использовать обшую дозу,приближающуюся к 10мг и даже выще.


Igor Bulatov писал(а):
Уважаемый КАМ!Клиника мидазоламовой седации выглядит вполне обычной.

Пациенты дремлют или нет? Находятся в сознании, с закрытыми глазами и безинициативны?

Igor Bulatov писал(а):
У достаточно небольщой части пациентов возникает так называемая десингибиция поведения,что произощло,вероятно,в вашем случае. Молодым здоровым пациентам с повыщенным уровнем тревожности я даю 2-4 мг сразу и затен 1-2 мг по необходимости.

Я сделал тоже самое, только дробно. Сразу ввёл 3 мг.

Igor Bulatov писал(а):

Атропин и димедрол я никогда не использую,поэтому не могу ничего сказать по поводу вожможного конкурентного эффекта.


Мне кажутся для конкуренции дозы маловаты, хотя спорить не могу.


Igor Bulatov писал(а):

Мне кажется,при планировании мидазоламовой седации,как и при любой другой,Вам не помешает поинтересоваться толерантностью к алкоголю увашего пациента и характером эффекта,который привычная доза алкоголя оказывает на него.Он обычно очень похож на действие алкоголя.Поэтому,если пациент легко пъянеет от небольщой дозы алкоголя и может вести себя не совсем адекватно,вам,вероятно,придется титровать мидазолам начиная с 2-4 и использовать обшую дозу,приближающуюся к 10мг и даже выще.


Я Вас благодарю за рекомендации. но этим я интересуюсь всегда. Барышня алкоголь не употребляла ни разу. И дальнейшее не вполне ясно - 10 мг и выше - это уже наркоз, или я ошибаюсь? Я старался следовать рекомендованным Вами и Гуру дозировкам.

От: KAM
Кому: Igor Bulatov
Добавлено: Пн Мар 14, 2005 8:04 pm

Igor Bulatov писал(а):

При мидазоламовой седации ваш пациент будет с закрытыми глазами и спать при 4-10 мг введелнных внутривенно только если его полностью оставить в покое.Если же дантист продолжает работу,то пациент выглядет вполне неспящим (даже при 10 мг для тех,у кого толерантность выше),но достаточно расслабленным и,главное ,почти ничего не помнит потом.

Эту клинику я получаю при диазепам-дроперидоловой седации (10+2,5-5мг соответвенно), только пациент дремлет пока не обращаются непосредственно к нему, даже если работают во рту не двигая голову. Пациентка всё помнит, к сожалению!
У меня есть ещё 5 мг мидазолама, попробую применить снова. Кстати, можно ли и имеет ли смысл дополнять диазепамом или дроперидолом, если не достаточно дормикума?
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Амбулаторная анестезиология Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2  След.
Страница 1 из 2

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb