Выпуск #A Богданов А.А.

Anaesthesia vol 59, No 1, January 2004
British Journal of Anaesthesia, vol 92, No 1, 2004
Редакторская статья этого номера не представляет никакого интереса для отечественного анестезиолога. Она посвящена в основном призыву к большему количеству публикаций на клинические темы и обещает приз в 2000 фунтов победителю. Так что может кто из наших коллег рискнет...

Возвращаясь к реалиям жизни, перейдем к работе C.K. Hofner et al ("Therapeutic impact of intra-operative transoesophageal echocardiography during noncardiac surgery" pp 3-9), в которой автры изучали вопросы применения трансэзофагеальной эхокардиографии у больных во время не-кардиальных операций. В исследование были включены 99 больных с риском развития интраоперационной ишемии миокарда или нестабильной гемодинамикой. Всего было проведено 165 записей эхокардиограммы. Основываясь на полученных результатах были приняты решения об изменении медикаментозной терапии в 47% случаев, режима инфузионной терапии – в 24%. Нарушения подвижности стенки левого желудочка были выявлены в 32%, другие нарушения сердечной функции – 10%. На основании этих данных авторы заключают, что применение данного метода мониторинга сердечной деятельности предоставляет врачу существенные преимущества во время операций у больных с нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы.

D.A. Rowney et all ("The effect of nitrous oxide on cerebral blood flow velocity in children anaesthetised with sevoflurane" pp 10-14) изучал влияние закиси азота на скорость кровотока в средней мозговой артерии у детей, анестезированных севофлюраном. Результаты исследования показали, что добавление закиси азота к севофлюрану сопровождается увеличением кровотока в средней мозговой артерии. Насколько можно прилагать данные этого исследования к реальной практике – это вопрос, который нуждается в ответе.

Появившийся относительно недавно в аресенале анестезиологов севофлюран предоставляет анестезиологу ряд преимуществ, наиболее важным из которых является возможность проведения вводного ингаляционного наркоза, что очень важно при анестезии детей и взрослых с боязнью игл.

Для этого как правило используется высокая концентрация анестетика во вдыхаемой смеси – 8%, и испаритель для севофлюрана позволяет обеспечивать именно эту концентрацию как максимальную.

N. Goodwin et al ("A comparison of 8% and 12% sevoflurane for inhalation induction in adults" pp 15-19) провели сравнение двух концентраций на вводном наркозе – стандартноцй – 8%, и экспериментальной – 12% у взрослых. Авторы показали, что время индукции сокращалось при применении 12% концентрации. При этом с

Частота побочных эффектов при применении обеих концентраций не различалась.

Интересная работа проведена R.J. Aldwinckle et al ("Unplanned admission rate and post-discharge complications in patients over the age of 70 following day case surgery" pp 57-59). Авторы проанализировали частоту ре-госпитализации и осложнений у больных старше 70 лет при проведении амбулаторных операций. Возраст довольно длительное время считался относительным противопоказанием к проведению такого рода операций. Ретроспективный анализ более чем 1500 последовательно проведенных операций у больных этого возраста показал, что возраст, так сказать, не помеха – частота послеоперационных осложнений в виде ре-госпитализации и экстренной госпитализации у больных этой группы не толичалась от таковой у больных более моложого возраста.

Обзорная статья этого номера (B.M. Biccard "Peri-operative b -blockade and haemodinamic optimisation in patients with coronary artery disease and decreasing exercise capacity presenting for major noncardiac surgery" pp 60-68) посвящена вопросам применения бета-блокаторов у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при проведении не-кардиологических операций.

Первый номер British Journal of Anaesthesia, vol 92, No 1, 2004 открывается статьей D.K. Tempe et all ("Is there any alternative to the Bispectral Index Monitor?" pp 1-3) которая влзвращается на уровне редакторской статьи к старой теме – мониторинг уровня глубины анестезии. Как известно, первоначальный анализ ЭЭГ был постепенно заменен примерно таким же трудоемким и неудобным к применению методом анализа вызываннх потенциалов. Однако в 1997 был внедрен в практику метод биспектрального анализа ЭЭГ, который очень удобен в практике и не требует больших знаний для его интерпретации. И хотя в настоящее время нет данных, указывающих на то, что мониторинг глубины анестезии предотвращает недиагностированное пробуждение больного во время операции, данная методика в силу своей простоты становится все более популярной.

