Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

40 часов тиопенталовой комы
На страницу Пред.  1, 2, 3
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Случай из практики
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Пт Июн 13, 2008 6:32 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

хлорка тоже валит все без разбору
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Sergei



Зарегистрирован: 17.01.2004
Сообщения: 383
Откуда: Горно-Алтайск

СообщениеДобавлено: Пт Июн 13, 2008 12:29 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Ну не знаю как у вас, уважаемые коллеги, получается проводить седатацию у взрослых пациентов с ЧМТ диазепамом или мидазоламом. Для наших - дмазепам + морфин, а тем более один диазепам - хватает на несколько десятков минут. Я не имею ввиду случаи, где седатация вообще не нужна - 3-4 балла ШГ. Я предполагаю, что столь высокая резистентность к данной группе препаратов связана с высокой частотой алкоголизации населения. У детей и стариков эти препараты работают нормально.

И все же, коллеги, вы встречали публикации, пусть старые, где бы сравнивались барбитураты и бензодиазепины для седатации при мозговых поражениях? Я встречал только перепечатки, что тиопентал вызывает гипотензию, что тиопентал вызывает иммуносупрессию и увеличивает частоту гнойных осложнений и тд. А вот на практике я этого не вижу.

Диоксидин - препарат интересный, работает и при MRSA, синегнойной инфекции. О мутагенных эффектах написано и в инструкции. Но года три назад кто-то из корифеев (Яковлев С.В, точно не помню) официально заявил, что препарат не получил разрешения для в/в применения в РФ. С тех пор мы его не применяем системно - с современными антибиотиками без диосидина можно легко обойтись.

Сергей
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
troll97



Зарегистрирован: 05.11.2005
Сообщения: 18

СообщениеДобавлено: Пт Июн 13, 2008 12:40 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

да я вообще-то и не серьезно про диоксидин, это я к тому что попадаются наследники доктора Менгеле вроде моего шефа.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Пт Июн 13, 2008 1:36 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Сергей. Повторные болюсы до насыщения с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу. В основном, через дозатор. Хотел поискать ссылки по неблагоприятным эффектам тиопентала в своей любимой Critical Care Neurology .. так там тиопентал в качестве препарата для седации вообще не упоминается ..

Кстати, чем еще хорош мидазолам - есть антагонист флумазенил. Очень хорошо для регулярной остановки седации и оценки уровня сознания и неврологического статуса.

.. хотя конечно, стоит оговориться, что бензодиазепины - это не препараты выбора для лечения делирия кроме делирия при синдроме отмены алкоголя или бензодиазепинов.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Sergei



Зарегистрирован: 17.01.2004
Сообщения: 383
Откуда: Горно-Алтайск

СообщениеДобавлено: Ср Июл 23, 2008 2:03 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
Сергей. Повторные болюсы до насыщения с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу. В основном, через дозатор. Хотел поискать ссылки по неблагоприятным эффектам тиопентала в своей любимой Critical Care Neurology .. так там тиопентал в качестве препарата для седации вообще не упоминается ..
.


Спасибо за рекомендации. Поработали целенаправленно мидазоламом у нескольких пациентов, дабы иметь представление об этом препарате. Все прилично получается. Но стоимость высока - администрация устроила дикий визг. Но, естественно, Фулсед никто покупать не стал - есть же Дормикум…

В Вестнике интенсивной терапии №2-2008 год статья: Тяжелая черепно-мозговая травма в Австрии. - анализ работы отделений реанимации в стране с тяжелой ЧМТ.

Интересно, что барбитураты применялись у 39% больных - это много, учитывая к ним негативное к ним отношение. На основании анализа авторы в заключении делают выводы, что барбитураты в низких дозах не увеличивают риск осложнений. Хотя выше говорят, что высокие дозы и длительное примение их увеличивают число гнойных осложнений.

Но высокие дозы и длительная гипертензия - это случаи резистентной ВЧГ, где летальность заведомо высокая…
Так что мои подозрения, что барбитураты не столь уж вредны для седатации, оказались не беспочвенны.

Интересно мнение авторов, что назначение HS более безопасно, чем применение маннитола при лечении ВЧГ.

А на первом месте в выводах стоит обязательный контроль внутричерепного давления на всех этапах оказания помощи - это я в адрес наших писальщиков стандартов и приказов, умудряющихся не включить этот параметр в обязательный перечень при лечении, скажем, инсульта.(ЯМР - есть, ВЧД -нет.)

Сергей.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Ср Июл 23, 2008 8:21 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Сергей. Более высокий риск инфекционных и других осложнений по сравнению с другими препаратами, а не просто как следствие более тяжелого исходного состояния пациентов. Длительная седация тиопенталом - это седация больше суток.

