Русский Анестезиологический Форум (архив)

[dr_lapin]

Коллеги, подскажите пожалуйста. Кто в Москве (в России) занимается продлённой проводниковой анестезией (анальгезией)? С целью поучиться, пообщаться, поделиться собственным опытом.
Есть ли у кого опыт использования данных методик для терапии хронических болевых синдромов?
Заранее признателен.
_________________
Dr. Lapin

[Орлов Евгений Анатольевич]

несколько раз ставил катетер в ложе плечевого сплетения. В качестве катетера использовал флексюли и пару раз эпидуральный.
При движении рукой в послеоперационном периоде катетер часто смещается, пичем от способа наружной фиксации это не зависит. Так что он более или менее себя оправдывает только на длительных операциях и в первые сутки п/о периода, при условии хорошей иммобилизации.
_________________
Раненых не бросаем, пленных не берем.

[dr_lapin]

Евгений, здравствуйте.
Скажите, каким доступом вы ставили катетер? Как Вы его фиксировали к коже? Меня в первую очередь интересует разработка плечевого, локтевого суставов после ортопедических операций. Соответственно длительная мобилизация в этих случаях не допускается.
Есть ли у вас опыт добавления адъювантов к маркаину или применения инфузоматов?
Заранее спасибо.
_________________
Dr. Lapin

[KAM]

Слышал на обществе, довольно давно, доклад из госпиталя им. Вишневского (Московский военный округ). Как ни странно, докладывал мой однофамилец.
Они подшивали к надкостинце подключичный катетер, чем добивались надёжной фиксации на долгий срок для анестезии плечевого спелетения. Традиционно обезболивали морфином. Если не ошибаюсь, 1 мг хватало на сутки без всяких инфузоматов.
В любом случае поинтересуйтесь работами оттуда, так как я многое мог забыть.
Кстати, Виталий Домашевич занимается лечением хронической боли.
_________________
Никакого насилия над личностью
<i>ruikuc в системе Skype</i>

[Орлов Евгений Анатольевич]

Для доступа к плечевому сплетению использовал межлестничный доступ или доступ по Соколовскому. Катетер фиксировали к коже пластырем. В Вашем случае можно попробовать катетеризировать ложе плечевой артерии.
_________________
Раненых не бросаем, пленных не берем.

[Vitaliy Domashevich]

Проводниковая аналгезия с помощью катетеров используется достаточно широко, но не в моей практике - это удел университетских практик, или же крупных многопрофильных больниц, в которых есть анестезиологи-дежуранты, понимающие с чем эти катетеры едят.
Используют их для послеоперационного обезболивания больных с протезированием тазобедренных, коленных и плечевых суставов достаточно часто.
При наличии навыков, катетеры очень даже неплохо работают иногда до недели (и в амбулаторных условиях). Никто их к надкостнице не пришивает, да и вообще как правило не пришивают) - просто приклеивают к коже лейкопластырем.
Используют обычно Ropivacaine 0.2% 5-10 сс в час, плюс на инфузоматах больным обычно разрешают дозировать себя самим - по 2 сс каждые 30 мин для плеча и до 4 сс для ног. Максимальная инфузия - 18 сс в час (для 0.2% ропивакаина).
При лечении онкобольных иногда делают тоннелированные эпидуральные катетеры - если срок жизни пациента не превышает 3 месяцев. Если же больше - как правило ставят интраспинальные насосы или же таблетированные опиоиды.
Эпидуралки в ортопедии все менее популярны из-за широкого использования низкомолекулярного гепарина (ловенокс и компания)

[dr_lapin]

2 Орлов Евгений Анатольевич: Вы находили сплетение с помощью парестезий или со стимуплексом? Если можно, чуть подробнее методику катетеризации сплетения межлестничным доступом.
2 Vitaliy Domashevich: Я катетеризировал поясничное сплетение; при введении 40 мл МА болюсно - обезболивание примерно на 3-4 см ниже большого вертела: для бедра и коленного сустава просто отлично, а вот для т/б не хватает
Какую методику применяют у Вас? на каком уровне катетризируют поясничное сплетение? Применяют ли болюсное периневральное введение опиатов?
Есть ли практика продлённых периневральных блокад в лечении хр болевых синдромов?
Всем спасибо.
Из своего опыта: катетер фиксирую следующим образом: перидур иглой прокалываю резиновый колпачок от антибиотика, сперва сбоку в центр, затем прокалываю колпачок в центре, так чтобы игла вышла с его верхней стороны. Затем продеваю в иглу катетер, и стягиваю колпачок на катетер. Протягиваю колпачок по катетеру до кожи и затем всё это фиксирую пластырем. Если пластырь не отклеивается, то катетер стоит идеально.
Надеюсь, что объяснил понятно
_________________
Dr. Lapin

[dr_lapin]

2 KAM: Я правильно понял - периневрально - 1 мг морфина?
_________________
Dr. Lapin

[Mad_Doctor]

Личный (вполне вероятно, что не объективный) опыт продлённых регионарных анестезий (как своих, так и чужих) показывает, что больные не понимают их смысла и в итоге уходит та же доза морфина/промедола + реланиума/аминазина для выключения "ну сделайте что-нибудь!", что и без регионарной блокады. Не те пациенты. Может, у Вас всё получится
_________________
Doctor, Mad Doctor...

[KAM]

[drBob]

плечевое сплетение по- моему мненнию лучше катетеризировать iз переднего инфраклавикулярного доступа ( VIP)со стимуплексом . Блокады из межлестничного доступа не делаю , т.к. описаны 3-4 осложненния ( Benumow et al) в виде высокой тетраплегии у молодых людей.кроме того имеется риск высокой спинальной блокады. При VIP самое неприятное- это пневмоторакс, кот. легко лечится, если рабоtать со стимуплексом ,то риск неврологических нарушении не велик, и если они и появляются, то остаются транзиторными, мах через мес. исчезают.Кроме того VIP- mesto удобное для пациента, риск смещения катетера минимален.
Опиаты периневрально лучше оставить кафедралам

[dr_lapin]

2 KAM: 1мг морфия в сутки периневрально мне видится более гомеопатической дозой. Ведь даже для перидурального назначения это очень маленькая доза. KAM, в любом случае, спасибо за рекомендации.
2 drBob: согласен с Вами по поводу инфраклавикулярного доступа. Однако, у вас есть опыт обезболивания плечевого сустава из этого доступа? Мне кажется, уровень анестезии врядли будет много выше локтевого сустава, т.к. не блокируется шейное сплетение.
_________________
Dr. Lapin

[drBob]

из инфраклавикулярного и из межлестничного можно всю руку обезболить(радиус, олекранон, фаланги и т. д.)если, конечно работать с стимуплексом, а не вслепую.
Но опять, же риск перевешивает. в германии многие пользуются и межлестничным доступом,он не запрещен, но это дело личное каждого.

[dr_lapin]

2 drBob: Я последние 6 лет работаю со стимуплексом и ни разу не смог получить блокаду плеча и надплечья из надключичного доступа. Уровень кожной аналгезии ограничивался примерно 10 см выше локтевого отростка.
Инфраклавикулярным доступом пользовался только один раз при катетеризации сплетения при наложении аппарата на предплечье. Уровень кожной аналгезии был тот же.
_________________
Dr. Lapin

[KAM]