Русский Анестезиологический Форум (архив)

[sergey y]

Коллеги! Кто-нибудь использовал эпидуральную и(или) спинальную анетезию при операциях на позвоночнике,в частности удаление грыжи диска.Наши "нейрики"- против,мотивируя "плохие условия для проведения операции и большое количество предполагаемых осложнений" !?

[alexvt]

Был в наших палестинах один доктор, который практиковал (весьма ограниченное количество раз ) такие вещи (и перидуральную, и спинномозговую анестезию) на операциях интерляминэктомии.

Что можно сказать? Ну, представьте себе, в каком положении на столе находится больной (не знаю, как Вы, но я такого и двух минут не выдержал бы, находясь в здравом уме и твердой памяти! ); когда доктор начинал бороться с этими вот "здравым умом и твердой памятью" - больные жаловаться, будучи в сознании, очень уж скоро начинали, что больше лежать они так не в состоянии! - так вот, когда он начинал их седатировать (чем он это делал - не имело принципиального значения: итог был всегда один...), они имели наглость давать апноэ... Тут вот попробуйте представить, как интубировать такого больного или хотя бы "подышать" его маской, если просто даже подобраться к голове ох как проблематично...

Пожалуйста, не забудьте при этом, что зачастую больные грыжами дисков - дамы..., ну..., рубенсовской, что-ли комплекции . Это я к тому, что и в "традиционном" положении при интубации трахеи может выйти что-нибудь похожее на класс III - IV Лихейн - Кормак. А уж и в заведмо "военно-полевых условиях"... Ну, Вы понимаете...

Кроме того, если Ваша операционная оснащена газовым мониторингом (а еще лучше - и экспресс-лабораторией), можно посмотреть газы крови и КЩС. Тоже внушает. Да чего там! Если есть датчик периферической статурации, - там тоже иногда только на 80 - 100%-ом кислороде могут быть приемлимые показания. Заметтье - на ИВЛ! Еще одна иллюстрация - барограф Вашего респиратора .

И потом. Похожая тема обсуждалась в Форуме одно время: стоит ли проводить ЭТБС в условиях изолированной регионарной анестезии.

Если серьезно, - теоретически это возможно. Так же вполне возможно, что где-то рядом бродят и о-ч-ч-ень специфические и ограниченные показания к такой методике для этих операций. Но не слишком велика ли может оказаться цена такой вот эскапады?
_________________
С уважением. Алексей В. Т.

[sergey y]

Не знаю как в ваших палестинах,а у нас в урологии 90-99% операций за исключением эпицистостомий и водянок) проводятся под спинальной(реже эпидуральной) анестезией! Осложнений анестезии не случалось,все больные переводятся в урологическое отделение, минуя реанимацию.

[Шульц]

[alexvt]

В наших палестинах урология оперирует ПРЕИМУЩЕСТВЕННО под перидуральной анестезией (опять таки исключение составляют больные в литотомическом положении: все, что на почках и в/з мочеточника). И эпицистостомии, и водянки. Нет, конечно, обрезания и всякие там Иванисевичи - Рэдманы обезболиваются по-другому (ларимаски, например). Но, как совершенно справедливо заметил коллега, разговор ведь начался о нейрохирургии позвоночника Вы, конечно, понимаете, что там больные лежат чаще всего на боку, с согнутой спиной и максимально приведенными к животу ногами (в некоторых случаях больных укладывают на живот). Чувствуете разницу? Именно в этом контексте я и вспомнил литотомическое положение, тоже весьма невыгодное в "респираторном аспекте".
_________________
С уважением. Алексей В. Т.

[savin_ov]

Вопрос о применении эпидуральной и спинальной анестезии в нейрохирургии актуальный... ни чего смешного в нем не вижу. Испульзуйте компонентный подход, не запрещается обеспечить адекватный газообмен доступными средствами (ИВЛ), атараксия тоже не возбраняется. Сдается мне, что применение спинальных метов весьма перспективно и рационально, это позволит: снизить кровопотерю (а она громадная.. иногда..), .. (не буду перечислять очевидных эффектов).., более того возможен ранний неврологический контроль, а иногда и пролонгирование лечебного эффекта...