Я не знаю почему коллеги из Австрии публикуют свои отчеты в вестнике Интенсивной Терапии и стоит ли доверять этим отчетам. Вот, если интересно, результаты исследования практики седации и обезболивания в ОРИТ в Германии : http://ccforum.com/content/11/6/R124

А вот сводная таблица : http://ccforum.com/content/11/6/R124/table/T5 Удивило очень широкое использование кетамина для продленной седации.

Здесь еще один обзор : http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/283/11/1451
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Крис



Зарегистрирован: 21.12.2006
Сообщения: 63
Откуда: Казань

СообщениеДобавлено: Ср Июл 23, 2008 12:05 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Мы использовали смесь дипривана с кетамином
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
alpeli



Зарегистрирован: 13.03.2005
Сообщения: 1220
Откуда: Москва

СообщениеДобавлено: Чт Июл 24, 2008 9:14 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Есть полный текст
Sedation in the intensive care unit
Katherine Rowe MBChB MRCP FRCA
Simon Fletcher MBBS FRCA FRCPE

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 8 Number 2 2008
& The Board of Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia [2008].

Пожелания в личку.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail
Sergei



Зарегистрирован: 17.01.2004
Сообщения: 383
Откуда: Горно-Алтайск

СообщениеДобавлено: Сб Июл 26, 2008 4:22 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Пересилил лень и просмотрел ПубМед. Следует признать, что за последние 20 лет общепринятая, наиболее распространенная седативная терапия не претерпела принципиальных изменений: пропофол, мидазолам, наркотические анальгетики. Разве что в последнее десятилетие фентанил постепенно вытесняется ремифентанилом. На эти препараты приходится подавляющее большинство седатаций, как в развитых, так и не слишком в развитых странах. Понятно самое главное преимущество этой группы препаратов - хорошая управляемость. Дальше работал здравый смысл - (это где-то конец 80 х годов?) - указанные препараты стали вытеснять менее управляемые - тиопентал, диазепам, морфин и т.д. Меня удивило, что не только тиопентал, но и диазепам уже тридцать лет не рассматривается как адекватное седативное средство.

Но изредка продолжают использоваться и другие препараты, в том числе и тиопентал. Но пристрастия достаточно сильно варьируют в зависимости от страны. Россия по разнообразию (я не нашел сводной информации), судя по публикациям, на передовых позициях. Применяют все кроме ремифентанила.

Справедливости ради, работ, по крайне мере, корректно спланированных, которые бы показали преимущество указанной группы препаратов в плане исходов при ЧМТ над другими седатиками, в том числе, и над тиопенталом натрия, кетамином, оксибутиратом натрия, клонидином и т.д, я не нашел. Если коллеги из Австрии в основном для куража пользуются тиопенталом (кроме случаев резистентной ВЧГ), то у нас - это часто вынужденная мера.

Я не думаю, что даже в Москве все отделения могут позволить проводить седатацию пропофолом у нейрореанимационных больных, а что говорить о районных больницах?

Все прекрасно понимаем, что проводимая чем-попало седатация - это десятки дополнительных случаев гибели пациентов.

И опять, по поводу федерации.
Что стоит написать: Федерация анестезиологов-реаниматологов РФ рекомендует применять для седатации пропофол, мидазолам и ремифентанил или фентанил у пациентов нейрореанимационнного профиля. Другие седативные и наркотические средства могут быть применены в исключительных случаях по соответствующим показаниям.

И про обязательность мониторинга ВЧД - по примеру коллег из Австрии.

Понятно, что ничего этого не будет, а крайним, как всегда, окажется пациент. А иногда - и врач.

Сергей.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Галантовод



Зарегистрирован: 30.01.2007
Сообщения: 27
Откуда: Когалым ХМАО

СообщениеДобавлено: Вт Сен 09, 2008 3:37 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Вообще оценка неврологического статуса корректна спустя трое суток после продленной седации, во всяком случае у нас. Немцы (где-то читал) от бензодиазепинов отходят. И вообще все седативные препараты вызывают церебральную гипоперфузию, потому проводится на фоне инотропной поддержки. Мы тоже проводим продлённю седацию тиопенталом, в том числе и потому, что результаты устраивают. и корректных работ, указывающих на повышение смертности от него нет. И кстати в нашей практике пропофол вызывает больше угнетение гемодинамики, чем тиопентал.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Случай из практики Часовой пояс: GMT
На страницу Пред.  1, 2, 3
Страница 3 из 3

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb