Русский Анестезиологический Форум (архив)

[Leonid Krivski]

Какую дозу анестетика вы вводите субарахноидально, если эпидуральная не эффективна?
Такой давеча произошёл «случай из практики». Срочный вызов в роддом по поводу «тотального спинального блока». По прибытии – больная заинтубирована, на столе. История такая: ранее установлена эпидуральная с целью обезболивания родов. Начальная доза – маркаин 0.1% + фентанил. Блок от Т12 до Т5. Начата инфузия Маркаина. Блок ниже Т12 не опускался. Катетер изначально 5 см в пр-ве; подтянут до 3. Как-то на закиси боли в нижней части живота были терпимыми. Ординатор предложил эпидуральную переставить – отказалась, тк было «долго и трудно» первый раз.
Берут в операционную по поводу брадикардии плода. Брадикардия прошла вроде-бы. Хирурги говорят, что время для регионарной есть. Блок на тот момент, со слов ординатора, был от Т8 до Т12 (холод + легкое прикосновение). Сделал он спинальную – ввёл 2 мл «тяжёлого» маркаина. Быстрое развитие блока Т4 – S1; через 20 минут больная паникует, «тяжело дышать», потом, к бабке не ходи, дышать перестаёт. Интубация, вентиляция в течении 3 часов в реанимации, все нормально.

На вопрос ординатора, как бы поступил я, предлагаю 2 варианта:
1. Если операция срочная (то, что у нас называется «Категория 1» - непосредственная угроза жизни плода или матери) – наркоз.
2. Если время ждёт – комбинированная спинально-эпидуральная. Изначально спинально 1 мл Маркаина, потом постепенно, не торопясь поднять эпидуральную до нужного уровня.

Наверное, у больной была горизонтальная перегородка в эпидуральном пр-ве на поясничном уровне – такое может быть объяснения неадекватной блокады люмбарных корешков.
А вы в такой ситуации как бы поступили? В более общем случае, когда эпидуральная выпала, например, а больную в операционную везти? Сколько вводить спинально?

[coronel]

Я бы не стал приключений искать. Сунул бы трубу и все (тем более у вас этим и закончилось).

[Sergei]

Я бы тоже сразу перешел на эндотрахеальный наркоз. А 1 мл бупивакаина субарахноидально могло оказаться как много, так и мало. Зачем создавать себе дополнительные сложности?

Сергей

[Leonid Krivski]

Я против наркоза тоже ничего не имею. Правда, бывают такие ситуации ("биг блэк мама", особенно из Карибов - у них большая попа - это красиво, вес - 150кг, головогрудь, - итд), когда и не знаешь, что лучше. Я всегда начинаю с регионарной.

Кроме того, местная специфика. Британские ординаторы наркоза в акушерстве боятся как огня. В основном из-за того, что проводится он крайне редко. С 50-х годов прошлого века здесь выпускают отчёт о материнской смертности каждые 3 года. Все смерти учитываются. В 50-х годах анестезия занимала 3-е место среди самых распространённых причин. В последнем отчёте анстезиологических смертей было 6. Считается, что такого снижения удалось добиться в том числе из-за широкого применения регионарных методов (плановые Кесарева - практически 98-99%, ургентые - более 90%). С другой стороны, все 6 смертей в последнем отчёте произошли из-за того, что молодые врачи не смогли заинтубировать, не распознали пищеводную интубацию - вообщем все были связана с общим наркозом.

http://www.cemach.org.uk/Publications/CEMACH-Publications/Maternal-and-Perinatal-Health.aspx Там кликните на Why Mothers Die? внизу.

Поэтому, у британского ординатора наркоз в акушерстве не является методом выбора.

[Igor Bulatov]

После работающей и внезапно переставшей работать эпидуральной,я бы спинальную делать не стал.Повторил бы эпидuральную,если есть в распоряжении минут 5.Если нет,то труба в трахею.Если эпидuральная не была функционирующей и есть в распоряжении минута до начала операции,то сделал бы спинальную.Во всех остальных случаях-труба в трахею.
_________________
Игорь

[Dr Dima]

Мое скромное мнение - после эпидуральной аналгезии, нужно добиваться адекватного блока, а как это сделать?
Только сменой раствора.
При переводе из родблока в операционную - эпидурально ввожу лидокаин 2% с 1:200 000 адреналина - 20 мл.
Как правило этого бывает достаточно, чтобы полнота анестезии была аналогичной спинальной анестезии. Эффект на 12 минуте. В сплошные спайки эпидурального пространства не верю.
По собственному опыту эффект от маркаина и наропина развивается не ранее 30-40 минуты после введения.
Относительно спинально-эпидуральной - прописная истина, что добавка интратекально 5-8 мг маркаина, здесь согласен с Леонидом.

[Leonid Krivski]

http://www.usuhs.mil/ane/resident/pbls/csxepifail.pdf

http://www.anesthesiology.org/pt/re/anes/fulltext.00000542-199904000-00006.htm;jsessionid=H0XSQ7n1wFpMRmck0Nx8bxF9hvpT903lLNP3jxD3SwGNqDNkbGnH!-1947435345!181195628!8091!-1#P55

[ASB]

тактика простая и надежная.. если роженица поступает в операционную с эпидуральным катетером и при этом
1. наблюдалось адекватная и симметричная блокада в родах
2. Есть время 10 15 минут для развития адекватного хирургического блока, - слово гинеколога решающее
3. пациентка согласна на проведение операции под региональной анестезией
ТО пациентке вводится 10-12-15 мл бупивакаина 0,5% с суфентанилом эпидуральным 0,75 мкг/мл
если одно из этих условий не может быть выполнено - труба в голову и никаких дискуссий..
Аспирация и синдром Мендельсона классифицируются в немецкой анестезиологии как сравнительно редкие осложнения... Однако наверное потому и редкие что мероприятия по их профилактике проводятся неукоснительно..
_________________
Жизнь со временем учит реже но больнее

[Leonid Krivski]

Игорь, эпидуральная "внезапно" работать не перестала - с самого начала был неадекватный блок пояснично-крестцовых сегментов. Никакой болюс бы не помог. Кстати, при опросе консультантов нашего отделения 90% сделали бы комбинированную спинально-эпидуральную если бы было время. Спайки - не спайки, но какая-то механическая причина ограниченного распространения блока в эпид. пр-ве была, и субарахноидальное введение анестетика эту проблему решило.

Дима, к сожалению не могу показать вам эпидуроскопический атлас. http://search.barnesandnoble.com/booksearch/isbninquiry.asp?ean=9780443065965Поверьте на слово, что эпидуральное пр-во - это не просто жир и вены. Могу отсканировать вот эту статью, если есть желание http://ceaccp.oxfordjournals.org/cgi/content/extract/5/3/98

Саша, полностью согласен. Речь шла о неадекватно работающей эпидуральной.

[Leonid Krivski]

Admir Hadzic (New York School of Regional Anesthesia) Textbook of Regional Anesthesia, Mc Graw Hill, 2007

стр. 259:

"Сомнительный" эффект после установки эпидурального катетера и введения соответствующей дозы местного анестетика. Необходима операция.

Возможные действия:
1. Комбированная спинально-эпидуральная анестезия с введением сниженной дозы спинально.
2. Повторная постановка эпидурального катетера с постепенным поднятием уровня блока по необходимости.
3. Эндотрахеальный наркоз, если время не позволяет провести комбинированную спинально-эпидуральную.