Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Сепсис: диагноз и лечение
На страницу 1, 2, 3, 4, 5  След.
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Anesthesia & Critical Care
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
thorn



Зарегистрирован: 04.12.2003
Сообщения: 75

СообщениеДобавлено: Пт Дек 24, 2004 6:01 pm    Заголовок сообщения: Сепсис: диагноз и лечение Ответить с цитатой

Уважаемые коллеги!
Обсуждая вопросы ОРДС и сурфактанта, мне показалось, что будет интересно обратиться к проблеме сепсиса. С одной стороны - множество провальных исследований по различным препаратам, с другой - крайне дорогой активированный протеин С, неясности с кортикостероидами... Какова роль "экстракорпоральных методов" и "иммуномодуляторов"? Как Вы диагностируете и лечете сепсис?
С уважением.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Сб Дек 25, 2004 1:17 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Да, это пожалуй тема всех тем! К сожалению, лечить-то мы его лечим - но все в основном ограничивается антибиотиками, жидкостями, инотропами. В последнее время вот стали все чаще применять недельные курсы ГКС; видел пару раз дротрекогин - он вытащил больного, которого списали ВСЕ!
Что же касается экстракорпоральных методов - ну не видел я пока тольковых доводов "за", соответственно - не пользуюсь. Мне кажется, что вообще вся идея "эндогенной интоксикации" как-то надумана. Если почки и печень работают - то по идее этого должно быть достаточно.
Ну, про иммуномодуляторы, реамберин и прочие чудеса мне наверное лучше помолчать - желчь знаете ли разливается... Twisted Evil
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Алексей Грицан



Зарегистрирован: 01.03.2003
Сообщения: 238
Откуда: Красноярск

СообщениеДобавлено: Пн Янв 03, 2005 5:58 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Уважаемые коллеги Российская ассоциация специалистов по хирургическим инфекциям, куда входят и анестезиологи, выпустила практическое руководство "Сепсис в начале 21 века" (класстфкация, клинико-диагностическая концепция и лечение, патолого-анатомическая диагностика) (2004 год). В ней даны практические рекомендации по лечению сепсиса с позиции медицины, основанной на доказательствах. Пересказвать ее долго, но думаю, что написано неплохо. Кто читал, давайте пообсуждаем!!!!

Кстати, всех с наступившим Новым Годом!!!
_________________
Алексей Грицан
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Ivanov



Зарегистрирован: 10.03.2003
Сообщения: 99

СообщениеДобавлено: Пн Янв 03, 2005 11:43 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

... а кто не читал, но хочет:
http://www.surgical-infections.spb.ru/science.htm

http://www.sia-r.ru/index.php?id=68&PHPSESSID=3093881c433e4e693c27d5698c50042e
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Пн Янв 03, 2005 3:15 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Написано действительно совсем неплохо, а для нашей страны с ее реалиями - так и вообще замечательно. Хотя справедливости ради некоторые данные чуть-чуть устарели.
Например, безопасность применения альбумина была доказана в SAFE исследовании, результаты приведены на нашем сайте. По меньшей мере альбумин НЕ увеличивает летальность, улучшает ли - это вопрос уже другой.
Реокмендуемый уровень гематокрита - более 30. Мне кажется, это несколько щедро. Тут рекомендуют (при отсутсвии сердечной патологии) уровень гемолобина порядка 8,0, а кое-где - 7, 5, гематокрит - соответственно гораздо ниже - 22-25.
Выбор инотропов явно снят с американских рекомендаций, и хотя я бы с ними не спорил, но реальных доказательств в пользу того или иного препарата нет - выбор все еще является результатом склонностей врача...
Несколько категорично сказано по поводу КС- на мой взглдя несмотря на уровень доказательств, категоричного вывода пока нет, но категорически приветствую однозначное противопоказаие к применению больших доз КС.
Я также не совсем доволен разделом об эктсракорпоральных методиках - авторы пишут, что с одной стороны они работают так и вот так (что подразумевает их эффективность при данном состоянии), но при этом добавляют, что при отсутсвии органных нарушений достоверных данных по их эффективности пока нет. Мне кажется надо было четче обозначить позицию авторов.
По поводу А/Б - ну, у нас рекомендации несколько другие - мне кажется, эти опять же были сняты с американцев. Беда в том, что подобного рода рекомендации разрабатываются для отдельных регионов, и уточняются миробиологами для отдельных больниц. Понимаю, что для нас - это нереально, и на мой взгляд такая систематизация - весьма полезна.
В зааключение - написано хорошо, вполне современно. Обратите внимание, на количество атворов, принявших участие не только в написании, но и в обсуждении этого протокола. Это я к тому, что такого рода вещи - очень трудоемки.
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
thorn