В данном номере опубликована статья Miller et all, которые изучали возможности упрощения (или модификации) методологии BIS анализа. Не вдаваясь в технические подробности (которых я сам не понимаю), авторы данной работы использовали только одну составляющую BIS-анализа. Сопоставив ее в данными «классического» BIS анализа они пришли к выводу, что оба метода достаточно точно совпадают друг с другом. Вывод – биспектральный анализ мало что добавляет к моноспектральному анализу. Следует ли принимать методику, предложеннцю Miller как альтернативу BIS? Ведь имеются данные, что BIS не 100% аккуратным и описан случай, когда больной «не спал» при индексе BIS 47. хорошо задокументированы случаи, когда BIS давал неакуратные результаты при анестезии фентанилом с или без пропофола, или при применении фентанила/мидазолама при операциях АКШ. И так далее и тому подобное...

Проблема возникает в том, что компания, производящая BIS-анализаторы, держит в секрете детали механизма анализа ЭЭГ, на основании которых делается вычисление индекса.

Авторы заключают, что нет никаких сомнений, что BIS позволяет снизить частоту недиагностированных интраоперационных пробуждений, как нет никаких сомнений в том, что метод необходимо совершенствовать.

Вторая редакторская статья из США (J.C. Ballantyne "Does epidural analgesia improve surgical outcome?" pp 4-6) пытается ответить на вопрос – улучшает ли эпидуральная анестезия/аналгезия исход хирургического лечения? Эпидуральная широко применяется для послеоперационного обезболивания в абдоминальной и торакальной хирургии и повзоляет достичь высокого уровня комфорта для больного. Этот факт ни у кого не вызывает вопросов. Однако улучшаются ли результаты лечения? Рассуждая теоретически, многие авторы указывают на положительные стороны послеоперационного обезболивания при помощи эпидуральной : улучшение функции ССС, снижение частоты венотромбоза, улучшение деятельности ЖКТ, более ранняя мобилизация больного и так далее. Однако исследований, подтверждающих эти точки зрения статистически, не так много. До настоящего времени имеется всего несколько работ, рассматривавших роль эпидуральной в исходе лечения хирургических больных. Положительный результат получен достоврено только для избранных групп больных, как например неоспорима роль эпидуральной в улучшении прогноза больных с аневризмой брюшного отдела аорты. Исследования, проведенные в Австралии на 915 больных высокого риска, показали незначительное снижение частоты дахательной недостаточности у больных с эпидуральной в противоположность аналгезии, основанной на применении системных аналгетиков. Однако, большинство исследований по оценке эпидуральной анестезии либо было проведено на малом количестве больных, либо в структуре работ имелись ошибки, которые не дали возможности трактовать полученные результаты с долной степенью уверенности.

Тем не менее, мета-анализ, опубликованный Rodgers et all (2000) показал снижение летальности на 30% в группе больных с эпидуральной и спинальной анестезией. Интересно, что последующие работы не подтвердили этого результата.

Автор заключает, что в современной анестезиологии развитие специальности дошло до определенного плато, когда отдельные метода обезболивания уже не играют такой драматической роли и ожидать массивного результата от какого-либо одного метода не приходится. Тем не менее, по мнению автора, эпидуральная аналгезия/анестезия должна подвергаться критической оценке анестезиологом, так как она уже не может предложить четко очерченных положительных результатов, однако обладает четко описанными фаткорами риска.

(От ред: мне лично кажется, что в данном случае автор – повторяю – из США- вступает в спор не столько о пользе эпидуральной, сколько льет воду на мельницу сторонников максимально простой анестезии. Споры об осложнениях региональных методов обезболивания продолжаются и будут продолжаться, и особенно остро они стоят в США, где ошбики и осложнения (зачастую надуманные) стоят больших денег. Отсюда и позиция автора статьи.)

I.K. Moppett et al ("Effects of ephedrine, dobutamine and dopexamine on cerebral haemodynamics: transcranial Doppler studies in healthy volunteers" pp 39-44) провели изучение влияния эфедрина, добутамина и допексамина на церебральную гемолинамику на здоровых добровольцах при помощи транскраниального Допплера. Результаты исследования на мой взгляд носят несколько академический характер. Согласно полученным данным ни один из примененных препаратов не оказывает существенного влияния на церебральную гемодинамику или ее ауторегуляцию под влиянием изменения РаСО2 или теста с преходящей гиперемией. То есть по идее применение изученных инотропов при ЧМТ или каких-либо других состояниях безопасно, однако насколько можно интерпретировать данные, полученные на здоровых людях в клинику?

D. Rittoo et al ("Randomized study comparing the effects of hydroxyethyl starch solution with Gelofusine on pulmonary function in patients undergoing abdominal aortic aneurysm surgery" pp 61-6) изучали влияние разного рода кровозаменителей (на основе крахмала и на основе желатина) на функцию легких при операции аневризмы брюшной аорты. Оценка функции легких проводилась на основе сравнения индекса РаО2/FiO2, данных рентгенорафии и шкалы повреждения легких. Полученные результаты позволяют авторам утверждать, что при применении растворов на основе крахмала отмечается лучшее предохранение функции легких.

В другой работе (M.J. Parker et al "Preoperative saline versus gelatin for hip fracture patients; a randomised trial of 396 patiemts" pp 67-70) авторы провели оценку влияния предоперационного введения 500 мл физраствора либо желатиноля на исход лечения больных с переломом шейки бедра. В результате авторы заключают, что включение 500 мл желатиноля в предоперационную подготовку не лказывает никакого влияния на исход оперативного лечения перелома шейки бедра. Международный заговор против желатиноля?

С развитием анестезии продолжают расширяться как показания к проведению амбулаторной анестезии, так и круг больных, которым она считается показанной. G.L. Ansell et all ("Outcome of ASA 3 patients undergoing day case surgery" pp 71-4) проанализировали результаты амбулаторного хирургического лечения больных 3 группы по классификации ASA. До недавнего времени больных этой группы включали в раздел «подходящих» для амбулаторных хирургических операций только на основании индивидуального решения анестезиолога. Авторы ретроспекктивно проанализировали результаты амбулаторного лечения 896 больных 3 класса ASA, обращая внимание на частоту повторной госпитализации, частоту незапланированных обращений за медпомощью в послеоперационном периоде и послеоперационных осложнений. Авторы заключают, что при адекватной подготовке больных этой группы их можно рутинно включать в группу больных, которым опказана амбулаторное хирургическое лечение.

K. Albrecht et all ("Applied anatomy of the superior vena cava – the carina as a landmark to guide central venous catheter placement" pp 75-7) провели исследования для подтверждения использования карина как анатомического ориентира для экстраперикардиального положения кончика катетера в верхней полой вене. Кратко поясню суть проблемы. Было описано несколько осложнений (в частности – тампонады сердца) при прободении кончика катетера стенки правого предсердия. Теперь рекомендуют вводить катетер так, чтобы его кончик находился внеперикардильно. Как ориентир рекомендуют использовать карину (на снимке грудной клетки). Авторы провели исследование на 39 трупах и подтвердили, что карина расположена по меньшей мере 0,8 см выше границы перикарда во всех случаях. То есть ее можно использовать как анатомический ориентир. Принимая во внимание, что количество такого рода осложнений можно перисчитать на пальцах одной руки при миллионах катетеризаций центральных вен во всем мире, является ли рекомендуемая методика разумной предосторожностью или паранойей современной медицины?

Обзорная статья этого номера будет интересна анестезилогам, занимающимся акушерской анестезией, в частности – региональными методами обезболивания родов. L.Rice et al ("Obstetric epidurals and chronic adhesive arachnoiditis" pp 109-120) написали сереьзный обзор на тему «Эпидуральные в акушерстве и хронический агезивный арахноидит». Работа интересна на мой взгляд тем, что авторы не только постарались проследить связь двух указанных событий, но дали четкое описание хронического арахноидита (клиники которого я лично толком не знал). Краткое заключение – связи арахноидита с эпидуральной, проводимой рекомендуемыми в настоящее время смесями низкой концентрации бупивакаина и опиатов, не выявлено

Вторая обзорная статья будет интересна специалистам в области интенсивной терапии (K.J. Hardy et al "Methicillin resistant Staphilicoccus aureus in the critically ill" pp 121-30). Она рассматривает вопросы развития метициллин резистентного штамма стафилококка, а также вопросы его идентификации, факторы риска, клиническое значение, контроль и лечение инфекции.

 Последнее обновление 31 мая 2011 г. 00:26
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер