Выпуск #7 Богданов А.А.

Anaesthesia , vol 55, N11, November 2000

В очередном номере журнала несколько статей привлекли мое внимание.

Прежде всего – статья редактора (“Logic in the safe practice of spinal anaesthesia" F. Reynolds, pp1045 – 1046) посвящена достаточно интенсивно обсуждаемому вопросу – практике безопасной спинальной анестезии. Суть проблемы заключается в том, что обычно спинальная пункция для анестезии рекомендуется на уровне L3 –L4, то есть там, где согласно анатомии спинной мозг заканчивается и вероятность его травмы невелика. Однако как точно наше определение анатомических ориентиров? Другими словами – насколько точно анестезиолог может определить уровень пункции на основании внешних анатомических ориентиров? Обычно мы полагаемся на так называемую линию Тюффье – линию, соединяющую гребни подвздошных костей – как ориентир, указывающий на уровень L4 – L5. Данные, полученные на основании аутопсий, указывают, что эта линия указывает на данный уровень только у 35% пациентов. Для остальных 65% эта линия была расположена на уровне от L3 – L4 до L5 – S1. То есть наши критерии диагностики не очень точны.

Насколько велика вероятность повреждения конуса спинного мозга? В литературе описано несколько таких случаев, кроме того по данным автора гораздо большее количество случаев заканчивается в суде. Причем есть мнение, что для повреждения конуса вовсе не нужно инъецировать жидкость в ткань спинного мозга. Вполне достаточно просто травмировать его иглой, что и случилось в вышеупомянутых судебных разбирательствах при пункции на уровне L2 – L3. По мнению автора, нужно быть очень осторожным при производстве пункции на данном уровне, а в учебниках не следует указывать на этот уровень, как рекомендуемый для спинальной пункции.

Продолжает эту тему работа C.R. Broasdbent et al ("Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace" pp 1106 – 1126), в которой фактически проведено сравнение определения уровня поясничного отдела позвоночника на основании внешних ориентиров 4 опытными анестезиологами с последующей верификацией уровня на основании магнитно-ядерного резонанса. Результаты впечатляют – в 51% случаев визуальный уровень был определен на 1 промежуток выше реального, правильное определение произведено только в 29% случаев. Причем точность определения не изменялась при изменении положения больного (сидя или на левом боку). У 19% пациентов спинной мозг заканчивался ниже обычно цитируемого уровня L1.

Интересная работа из Бельгии (V. Umbrain et al "Isoflurane, desflurane and sevoflurane for carotid endarterectomy" pp1052 – 1057) посвящена применению различных летучих анестетиков для операции эндартерэктомии сонной артерии. Кратко о сути проблемы – при данной операции нарушается кровоснабжение головного мозга, поэтому полагают, что некоторые летучие анестетики предпочтительнее других на основании того, что, например, изофлюран обладает некотрыми нейропротекторными свойствами. В данной работе авторы изучили гемодинамический профиль во время этой операции при применении всех трех современных анестетиков. Они не нашли существенной разницы в значениях сердечного индекса и анализа сегмента ST. Время пробуждения после операции было наиболее коротким при использовании десфлюрана (как и ожидалось), не было разницы в восстановлении неврологичеких функций или каких либо других показателях.

Обзорная статья этого номера весьма необычна – она посвящена вопросам апоптозиса (мне пришлось сначала прочесть статью, чтобы ответить на вопрос, что это такое) (P.C. Kam et al "Apoptosis : mechanisms and clinical implications" pp1081 – 1093). Апоптозис – это механизм клеточной смерти, который существует в организме и позволяет уничтожать и обновлять клетки без развития реакций воспаления и некроза. Другими словами – это механизм естественной смерти клеток. Очевидно, что при различных патологических состояниях этот механизм играет важную роль и вопросы нарушений апоптозиса, его регуляции и возможные клинические параллели обсуждаются в этой статье. Мне работа показалась весьма интересной – во всяком случае, я ничего не знал об этом.

Новое устройство для поддержания проходимости верхних дыхательных путей описано в работе T. Asai et al ("Efficasy of the laryngeal tube during intermittent positive-pressure ventilation" pp 1099 – 1102) – ларингеальная трубка, представляющая собой трубку с двумя раздуваемыми манжетами – эзофагеальной и ларингеальной. Авторы испытывали это устройство при проведении ИВЛ и нашли, что трубка позволяла проводить ИВЛ с давлением до 30 мм водного столба, когда появлялись признаки негерметичности контура. Еще одно полезное устройство или попытки изобрести очередной велосипед?

Возвращаясь к летучим анестетикам, мне хотелось бы упомянуть статью J. Kendell et al ("Costing anaesthetic practice" pp 1106 – 1126), изучавших такой важный аспект анестезиологической практики, как стоимость анестезии. Очевидно, что многие положения этой работы не совсем приложимы к нашей действительности, однако хотелось быы просто упомянуть, что например один час наркоза фторотаном по данным авторов стоит 0, 75 фунта, изофлюраном – 5.00 фунтов, энфлюраном – 2.00 фунта, десфлюраном – 8.00 и севофлюраном – 15 фунтов. При этом однократное использование ларингеальной маски стоит 8.50, а эндотрахеальной трубки – всего 1.25. Вот такая коммерция.

British Journal of Anaesthesia, Vol 85, N5, November 2000

Номер начинается редакционной статьей, суммирующей вопросы лечения послеоперационной тошноты и рвоты в свете последних разработок (A. Helferman et al, "Postoperative nausea and vomiting - time for balanced antiemetic?’ рр 675 - 677). Прежде всего, за последние 10 лет появились новые препараты, которые фактически произвели революцию в данном вопросе. Речь идет об антагонисте 5-НТЗ рецепторов ондансетроне, который изначально применялся для лечения тошноты и рвоты при химиотерапии, а позднее с огромным успехом - в анестезиологии.

За то же истекшее десятилетие было доказано, что ряд препаратов, традиционо применявшихся для лечения ПОТР (послеоперационной тошноты и рвоты) оказались не очень или просто неэффективными. Так например метоклопромид эффективен примерно так же, как и плацебо.

Другие препараты, хотя и являюnеся эффективными антиэметиками, оказывают ряд нежелательных побочных эффектов, и, например, дроперидол в настоящее время применяется редко и в минимальных дозах именно в силу этих причин.

В последнее время было показано, что такие препараты, как дексаметазон также обладают выраженной антиэметической активностью, равно как и производные каннабиса.

Появились новые разработки в этой области, описывающие новый класс рецепторов (NK1), которые играют важную роль в развитии ПОТР, антагонисты этих рецепторов обладают широким спектром противорвотной активности.

Целый ряд нетрадиционных методов (лазерная стимуляционная акупунктура, допольнительная кислородотерапия и так далее) также имеют место в лечении этого состояния. Lругими словами - проблема непроста и методов решения ее больше, чем один, что означает отсутствие “идеального” средства для лечения ПОТР. Поэтому авторы задают закономерный вопрос - такая многогранная проблема может требовать комплексного решения, то есть использование больше чем одного антиэметика может быть более эффективным, чем монотерапия. Авторы полагают, что по аналогии с многокомпонентной аналгезией, необходимы исследования по многокомпонентной терапии ПОТР.

Эту тему продолжает работа А. B. Ahmed et аl ("Randomized, placebo-controlled trial of combination antiemetic prophylaxis for day-case gynaecological laparoscopic surgery" рр 678 - 682). Авторы сравнили эффективность трех типов терапии ПОТР - ондансетрон, ондансетрон и циклизин, и группа плацебо при амбулаторных гинекологических операциях. Хотя частота ПОТР составила меньше 5% в среднем, в группе комбинированной терапии она была достоверно ниже, чем в остальных группах.

Интересная работа из Германии (P. W. Morgan et al “Giving long-persistent starch as volume replacement сап cause pruritus after cardiac surgery” рр 696 - 699) описывает необычный, но похоже довольно часто встречающийся побочный эффект применения высокомолекулярных производных крахмала для восполнения ОЦК. Наиболее популярным из них является EIoHAES. По данным авторов, в 22% случаев применения его в кардиохирургии наблюдался кожный зуд. По мнению авторов, аналогичный эффект может быть связан с применением других препаратов крахмала.

D.J.A. Vaughan et al ("Effect of tramadol оп electroencephalographic and auditory-evoced responce variables during light anaesthesia” рр 705 - 707) исследовали влияние трамадола на показатели ЭЭГ при неглубоком наркозе. Они пришли к выводу, что использование трамадола сопровождается активизацией ЭЭГ, не изменяя глубины наркоза.

