РЕКЛАМА НА СЕРВЕРЕ

главная новости меднет русмеднет форум конт@кты архив Q&A

Выпуск #9 Богданов А.А.

British Journal оf Anaesthesia Vol 86, N1, January 2001

Статья редактора (М. Jones et al "Can we characterize the central nervous system actions of а2-аdгnеегgiс agonists?" рр 1 - З) посвящена довольно "старой" новости - использованию а2-агонистов в анестезиологии и интенсивной терапии. Следует оговориться, что препараты типа клофелина (клонидин) использовались в анестезиологии в нашей стране довольно давно. Однако для стран вроде Англии илиАмерики это достаточно новое дело.

Исследования на тему применения клонидина привели к тому, что он использовался для самых разных целей - от аналгезии, седации и снижения частоты послеоперационной дрожи, до лечения синдромов отмены у алкоголиков икурильщиков. Такое широкое использование препарата привело к появления нового, более специфичного а2-агониста - дексмедотомидина. В статье упоминается тот факт, что хотя препараты этой группы относительно безопасны, они все же не лишены побочных эффектов. К таким относят брадикардию при внутривенном введении, которая как полагают является результатом ингибиции центрального симпатического тонуса совместно с увеличением тонуса вагуса. Естественно применение в этом случае ваголитиков, что само по себе нормально, однако усиливает сухость во рту, которая и без того является одним из побочных препаратов этой группы. В анестезии это не важно, однако при длительном применении у больных в отделении реанимации это может привести к проблемам с уходом за полостью рта.

При длительном применени возникает десенситизация, и при внезапном прекращении приема развивается синдром отмены в виде острого гипертонического криза.

И наконец при применении клонидина в интенсивной терапии возможно взаимодействие его с одновременно вводимыми опиатами - взаимодействие, которое широко используется в анестезии, но может оказаться нежелательным в интенсивной терапии. Речь идет об оценке степени седации больных на ИВЛ.

Следует указать, что новый препарат - дексмедетомидин - лицензирован в СШАспецифически как препарат для седации.

J.E. Hall et all ("Sedative, analgesic and cognitive effects of clonidine infusions in humans" рр5-11) продолжают тему клонидина в работе, где авторы исследовали влияние инфузии клонидина в дозах 1, 2 и 4 мкг/кг/час на добровольцах. Вывод : инфузия в дозе 4 мкг/кг/час сопровождалась выраженной седацией, но пациенты легко пробуждались для выполнения контрольных тестов.

D.Beck et al ("Effects of sevoflurane and propofol оп pulmonary shunt fraction during one-lung ventilation for thoracic surgery” рр 38-43) исследовали влияние либо севофлюрана, либо пропофола на шунтирование во время вентиляции одного легкого при торакальных операциях. Разница в шунтировании наблюдалась весьма небольшая (пропофол - 18.3%, севофлюран - 16.5%) и по мнению авторов ингибиция легочной гипоксической вазоконстрикции под влиянием севофлюрана была минимальной и играла очень небольшую роль в развитии шунтирования.

Серию исследования новых препаратов продолжает работа W.Wilhelm et al (“Recovery and neurological examination after remifentanil-desflurane ог fentanyl-desflurane anaesthesia for carotid artery surgery” рр 44-49) в которой изучалось влиянии комбинации ремифентанил-десфлюран или фентанил-десфлюран на восстановление неврологических показателей после операции на сонной артерии. Результаты исследования показывают, что восстановление сознания и способности участвовать в тестах происходило гораздо быстрее в случае ремифентанила, что позволяет рекомендовать его для стандартной анестезии при эндартерэктомии сонной артерии.

K. Millar et al ("Pre-existing cognitive impairment as а factor influencing outcome after cardiac surgery” рр 63-67) рассматривали проблему неврологических нарушений после АИК и факторов, влиявших на их частоту. По полученным данным риск развития неврологических нарушений более выражен у больных со сниженным интеллектом и уже имеющимися нарушениями в предоперационном периоде. К факторам риска также относится пожилой возраст.

Статья из Кореи (М. Kim et аl "Intrathecal midazolam increases the analgesic effect of spinal blockade with bupivacaine in patients undergoing haemorrhoidectomy" рр 77-79) сравнивали длительность спинальной анестезии при добавлении мидазолама к бупивакаину. Такая комбинация сопровождалась удлинением периода анестезии. От себя я должен заметить, что использовался мидазолам, не содержащий никаких консервантов. Кроме того, заметьте - статья из Кореи, разрешения на проведение такого рода экспериментов трудно получить в развитых Европейских странах.

Продолжается исследование послеоперационной тошноты и рвоты. B. Subramaniam et а! ("Dexamethasone is а cost-effective alternative to ondansetron in preventing PONV after paediatric strabismus repair" рр 84-89) исследовали применение для целей профилактики тошноты и рвоты после коррекции косоглазия у детей (группа больных с очень высокой частотой ПОТР) дексаметазона, ондансетрона и плацебо. Они пришли к выводу, что применение дексаметазона в дозе 1 мг/кг было одинаково эффективным в снижении частоты ПОТР по сравнению с ондансетроном. Мне кажется, что подобные исследования важны для нашей анестезиологии, где позволить ондансетрон (примерно 8 фунтов стерлингов за ампулу) довольно сложно.

TIVA все еще остается центром внимания многих исследований. N. Law et al (“Comparison of coagulation and blood loss during anaesthesia with inhaled isoflurane ог intravenous propofol” рр 94-98) изучали изменения коагуляции и кровопотерю в зависимости от применяемого вида анестезии - летучий анестетик изофлюран или инфузия пропофола. Тромбоэластограмма не отличалась в 2 группах, равно как и кровопотеря.

Очень интересная обзорная статья (R. Kavanagh “Lazaroids : еfПсаsу and mechanism of action of the aminosteroids in neuroprotection” рр 110-119) посвящена группе химических веществ – лазароиды - химически относящихся к аминостероидам и их влиянию на перекисное окисление липидов с клиническими параллелями при ишемии головного мозга (травма, гипоксия и так далее). Статья полезна всем, интересующимся вопросами нейрореанимации, а также принимая во внимание дискуссию по этому поводу на сайте некоторое время назад - и всем принимавшим в ней участие.

Anaestesia, Vol 56, Number 1, January 2001

Первый номер нового года открывается статьей редактора (S.A. Ridley Critical care outcomes”, рр 1 - 3) посвященой очень сложному вопросу исходов лечений в ИТАР. Автор считает (не без оснований), что весь вопрос исхода лечения не должен заканчиваться стенами ИТАР, после выписки из отделения реанимации все еще находясь в госпитале умирает до 31% больных, и анестезиологи как правило не имеют большого влияния на их лечение в других отделениях. Много лет назад было убедительно доказано, что улучшение общения между отделением реанимации и общим отделением серьезно улучшает результаты лечения.

Сам процесс лечения может вызывать серьезные психологические нарушения (post traumatic stress disorder).

Статья в большой степени вызвана к жизни заявлениями типа “Интенсивная терапия неэффективна - большинство леченных больных либо умирают, либо не возвращаются к нормальному уровню функциональной активности несмотря на большие материальные затраты”.

По мнению автора, подобные заключения не только необоснованны, но и оказывают деморализующий эффект на персонал, работающий в отделениях реанимации. Для правильной оценки эффективности отделений ИТАР необходимы детальные и правильно построенные исследования, которые могут корректно оценить эффективность таких отделений и проводимого ими лечения.

S.А. Helmy et al (“The immunomodulatory effects of prolonged intravenous infusion of propofol versus midazolam" рр 4 - 8) изучали влияние продленной инфузии мидазолама и пропофола на некоторые показатели медиаторов воспаления после продленнои инфузии. Авторы измеряли концентрации различных типов интерлейкинов, TNF, интерферона у хирургических больных в отделении реанимации после 48 часов инфузии указанных препаратов. Полученные данные позволяют утверждать, что пропофол стимулирует, а мидазолам угнетает продукцию медиаторов воспаления. Такие результаты могут иметь клиническое значение у больных высокого риска или у иммунокомпрометированных больных.

