Русский Анестезиологический Форум (архив)
Регистрация и общение на форуме отключены, возможно только чтение сообщений
 

Вопросы по двум препаратам
На страницу Пред.  1, 2, 3, 4
 
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология
Предыдущая тема :: Следующая тема  
Автор Сообщение
Mikos



Зарегистрирован: 26.12.2003
Сообщения: 474
Откуда: г. Москва

СообщениеДобавлено: Пн Авг 25, 2008 9:22 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Александр Сергеевич, боюсь, что мой институтский курс физиологии и даже патофизиологии (если таковая существует) по насыщенности и информативности существенно отличался в худшую сторону по сравнению с Вашим. Но, тем не менее, я ни слова не написал о концентрациях вне- и внутриклеточных ионов, а «токмо» об осмоляльности («лярности»). Она не может быть различной внутри и вне клетки. Диаграммы Геймбла 50-ых годов «говорили» обратное и это «положение» существовало много лет, до тех пор, пока не появилась микроэлектродная техника измерения активности ионов и т.п. Уже в начале 80-ых Гёста Рут писала об одинаковой осмоляльности экстра- и интрацеллюлярной жидкости (около 285 мосм/л). А писатели иностранных учебников может тоже раньше Вас изучали курс физиологии ГИО, так как если говорить о «свободном осмосе», то это касается только воды. В клетках различных органных систем на «вчера» обнаружены «дырки» - каналы, созданные белками, т. наз. аквапоринами, 5 типов. Вот по этим каналам вода по «законам» осмоса и идёт свободно, куда её «тянут» «лишние» (в «понятниях» целостного организма) ионы (преимущественно натрий и хлор). Поэтому, в принципе, «ионная осмоляльность» по обе стороны мембраны клетки всегда будет одинакова.
Ещё раз подчёркиваю, что в данном контексте я не обсуждаю теорию и практику «гиперосмолярной терапии», хотя «там» есть о чём «поговорить».
Достаточно недавно, участвуя в активной частной переписке, обнаружил, что писать понятно и доходчиво очень трудно. «Собеседник», не видя и, особенно, не слыша, нередко превратно понимает написанное (касалось и меня тоже). Вот и у нас с Вами, похоже, аналогичная «катавасия», но уже в научно-практических текстах.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вт Авг 26, 2008 8:16 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Микос, мы говорим об одном и том же. Искусственное повышение осмолярности внеклеточной среды приведет к перемещению воды путем свободного осмоса из внутриклеточной во внеклеточную среду, а следовательно, к уменьшению внутриклеточного объема. В конечном счете, осмолярность действительно выравняется. Я уже писал ранее, что HS реализует свой эффект преимущественно за счет уменьшения внутриклеточного объема (а это 2/3 составляющей внутричерепного объема). В определенных рамках осмолярности это безопасно и не приводит к нарушениям функции клеток.

Кроме того, инфузия гипертонического раствора приводит к уменьшению объема клеток эндотелия, а также к уменьшению объема эритроцитов, а следовательно, к улучшению микроциркуляции. Также в условиях повышенной осмолярности снижается уровень адгезии лейкоцитов к поврежденным нервным клеткам.

Как это реализуется клинически можно прочитать здесь :
http://rapidshare.com/files/134257802/Management_3rd_Edition.pdf.html
http://www.cheori.org/members/Hypertonic_saline.PDF
http://www.anesthesia-analgesia.org/cgi/content/full/102/6/1836
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
zubarew



Зарегистрирован: 14.03.2006
Сообщения: 640
Откуда: Екатеринбург

СообщениеДобавлено: Вт Авг 26, 2008 8:35 am    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Sergei писал(а):

И еще. У нас не Америка. И любую серьезную гиповолемическую гипотензию лечат с одновременным применением коллоидов и кристаллоидов. Мне кажется, что после того, как в нашем регионе практически перестали пользоваться декстранами, частота ОПН заметно сократилась. Что касается ГЭКов. Мне близка в этом вопросе позиция Alexа. Единственное, если гемостаз нестабильный, а кровопотеря большая, я предпочитаю гелофузин. Иногда, если есть, применяю и альбумин.

Ну конечно, у нас и инсульты пирацетамом лечат и ЧМТ в остром периоде глиатилином. Пациенты у нас наверное из другого теста и нормы физиологии разработанные в цивилизованных странах к ним не применимы. А еще у нас денег очень наверное много, настолько, что мы можем себе позволить работать дорогими препаратами с сомнительной эффективностью.

Что касается снижения частоты ОПН на фоне меньшего использования декстранов, это иллюзии. Декстраны вызывают ОПН не чаще, а скорее всего намного реже (никто не сравнивал) чем любимые Вами ГЭКи.
_________________
<a href="http://www.icj.ru/obzor-08.html">Анестезиология и реанимация на icj.ru</a>
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail Посетить сайт автора
Mikos



Зарегистрирован: 26.12.2003
Сообщения: 474
Откуда: г. Москва

СообщениеДобавлено: Ср Авг 27, 2008 1:11 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
Микос, мы говорим об одном и том же. Искусственное повышение осмолярности внеклеточной среды приведет к перемещению воды путем свободного осмоса из внутриклеточной во внеклеточную среду, а следовательно, к уменьшению внутриклеточного объема. В конечном счете, ..............

2 zubarew А.С., Ну, вот с этими постулатами «теории гиперсомолярной терапии» я и не дискутирую, т.к. придерживаюсь приблизительно той же точки зрения, но всё же – началось не с ГОТ, а «токмо» критически необходимых растворов для начальной инфузионной терапии.
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Alex Bogdanov



Зарегистрирован: 22.11.2000
Сообщения: 1416

СообщениеДобавлено: Сб Авг 30, 2008 1:28 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

zubarew писал(а):
Alex Bogdanov писал(а):
Не нужно объяснять очевидное. Тем не менее, обратите внимание на дату публикации, тип препарата (200/0,6), а самое главное - применяемую дозу. Об этом и речь. Абсолютное большинство (если не все) такого рода публикация построены именно по этому принципу. Перечтите, что предлагаю я и каким образом применяю препарат.

ОК. Алекс, я ни в коем случае не пытаюсь Вас чему-то научить, просто пытаюсь понять логику. Разве есть какие-то убедительные данные о том, что крахмалы с меньшей молекулярной массой имеют менее выраженное влияние на почки ? Насколько я в курсе, основное их различие в меньшем влиянии на гемостаз ..
Смотрите, с одной стороны теоретически коллоиды могут быть полезными у пациентов с сепсисом, потому что у тех "дырявые" капилляры и leakage в той или иной степени присутствует всегда. Крупные молекулы крахмала могут быть в этом случае более предпочтительны и лучше удерживать объем в сосудистом русле. Меньше жидкости будет уходить в интерстиций легкого и в другие внесосудистые пространства, а это должно теоретически способствовать клиническому улучшению пациента. При этом теоретически даже чем больше молекулярная масса, тем коллоид выглядит привлекательнее. Но в серьезных исследованиях этот эффект не до казан, более того, в исследовании VISEP дозозависимо повышает частоту почечной дисфункции и смертность.

Именно об этом я вам и говрю. Только при существующем дизайне исследований, ясных ответов на вопросы ждать не приходится.
Посему ответы приходится искать в менее четких исследованиях - например:
Comparison of the novel hydroxyethylstarch 130/0.4 and hydroxyethylstarch 200/0.6 in brain-dead donor resuscitation on renal function after transplantation
V. Blasco1,2, M. Leone1,2,*, F. Antonini1,2, A. Geissler1,2, J. Alban&#232;se1,2 and C. Martin1,2

1 D&#233;partement d'Anesth&#233;sie et de R&#233;animation, CHU Nord, Assistance Publique-H&#244;pitaux de Marseille, 13915 Marseille Cedex 20, France
2 Universit&#233; de la M&#233;diterran&#233;e, 13005 Marseille, France

* Corresponding author. D&#233;partement d'Anesth&#233;sie et de R&#233;animation, CHU Nord, Assistance Publique-H&#244;pitaux de Marseille, 13915 Marseille Cedex 20, France. E-mail: marc.leone@ap-hm.fr

Background: The renal effect of hydroxyethylstarch (HES) solutions remains controversial. We hypothesized that the use of HES with a mean molecular weight of 130 kDa would reduce renal dysfunctions in the recipients. Our study was aimed at comparing the effects of two fluid regimens (HES 130/0.4 or HES 200/0.6) used for the resuscitation of brain-dead donors on the rate of delayed graft function (DGF) and the serum creatinine levels post-transplantation.

