Русский Анестезиологический Форум (архив)

[Leonid Krivski]

Хотел бы поинтересоваться у коллег, работающих в России: используете ли вы в своей практике продолженную спинальную анестезию? Показания, препараты, катетерные системы?

Себя экспертом абсолютно не считаю. На прошлой неделе первый раз удалось попользовать

Ситуация:

Больной 74 лет идет на лазерную аблацию простаты (здесь все чаще начинают делать вместо ТУРП).
Проблемы две:
1. Аортальный стеноз. AV градиент 60 мм рт (максимальный градиент оценить трудно из-за нарушенной (средней степени) ф-ции лж)
2. Эмфизема. FEV1 - 1л. Пройти может 10 ярдов.
В протезировании аортального клапана отказано из-за тяжелейшей эмфиземы. На кислороде дома.
С риском операции\анестезии ознакомлен - говорит, что лучше умереть, чем жить с катетером.

Лежать должен на столе в течении 1-1.5 часов. Обычно лежит на 4 подушках - хирурга полусидячее положение беспокоить не будет.

Наркоз:
Инвазивное АД
Спинальный катетер - игла 24G, катетер 28G. L3/4. Первая доза тяжелый маркаин 1мл ввел через иглу, подождал. Потом по 0,5 мл того-же самого с большими интервалами пока не поднял до уровня Т10. Пришлось немного добавить - операция продолжалась 2 часа - хирург учился. Никакой седации - больной лежал смирно - знал, что это его единственный шанс.
Все прошло гладко - мне понравилось.

У кого какой опыт - поделитесь. Про теорию - рекомендую статью BJA 1998 (не очень новая, но достаточно подробная); 81: 590-597. Можно бесплатно скачать с сайта BJA

[Ruso]

На 2 часа операции разводить канитель со спинальным катетером по моему не стоит.Однократного введения бупивакаина вполне достаточно,а с морфином,забудьте про боль часов на 8-10.

[Ruso]

[Ivan Portniagin]

по моему, наличие аортального стеноза - противопоказание к нейроаксиальным методикам. или я не прав?

[Leonid Krivski]

Po-angliyski tak kak na rabote:

To Ivan:
Aortic stenosis is a RELATIVE contraindicationa to neuraxial blockade. The whole idea of continous spinal in this case is in theory to avoid blocking the cardiac accelerator fibers (T3-5). For prostate surgery you, as you know, need a block to T10. Spinal catheter allows you to gradually top up your block up to the desired level. Yes, it takes more time and is quite "fiddly", but is worth it in the end. One of the senior anaesthetists I work with has very extensive experience with spinal catheters in aortic stenosis in one of the teaching hospitals in London - he actually advocates it as the method of choice for such patients coming in for urological or orthopaedic operations.

To Russo:
By "the only chance" I meant "a regional technique" (not necessarily continous spinal). The patient had had 3 previous ITU admissions with long-term ventilatory wean and avoiding IPPV, I thought, was necessary to get the surgery done. Although, I agree that "the last chance" does sound a bit "pafosno". Zdes', vrode, nikogo ne "mochat" (osobenno v sortirah ). A kak v Argentine?

[Igor Bulatov]

По моему,выбор Леонида был достаточно грамотным.Одноразовая спинальная анестезия достаточно непредсказуема с точки зрения дерматомного уровня и степени падения периферического сосудистого сопротивления,опасного при критическом аортальном стенозе.Постепенное титрационное поднятие дерматомного уровня через катетер не даст резкого паденя сосудистого сопротивления и ишемии миокарда.Эпидуральная анестезия субоптимальна из за недостаточной миорелаксации и ненадежности обесболивания простсты и мочевого пузыря.Хотя и более управляема и несет меньший риск гемодинамической катастрофы.
_________________
Игорь

[Ivan Portniagin]

То, что сказал Леонид очень интересно, но по-моему, я не видел на рынке в России таких катетеров

[alpeli]

И всё-таки спинальная анестезия у пациента с аортальным стенозом дело весьма рискованное. Механизм понятен - симпатическая блокада и последующие снижение ОПСС, ухудшение перфузии, острая ишемия миокарда, аритмия, вплоть до фатальной. Если "the only chance" перевешивает вышесказанное, тогда...
Это касается одномоментной техники анестезии. Собственного опыта пролонгированной методики нет, хотя могу предположить, что управляемость будет выше.