P. Scragg et al ("Psychological problems following ITU treatment" рр 9 - 14) рассматривал проблему психических нарушений после лечения в отделении реанимации. Изучались вопросники, разосланные по почте. Полученные данные достаточно тревожны : 47% выписанных больных описывают симптомы posttraumatic stress disorder - состояния, сходного со стрессовым синдромом у солдат после боевых действий. Авторы также предлагают новую шкалу оценки степени психологической травмы у таких больных.

Небольшая работа J.M. Porter et al (“The effect of ropivacaine hydrochloride оn platelet function ап assessment using paltelet function analyser PFAI 00” рр 15 - 18) рассматривает влияние ропивакаина на функции тромбоцитов. Авторы использовали для этой цели новый прибор PFA-100. Целесообразность такого исследования по мнению авторов была необходима в связи с тем, что при производстве пломбирования аутокровью для лечения головной боли после дуральной пункции присутствие ропивакаина в эпидуральном пространстве может влиять на эффективность процедуры. Результаты исследования позволили прийти к выводу, что ропивакаин в клинически применняемых концентрациях может приводить к угнетению функции тромбоцитов.

Обзорная статья этого номера (M. Shaaban Ali et al “Jugular bulb oximetry during cardiac surgery” рр 24 - 37) рассматривает вопрос оксиметрии в луковице яремной вены и применение этого метода для мониторинга в кардиохирургии. Речь здесь идет прежде всего о мониториге церебральной перузии для предупреждения церебральных нарушений во время операции. Статья естественно представляет интерес для кардиоанестезиологов, а также в какой-то степени расширяет кругозор анестезиологов общего профиля.

В разделе “Форум” мое внимание привлекла статья R.G. Stacey et al “High-dose intrathecal diamorphine for analgesia after Caesarian section” рр 54 - 59, посвященная применению высоких доз диаморфина (героин) для послеоперационного обезболивания в виде введения вместе с местным анестетиком для спинальной анестезии для кесарева сечения. Авторы использовали две группы с дозами 0,5 МГ И 1 мг (это действительно много). После такой спинальной анестезии было отмечено, что средняя длительность аналгезии составляла 6.9 часа и 10.2 часа соответственно. Что интересно, авторы не отметили никаких серьезных побочных эффектов (гипоксия, нарушения дыхания). Наиболее часто отмечался пруритус. По мнению авторов статьи, такая аналгезия обеспечивает безопасную и эффективную аналгезию после кесарева сечения, более длительную в случае применения 1 мг диаморфина, но не сопровождающуюся угнетением дыхательного центра.

J. Milo et al ("Randomised double-blind comparison of ondansetron and droperidol to prevent postoperative nausea and vomiting associated with patien-controlled analgesia" рр 60 - 65) провели интересную работу, сравнив эффективность ондансетрона (эффективный, но очень дорогой препарат) и дроперидола для профилактики ПОТР при использовании аналгезии, контролируемой пациентом. Использование малых доз дроперидола (0.5 мг при вводном наркозе, затем 0.05 МГ с каждым 1 мг/мл болюсом морфина) оказалось более эффективным, чем ондансетрон 4 мг. Учитывая осторожность, с которой относятся к дроперидолу в настоящее время, авторы сделали заключение: «Ондансетрон в данном режиме не более эффективен, чем дроперидол”. Читай – хоть дешевле, но лучше; в цифровом отображении - ондансетрон эффективен в 39% случаев, дроперидол - в 51%. Выводы делайте сами.

Интересная статья G.A. McLeod et al (“Postoperative pain relief using thoracic epidural analgesia : outstanding success and disappointing failures” рр 75 - 81) рассматривает вопрос эффективности нижнегрудной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде. Авторы указывают, что почти у 30% больных возникали те или иные проблемы с аналгезией, варьирующие от технических проблем с инфузией, раннего удаления катетера, неэффективности аналгезии и тому подобное. По мнению авторов подобного рода проблемы представляют собой более сереьзную проблему, чем выбор оптимального режима инфузии или комбинации препаратов.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8]

 Последнее обновление 31 мая 2011 г. 00:25
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2000 Русский Анестезиологический Сервер