[Ivan Portniagin]

В питерском педиатрическом несколько лет назад была защищена диссертация по перидуральной анестезии при хирургическом лечении сколиоза. катетер заводили из двух доступов - сверху и снизу

[Alex Bogdanov]

Не совсем по теме, но про обезболивание при сколиозе у детей - сложные методики (типа двух эпидуральных катетеров) потому и применяются, что болевой синдром очень выражен, и приходтся налегать на опиаты - что у детей не совсем хорошо. Подсмотрел на мой взгляд довольно интересную методику - во время операции хирург (!) вводит ребенку интратекально дозу либо морфина, либо диаморфина. Поскольку больной потом все равно переводится в реанимацию, за ним следят и метода безопасная. Но обеспечивает по меньшей мере 10 часво прекрасной аналгезии.
_________________
Alex

[sergey y]

опять таки исключение составляют больные в литотомическом положении: все, что на почках и в/з мочеточника
Еще раз повторюсь- у нас практически все операции в литотомическом положении(нефректомии,нефростомии) выполняются под спинальной анестезией,как и операции в положении на животе(н-р. киста копчика)! Так что дело не в положении...

[Ivan Portniagin]

Насчет большей интенсивности болевого синдрома у детей, чем у взрослых не согласен. Хотя бы потому, что операционная травма значительно меньше. В условиях фентанил-клофелиина в первые сутки оперированные позвоночники у детей мы обезболивали фентанилом 0.05 мкг/кг/час в/венно, хватало: ВАШ 2-3.
А насчет спинальной в литотомическом положении... Делать можно все что угодно, больные все-таки очень живучие существа. Вот количество послеоперационных осложнений и сроки выписки никто не считает

[Alex Bogdanov]

[Ivan Portniagin]

А какую дозу морфина? И у детей какого возраста? Ведь интратекальная доза к парентеральной 1:10, так что получается совсем мизер... Хотя честно говоря в Питере морфин детям как-то не очень принят, так что опыта работы с ним в детстве у меня нет. Как утверждали бывалые, морфин изжили после некольких отсроченных апноэ. Согласно методике, принятой в данной клинике

[Alex Bogdanov]

Морфином пользуются только очень отдельные специалисты.. Большинство (и я ) предпочитают диаморфин, который недоступен в нашей стране (героин). Дозы варьируют от 50 и выше мкг.
_________________
Alex

[Vitaliy]

Отношение интратекальной к парентеральной дозе больше приближается к 1:100. Я тут недавно побывал на конференции, так там мужичек с Нью Йорка доказывал всем с высокой трибуны, что доза интратекального морфина 10-20 мкг/кг. Присутствующие там же педиатры божились, что очень хорошо работает у детей клонидин, но вот дозу я не помню (речь как раз и шла о нейрохирургических операциях, сколиозах в том числе).
Что касается дозировки, то для искусственных суставов (а это как правило люди 70 и выше) мы используем дозы не превышающие 0.4 - 0.6 мг интратекально - это для послеоперационного обезболивания. И даже при таких дозах зачастую у больных появляется выраженный зуд, у других же - недостаточная аналгезия .
Операции на позвоночнике делаются под спинномозговой анестезией не сплошь и рядом, но делаются. Собственными глазами видел, как анестезиолог давал хирургу бупивакаин и просил капнуть пару кубиков в спинномозговой канал ))) Больной, кстати, был очень даже в неплохом настроении - анекдоты травил )))
Опять же, некоторые из наших нейрохирургов вводят эпидуральные катетеры сами - в конце операции, для послеоперационного обезболивания, эпидуральное просттранство то у инх как на ладони ))). Как вы сами пониаете, эффективность такого катетера, как правило, очень высока.

[Ivan Portniagin]

Клонидин работает интратекально/эпидурально/внутривенно не только у детей, проверено лично. Снижает потребность в анальгетиках + продлевает длительность послеоперационного обезболивания. Лидокаин + лидокаин спинально работает до 4 часов, да потом еще часов 6 анальгетиков не требует. Внутривенная комбинация фентанил+клонидин (у нас - клофелин) + гипнотик на открытой холецистэктомии - то же самое, реально просят наркотиков только часов через 12, а так - анальгин. Особенно люблю эту комбинацию на н/хирургии в сочетании с пропофолом. Хирург по задней ямке ползает, а у нас самое неприятное, что видим - бради, да и то дашь по рукам - проходит. Вообще таких анестезий провел не менее полутора сотен, от 900 гр до 92 лет и ни разу не видел нарушений ритма, кроме брадикардии при сохранной микроциркуляции Просыпаются быстро, из побочного действия только небольшой метаболический ацидоз до 7.3 после 8-9 часов операции. .