[alpeli]

"При легком и среднетяжелом аортальном стенозе (как правило, бессимптомном) больные хорошо переносят спинномозговую и эпидуральную анестезию. И все же эти методики применяют с осторожностью, потому что в результате снижения преднагрузки и/или постнагрузки легко возникает артериальная гипотензия. При эпидуральной анестезии гипотензия развивается медленнее (что дает время для устранения данного осложнения), поэтому она предпочтительнее спинномозговой. При тяжелом аортальном стенозе применение спинномозговой и эпидуральной анестезии противопоказано".

Clinical Anesthesiology.
G. Edward Morgan, Jr., MD
Department of Anesthesiology University of Southern California
School of Medicine Los Angeles

Maged S. Mikhail, MD
Department of Anesthesiology University of Southern California
School of Medicine Los Angeles

Раздел IV, глава 20.

[Igor Bulatov]

http://scholar.google.com/scholar?q=author:%22Collard%22+intitle:%22Continuous+spinal+anesthesia+with+invasive+hemodynamic+...%22+&hl=en&oi=scholarr

www.cucrash.com/Handouts04/AnesValHeartRamsay.pdf
_________________
Игорь

[Leonid Krivski]

Odna popravka:

I would probably NEVER attempt a neuraxial block of any kind in a patient with HOCM (thanks for a reminder Igor).

I will probably be happy to put spinal catheters in patients with severe AS once I get more experience with the technique. The concept seems very attractive: you only cause a fall in vascular resistance below the level of the block which is compensated nicely by vasoconstriction above it (T10 I think should not be a problem).

Of course with General Anaesthesia you cause vasodilation in the whole body, which I agree is easier to control with vasopressors.

Alexei, I think epidural is not suitable for the reasons Igor mentioned here. Single-shot spinal is not an option - I agree with Maged and Mikhail (good book, although a bit out-dated )

[Mad_Doctor]

К своему стыду (нельзя ТАК делать) вынужден признать, что более 500 случаев экстренного эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненых очень давно моими руками были сделаны по типу продлённой СМА, НО! эпидуральными наборами (!) - специализированных небыло, да и сейчас нет. Возраст от 65 до 98 лет, необследованные, насквозь больные бабки/дедки с улицы, после 1-2-х часовой "подготовки" (формальное лежание в РО с взятием анализов, ЭКГ, инфузией типа гелофузина 500ml). В общем-то проблем было мало; удавалось сделать "аккуратное" поднятие уровня блокады "докуда надо" с не столь резкими колебаниями АД и ЧСС. Из осложнений (на моей совести) - один случай 3-х дневного недержания стула.
_________________
Doctor, Mad Doctor...

[Leonid Krivski]

Major Tuohy first used 14G ureteric catheters for continous spinal anaesthesia in 1947.

Bravo, Mad Doctor! Everybody can work with nice bits of equipment. It deserves respect when you can make the best out of what you have available!

Bravo!

[alpeli]

Leonid, с почином Вас.
Прочитал статьи, рекомендованные Игорем, и готов согласиться, что продлённая спинальная анестезия может быть применена у пациентов с аортальным стенозом (даже тяжёлым) с адекватным инвазивным мониторингом гемодинамики.
Leonid, расскажите подробнее про пособие. Была ли прегидратация? Показатели гемодинамики и что мониторировали?

[Igor Bulatov]

К сожалению,микрокатетеры для продленной спинальной анестезии (26-28g) были удалены с рынка в США во второй половине 90-годов из за многочисленных сообщений о развитии синдрома конского хвоста (cauda equina) после использования микрокатетеров для спинальной анестезии.Поэтому,continuous spinal как самостоятельная методика в США с тех пор не применяется.Вместе с тем,при accidental dural puncture у пожилых пациентов при попытке проведения эпидуральной пукции,эпидуральный катетер вводится интратекально и пациент ведется на спинальной анестезии.Поскольку частота постспинальной головной боли очень низка у пожилых,размер иглы и катетера не имеет принципиального значения.Такой подход не годится у молодых и женщин из за высокой частоты ассоциированной головной боли.В любом случае,нейроаксиальная анестезия у пациентов с критическим аортальным стенозом требует обязательного инвазивного мониторинга АД.
_________________
Игорь