Methods: This retrospective matched-paired study was conducted in an intensive care unit of a university hospital. Case–controls were matched at the donor patient level as follows: gender, BMI, duration of ICU stay, serum creatinine levels, vasopressor, and volume of colloids. The organ donation from 64 brain-dead donors resulted in 115 transplants.

Results: The renal function was similar

Плюс вот здесь лежит толковая редакторская статья - без криков и воплей, но весьма здраво : http://bja.oxfordjournals.org/cgi/content/full/98/2/157
_________________
Alex
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение Отправить e-mail MSN Messenger
Zoya Andreeva



Зарегистрирован: 24.04.2008
Сообщения: 61
Откуда: С-Петербург

СообщениеДобавлено: Сб Авг 30, 2008 11:13 pm    Заголовок сообщения: Ответить с цитатой

Mikos писал(а):

Уважаемая Zoya Andreeva, где и кто производит «официнальный 10% NaCl»? Кстати, не нужно ничего готовить «ex tempore» - просто нужно объём 10% ввести на ¼ меньше, чем предполагавшуюся 7,5%-го раствора, и «все дела».

Уважаемый Mikos! Была не права насчет "официнальности". Имеется ввиду, конечно, приготовленный в аптеке ЛПУ р-р, 10 % NaCL. Но не могу согласиться насчет концентрации. Работает, разумеется, Na, однако, превышение концентарции свыше рекомендуемой 7,5% может вызывать гемолиз в месте введения (так, по крайней мере, заявлено в описаниях метода).
Plexus писал(а):
Когда Вы это делаете? Какое клиническое состояние должно быть у больного?

Ответ на этот вопрос уже дан Александром Сергеевичем:
zubarew писал(а):
В случае острой кровопотери, там где это позволяет клиническая ситуация, до окончательной остановки кровотечения может быть более уместен и рестриктивный режим волемического возмещения, чем пытаться всеми правдами и неправами добиваться от пациента "нормальных" значений АД

Примеры: острая кровопотеря, гемодинамика "на полу", темпы инфузии в несколько венозных доступов и дозы инотропов близки к "зашкаливанию". Во всех других ситуациях, когда имеет место гипотензия,обусловенная гиповолемией(относительной и абсолютной), но желательно избежать лишних объемов и высоких доз инотропов (интраоперационная ситуация у больного с выраженной внутричерепной гипертензией, при ЧМТ в частности).
Не могу сказать, что это излюбленный метод, но часто позволяет избежать "ведер" воды, вливаемых интраоперационно. Ввожу всегда в центральную вену (даже однократное введение в периферию способно вызвать флебит, наблюдали-с). Кстати(личное наблюдение), в первые минуты после введения может наблюдаться эффект прямо противоположный ожидаемому, зато в последующие 5-10 мин. АД стабилизируется на цифрах на 10-15% превышающих исходные и держиться на них некоторое время (за это время хирурги, бог даст, кровотечение остановят, либо ответственный товарищ Эр. содержащую среду подгонит, готовую к переливанию).
Вернуться к началу
Посмотреть профиль Отправить личное сообщение
Показать сообщения:   
Начать новую тему   Ответить на тему    Список форумов Русский Анестезиологический Форум (архив) -> Общая анестезиология Часовой пояс: GMT
На страницу Пред.  1, 2, 3, 4
Страница 4 из 4

 
Перейти:  
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете голосовать в опросах


Powered by phpBB © 2001, 2005 phpBB Group
Поддержка phpBB, AceWeb