Региональная анестезия в офтальмологии всегда полна противоречивых работ, поэтому работа из Финляндии (H. Kallio et al “Haemorrage and risk factors associated with retrobulbar/peribulbar block : а prospective study in 1383 patients” рр 708 - 711), изучавшая частоту кровотечений после перибульбарного и ретробульбарного блоков у больных, принимавших стероиды, варфарин и нестероидные противовоспалительные препараты позволяет улучшить понимание спорных вопросов не только в глазной анестезиологии, но и в региональной анестезии вообще. Авторы пришли к довольно неожиданному выводу, что прием всех вышеуказанных препаратов, независимо от того, был он прекращен или нет, не оказывал никакого влияния на частоту кровоиэлияний при производстве региональных блоков в офтальмологии.

Не менее важная на мой взгляд работа представлена C.P. Baur et al (“Xenon does not induce contracture in human malignant hyperthermia muscle” рр 712 - 716), изучавших новое направление в развитие летучих анестетиков - применений для этой цели ксенона. На основании исследования мышц больных с синдромом злокачественной гипертермии они пришли к заключению, что ксенон не вызывает их сокращения, а следовательно безопасен для применения у таких больных. Пока производятся только предварительные исследования, но вполне реально в скором будущем появление радикально нового более безопасного препарата для ингаляционной анестезии.

Не так давно вопрос о применении сукцинилхолина обсуждался на сайте. При этом упоминались альтернативные препараты, одним из которых является рапакуронии - новый ультракотроткий мышечный релаксант группы аминостериодов. М. Blobner et al (“Rapacuronium 2,0 ог 2,5 mg/kg for rapid-sequence induction comparison with succinilcholine 1,0 mg/kg” рр724 - 731) сравнивали условия для интубации после применения рапакурония и сукцинилхолина. При использовании 2,5 мг/кг рапакурония условия для интубации все равно были лучшими при применении сукцинилхолина, хотя всего лишь на 10%. Авторы заключают, что хотя разница и не так велика, но рапакуроний уступает сукцинилхолину при интубации в экстренной ситуации.

Интересная экспериментальная работа C.S. Wong et al (“Intrathecal cyclooxygenase inhibitor administration attenuates morphine antonociceptive tolerance in rats" рр 747 - 751) посвящена взаимодействию ингибиторов циклооксигеназы (нестероидных противовоспалительных препаратов) и морфина у крыс. Авторы пришли к выводу, что совместное введение ингибиторов COX и морфина cдвигают кривую чувствительности к последнему влево, одновременно снижая потребность в морфине для достижения ЕD5О. По их мнению, СОХ-ингибиторы могут играть роль в механизме антиноцицепции опиатов.

Обзорная статья этого номера (H. J. Priebe “The aged cardiovascular risk patient” рр 763 -778) посвящена вопросам оценки сердечно-сосудистого риска у больных пожилого и старческого возраста. В статье подробно рассмотрены вопросы как физиологии старения, так и оценки степени риска у больных этой категории. Рассматриваются также проблемы анестезии у этой возрастной группы. Поскольку тема оценки сердечно-сосудистого риска сложна сама по себе и постоянно развивается, то обзорная статья, посвященнfя такой деликатной теме, как пожилой и старческии возраст - всегда интересное чтение.

В разделе "Краткие сообщения" мое внимание привлекла работа Н. P. Ng et al ("Effect of remifentanil compared with fentanyl оn intraocular pressure after succinilcholin and tracheal intubation" рр 785 - 787). Авторы изучали внутриглазное давление после применения сукцинилхолина и интубации трахеи и его изменения под влиянием фентанила или ремифентанила. Заключение - применение ремифентанила, но не фентанила, сопровождалось минимальными изменениями внутриглазного давления, что позволяет применять данную методику при открытых повреждениях глаза.

В разделе “Случаи из практики” WA. Ames et al (“Adult epiglottitis ап under-recognised life-threatening condition” рр 795 - 797) обсуждает эпиглотит - состояние, которое традиционно считается опасным для жизни у детей, но не у взрослых. Авторы описывают З случая острого бактериального эпиглотита у взрослых, сопровождавшихся тяжелыми нарушениями проходимости ВLП, потребовавшими интубации трахеи в экстренном порядке с последующей трахеостомией. Так что взрослые отнюдь не застрахованы от таких серьезных неприятностей и анестезиолог должен иметь ввиду подобные состояния, как один из острейших вариантов нарушения проходимости верхних дыхательных путей инфекционного генеза.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6]