Зарегистрирован: 04.12.2003
Сообщения: 75

СообщениеДобавлено: Пн Янв 03, 2005 4:40 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

При первом просмотре бросается в глаза отсутствие ссылок. Значит надо быть вдвойне осторожным – среди достойной информации могут впарить лажу. Cool
…И точно:
Сепсис в начале XXI века писал(а):
Использование внутривенных иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ, является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgG и IgM “ПЕНТАГЛОБИН” (категория доказательств А).
Mad
По-видимому финансирование проекта осуществлялось все-таки не без фирмы Biotest. Кем доказано? Да еще - категория А! Представьте подобный пассаж с упоминанием фирменного названия препарата в аналогичных вражеских рекомендациях, например, в недавних Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Единственной ссылкой, соответствующей этому вопросу, в предложенном списке литературы может быть Alejandria MM et al. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1):CD001090. Выводы из этого обзора не совсем совпадают с заключениями составителей рекомендаций:
Цитата:
Reviewers' conclusions: Polyclonal IVIG significantly reduced mortality and and is a promising adjuvant in the treatment of sepsis and septic shock. However, all the trials were small and the totality of the evidence is insufficient to support a robust conclusion of benefit.Adjunctive therapy with monoclonal IVIGs remains experimental.


А вот более свежий мета-анализ по поликлональным иммуноглобулинам при сепсисе:
Pildal J, Gotzsche PC. Polyclonal immunoglobulin for treatment of bacterial sepsis: a systematic review. Clin Infect Dis. 2004 Jul 1;39(1):38-46.

Randomized trials of adjunctive treatment of bacterial sepsis with polyclonal immunoglobulin show conflicting results. We performed a systematic review and a meta-analysis of the results of randomized trials that compared reductions in mortality rates in patient groups treated with polyclonal immunoglobulin versus either placebo or no treatment in addition to conventional treatment. High-quality trials had adequate concealment of allocation, were double-blinded and placebo-controlled, and made data available for intention-to-treat analyses. Twenty trials were included. Meta-analysis of all trials showed a relative risk of death with immunoglobulin treatment of 0.77 (95% confidence interval [CI], 0.68-0.88 ). High-quality trials (involving a total of 763 patients, 255 of whom died) showed a relative risk of 1.02 (95% CI, 0.84-1.24), whereas other trials (involving a total of 948 patients, 292 of whom died) showed a relative risk of 0.61 (95% CI, 0.50-0.73). Because high-quality trials failed to demonstrate a reduction in mortality, polyclonal immunoglobulin should not be used for treatment of sepsis except in randomized clinical trials.

Согласен с уважаемым Алексом по поводу альбумина и уровня гемоглобина. После исследования TRICC и 7.0 г/дл не так ужасны…
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Пн Янв 03, 2005 8:29 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Вот так - век живи и соответственно... Поверил на слово про иммуноглобулины - сам не в курсе, но думал, что пишут всерьез... Тем не менее, это не идела, но примрено 75-80%. На мой взгляд неплохо, тем более, что подобного рода документы мне лично в Росси не знакомы. Но согласен с Thorn - доверяй, но проверяй. Во всяком случае положения вполне грамотные. И нет ни слова про реамберин!!!!! Laughing Для меня это - бальзам на душу.
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
thorn



Зарегистрирован: 04.12.2003
Сообщения: 75

СообщениеДобавлено: Ср Янв 05, 2005 9:48 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Alex Bogdanov писал(а):
Например, безопасность применения альбумина была доказана в SAFE исследовании, результаты приведены на нашем сайте. По меньшей мере альбумин НЕ увеличивает летальность, улучшает ли - это вопрос уже другой.

Интересно, что при анализе подгрупп в исследовании SAFE именно при сепсисе (1218 больных) отмечена тенденция к снижению смертности (ОР 0.87, 95% ДИ 0.74 – 1.02). Учитывая то, что гипоальбуминемия является независимым от тяжести заболевания и недостаточности питания предиктором неблагоприятного исхода, возможно, что заместительная терапия альбумином у таких больных будет полезна [1]. Во всяком случае, серьезных оснований для того, что не использовать альбумин при гипоальбуминемии, кроме стоимости, нет.
…А сколько шума было после кокрановского обзора 1998 года, в котором альбумин пал жертвой гетерогенности! Crying or Very sad Это к вопросу о мета-анализах… Wink
Сепсис в начале XXI века писал(а):
Профилактика образования стресс-язв желудочно-кишечного тракта
Это направление играет существенную роль в благоприятном исходе при ведении больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком, т.к. летальность у больных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ колеблется от 64 до 87%. Частота возникновения стресс-язв без применения их профилактики у больных в критическом состоянии может достигать 52,8%...При этом эффективность ингибиторов протонной выше, чем применение H2-блокаторов.

IMHO, несколько гипертрофированное утверждение. Несмотря на довольно высокую частоту образования стресс-язв, риск клинически значимого кровотечения при этом невелик (от < 1 до 2.8%).
H2-блокаторы эффективнее сукралфата [2], но доказательств того, что ингибиторы протонной помпы лучше H2-блокаторов нет.

1. Vincent JL, Dubois MJ, Navickis RJ, Wilkes MM. Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials. Ann Surg. 2003 Mar;237(3):319-34.
2. Cook D, Guyatt G, Marshall J A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 1998 Mar 19;338(12):791-7

С уважением.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Ср Янв 05, 2005 8:50 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Сукральфат прекратили испольозвать насколько помню в связи с образованием безоаров. Что касается преувеличения важности профилактики острых язв - мы как правило прекращаем введение всех профилактических средств как только начинаем энтеральное питание. Что же касается превосходства Н2 блокаторов перед ингибиторов протонной помпы - по-моему данных нет, и речь идет в основном об удостве введения (раз в день по сравнению с более частым), либо о чисто финансовых вопросах. В клинике разницы я не видел, да и установить ее навреное крайне трудно.
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
thorn



Зарегистрирован: 04.12.2003
Сообщения: 75

СообщениеДобавлено: Пн Янв 31, 2005 3:01 pm    Заголовок сообщения: [b]норадреналин[/b] Ответить с цитатой

Сепсис в начале XXI века писал(а):
Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов повышающих сосудистый тонус и \или инотропную функцию сердца. Допамин и/или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с септическим шоком

Рекомендации отечественные, но где же взять норадреналин? С таким же успехом можно было и о вазопрессине писать… Уважаемые коллеги, у Вас есть норадреналин?
_________________
С уважением. Константин Панков.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Пн Янв 31, 2005 8:08 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Дак а что делать-то? Что рекомендовать - если у нас нет элементарных препаратов? Норадреналин - это же не послений писк моды - он же стар как мир!!!!
Twisted Evil Но с другой стороны - зато у нас реамберин есть! Crying or Very sad
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Алексей Грицан



Зарегистрирован: 01.03.2003
Сообщения: 238
Откуда: Красноярск

СообщениеДобавлено: Чт Фев 03, 2005 10:24 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Не от хорошей жизни приходится пользвоаться адреналином, а иногда в сочетании с мезатоном.
_________________
Алексей Грицан
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
thorn



Зарегистрирован: 04.12.2003
Сообщения: 75

СообщениеДобавлено: Чт Фев 17, 2005 7:37 am    Заголовок сообщения: антибактериальная терапия Ответить с цитатой

Очевидно, что адекватная антибактериальная терапия – важнейший компонент в лечении сепсиса. Поскольку, выявление этиологически значимого микроорганизма в отечественных условиях весьма проблематично (да и в иных…), полагаются в основном на эмпирическую терапию. Для этого часто еще используют комбинацию бета-лактамов и аминогликозидов. В нескольких мета-анализах [1 - 3] было показано, что такая комбинация не дает никаких преимуществ, более того – может оказаться вредной, в частности из-за существенно возрастающего риска нефротоксичности. К тому же, по-хорошему, кажется, положено мониторировать уровень аминогликозидов в крови, что также в наших условиях нереально. В мета-анализе из BMJ , который включал только рандомизированные трайлы, особенно поразило то обстоятельство, что комбинированная терапия оказалась не эффективнее монотерапии бета-лактамами и при инфекции Pseudomonas aeruginosa. Похоже, что распространенные рекомендации по комбинированной терапии при синегнойной инфекции основаны всего на двух нерандомизированных исследованиях… Как у Вас, коллеги, обстоят дела с этиотропной терапией? Как лечите синегнойную инфекцию?

1. Safdar N, Handelsman J, Maki DG. Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia? A meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2004 Aug; 4(8 ):519-27.
2. Klibanov OM, Raasch RH, Rublein JC. Single versus combined antibiotic therapy for gram-negative infections. Ann Pharmacother. 2004 Feb;38(2):332-7.
3. Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2004 Mar 20; 328(7441):668.

_________________
С уважением. Константин Панков.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
vladimir_budiansky



Зарегистрирован: 14.02.2005
Сообщения: 31

СообщениеДобавлено: Вс Фев 20, 2005 10:40 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Мы использовали комбинации 2 в-лактамов например фортум и пиперацилин или фортум и тиенам при pseudomonas сепсисе у иммунокомпрометированых больных. Довольно много статей по этому поводу в Medline.

Что касается эффективности а/б терапии, то это для меня вопрос до сих пор не ясный:
1) Как оценить эффект?: 1) Cнижение Т не подходит- у большинства больных сохраняется следовая Т уже после успешной терапии 2) CРП, кальцитонин, уровень лейкоцитов тоже не быстро 3) шкалы? не читал про их применение для оценки эффективности терапии. Может кто-нибудь знает как надо? Потому что по ощущениям если терапия не эффективна ее надо менять и быстро.
Кто нибудь знает насколько а/б эффективна при септическом шоке (при перитоните например + 20 % к выживаемости, а при шоке?)
С уважением
ВБ
http://medtransport.ru
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
thorn



Зарегистрирован: 04.12.2003
Сообщения: 75

СообщениеДобавлено: Пн Фев 21, 2005 4:38 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

vladimir_budiansky писал(а):
Мы использовали комбинации 2 в-лактамов например фортум и пиперацилин или фортум и тиенам при pseudomonas сепсисе у иммунокомпрометированых больных. Довольно много статей по этому поводу в Medline.

Вообще-то комбинация не бесспорная. Насколько я помню, все бета-лактамы действуют на одни и те же мишени - пенициллиносвязывающие белки, ингибируя таким образом синтез пептидогиликана клеточной стенки бактерий. Теоретически возможна конкуренция за мишень и антагонизм. Статей на вскидку не нашел.
vladimir_budiansky писал(а):
Что касается эффективности а/б терапии, то это для меня вопрос до сих пор не ясный: 1) Как оценить эффект?: 1) Cнижение Т не подходит- у большинства больных сохраняется следовая Т уже после успешной терапии 2) CРП, кальцитонин, уровень лейкоцитов тоже не быстро 3) шкалы? не читал про их применение для оценки эффективности терапии. Может кто-нибудь знает как надо? Потому что по ощущениям если терапия не эффективна ее надо менять и быстро.
В принципе на оценку эффективности а/б терапии дается 48 - 72 часа. А почему не лихорадка и лейкоциты? Важны ведь не абсолютные цифры, а динамика. Плюс состояние пациента в целом (гемодинамика, ПОН и т.д.), ну и, в принципе, к этому времени должны быть готовы (иногда...) результаты микробиологического исследования. Rolling Eyes
vladimir_budiansky писал(а):
Кто нибудь знает насколько а/б эффективна при септическом шоке (при перитоните например + 20 % к выживаемости, а при шоке?)
Конечно, рандомизированных исследований на эту тему не проводилось. Smile Вся информация из когортных исследований с хитрым мультвариативным анализом. Вот, например, наиболее крупное и свежее:
Цитата:
Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003 Dec;31(12):2742-51.
OBJECTIVES: Our primary goal was to evaluate the impact on in-hospital mortality rate of adequate empirical antibiotic therapy, after controlling for confounding variables, in a cohort of patients admitted to the intensive care unit (ICU) with sepsis. The impact of adequate empirical antibiotic therapy on early (<3 days), 28-day, and 60-day mortality rates also was assessed. We determined the risk factors for inadequate empirical antibiotic therapy.DESIGN Prospective cohort study. SETTING: ICU of a tertiary hospital. PATIENTS: All the patients meeting criteria for sepsis at admission to the ICU. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Four hundred and six patients were included. Microbiological documentation of sepsis was obtained in 67% of the patients. At ICU admission, sepsis was present in 105 patients (25.9%), severe sepsis in 116 (28.6%), and septic shock in 185 (45.6%). By multivariate analysis, predictors of in-hospital mortality were Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score at ICU admission (odds ratio [OR], 1.29; 95% confidence interval [CI], 1.19-1.40), the increase in SOFA score over the first 3 days in the ICU (OR, 1.40; 95% CI, 1.19-1.65), respiratory failure within the first 24 hrs in the ICU (OR, 3.12; 95% CI, 1.54-6.33), and inadequate empirical antimicrobial therapy in patients with "nonsurgical sepsis" (OR, 8.14; 95% CI, 1.98-33.5), whereas adequate empirical antimicrobial therapy in "surgical sepsis" (OR, 0.37; 95% CI, 0.18-0.77) and urologic sepsis (OR, 0.14; 95% CI, 0.05-0.41) was a protective factor. Regarding early mortality (<3 days), factors associated with fatality were immunosuppression (OR, 4.57; 95% CI, 1.69-13.87), chronic cardiac failure (OR, 9.83; 95% CI, 1.98-48.69) renal failure within the first 24 hrs in the unit (OR, 8.63; 95% CI, 3.31-22.46), and respiratory failure within the first 24 hrs in the ICU (OR, 12.35; 95% CI, 4.50-33.85). Fungal infection (OR, 47.32; 95% CI, 5.56-200.97) and previous antibiotic therapy within the last month (OR, 2.23; 95% CI, 1.1-5.45) were independent variables related to administration of inadequate antibiotic therapy. CONCLUSIONS: In patients admitted to the ICU for sepsis, the adequacy of initial empirical antimicrobial treatment is crucial in terms of outcome, although early mortality rate was unaffected by the appropriateness of empirical antibiotic therapy.

Полного текста нет. Может в нем и есть расчет относительного риска отдельно для септического шока.
_________________
С уважением. Константин Панков.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Anesthesia & Critical Care Часовой пояс: GMT
На страницу 1, 2, 3, 4, 5  След.
Страница 1 из 5

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb