Выпуск #62 Богданов А.А.

Anaesthesia vol 61, No 1, January 2006

Первый номер Нового Года открывается редакторской статьей, посвященной вопросам предоперационного голодания с несколько неожиданной стороны (L. Saqr et al "Preventing excessive pre-operative fasting: national guidelines or local protocol?" pp 1-3). Речь в ней идет о применении рекомендаций и их преломлении в свете местных особенностей каждого госпиталя.

Я не очень уверен, что вопросы политического характера в английском здравоохранении буду интересны нашему врачу, поэтому только упомяну о существовании этой статья.

Из оригинальных работ мне показалась интересной работа S. Ismail et al ("Radiation exposure of trainee anaesthetists" pp 9-14), рассматривающая вопросы радиационной безопасности у анестезиологов. Как известно, рентгенологи следят за безопасностью в этой области весьма ревностно (ибо знают, чем это грозит). Мы же, с другой стороны, хотя и знаем о потенциальных проблемах, но не всегда обращаем на это внимание. Авторы провели простое исследование: на каждого анестезиолога в урологической, ортопедической операционной был надет дозатор (аналогичный применямым рентгенологами) и замерена доза облучения, получаемую за время работы в операционной. По счастью измеренная доза составила значительно меньше максимально рекомендуемой, так что при применении мер защиты как в Англии, мы вполне защищены.

На мой взгляд весьма интересная работа прислана из Франицц (E. Schneider et al "Comparison of tolerance of facemask vs. mouthpiece for non-invasive ventilation" pp 20-23). Авторы провели сравнение толерантности неинвазивной вентиляции через лицевую маску или через ротовой мундштук (mouthpiece). Мне вообще понравилась сама идея применения такого мундштука, ибо это означает необходимую для применения методики кооперацию со стороны пациента (что автоматически отрицает наличие серьезного заболевания). Так или иначе, а результаты исследования показали, что разница в толерантности обеих методик незначительна, однако только вентиляция маской сопровождалась достоверным снижением частоты дыханий. После чего авторы делают достаточно неожиданный вывод: маска представляется более приемлимой для вентиляции, но обе методики одинаково эффективны.

В работе, присланной из Австралии (D.A. Story et al "Effect of an anaesthesia department led critical care outreach and acute pain service on postoperative serious adverse events" pp 24-8) авторы исследовали концепцию сервиса, аналогов которому в нашей стране пока нет. Речь идет о так называемом Outreach service (OS), что сложно перевести, но возможно объяснить. Это сервис, направленный на выявление больных в обычных палатах, которые уже имеют серьезные отклонения от нормы и нуждаются либо в более интенсивной терапии или мониторинге, либо в переводе в отделение реанимации. Появление такого сервиса было связано с тем, что работы конца 90-х прошлого века показали, что зачастую больные переводятся вотделение реанимации слишком поздно, когда процесс зашел слишком далеко. Введение такого сервиса сопровождалось повсеместно снижением послеоперационной летальности и OS теперь вводится повсеместно. Этот сервис организован на базе отделений реанимации и его основу составляют сестры реанимационного отделения, которые делают самостоятельный обход. В данной же работе было проведено изучение комбинации OS с другим сервисом (также не существующим в нашей стране) – службой обезболивания. Она в свою очередь заключается в том, что ежедневно специально обученная сестра (из опытных) и кто-нибудь из молодых врачей делают обход послеоперационных больных с упором на вопросы обезболивания. Комбинация этих двух служб в одну сопровождалась следующими результатами: частота серьезных послеоперационных проблем сократилась с 23 на 100 больных до 16. 30-дневная летальность снизилась с 9% до 3.

В работе из Тайваня (C.-K. Hui et al "A randomised double-blind controlled study evaluating the hypothermic effect of 150 m g morphine during spinal anaesthesia for Caesarean section" pp 29-31) авторы провели исследование по изучению гипотермического эффекта 150 мкг морфина в сочетании в гипербарическим бупивакаином при проведении спинальной анестезии для Кесарева сечения. Результаты показали, что в группе с морфином температура тела больных была достоверно ниже таковой у контрольной группы. Авторы заключили, что морфин является фактором в развитии гипотермии.

Обзорная статья номера (K. Saravanakumar et al "Obesity and obstetric anaesthesia" pp 36-48) также рассматривает проблемы акушерской анестезиолгии – ожирение в акушерской анестезии. Рассмотрены вопросы патофизиологии ожирения в применении к беременности, а также вопросы анестезиологического обеспечения для таких больных.

British Journal of Anaesthesia vol 96, No 1, January 2006

Редакторская статья номера рассматривает вопросы, не представляющие интереса отчественному анестезиологу, поэтому перейду к последующим статьям.

Раздел обзоров представлен статьей R.G. Hahn ("Fluid absorption in endoscopic surgery" pp 8-20), целиком посвященной вопросам патофизиологии, профилактики и лечения осложнений, связанных с абсорбцией жидкости во время эндоскопических операций.

Интересная работа прислана из Голландии (J. Verheij et al "Effect of fluid loading with saline or colloids on pulmonary permeability, oedema and lung injury score after cardiac and major vascular surgery" pp 21-30), в которой авторы изучали вопросы сосотояния проницаемости легочных капиляров, образование отека и состояние шкалы повреждения легких после переливания растворов кристаллоидов или коллоидов после кардиохирургических или большых сосудистых операций. Полученые результаты позволяют утверждать, что при условии отсутсвия перегрузки сосудистого русла, выбор типа переливаемой жидкости не оказывает влияния на проницаемость легочных капилляров (это несмотря на снижение КОД в группе кристаллоидов и повышение его в группе коллоидов), образование отека. Изменения показаний шкалы повреждения легких не соответсвуют изменениям в вышеуказанных категориях.

В разделе «Клиническая практика» опубликована работа M. Shields et al ("Org 25969 (sugammadex), a selective relaxant binding agent for antagonism of prolonged rocuronium-induced neuromuscular block" pp 36-43). Собственно, ценность работы состоит в том, что на примере продленного блока после применения рокурония авторы показали клиническую ценность принципиально нового антагониста мышечных релаксантов. Этот препарат - Org 25969 – представляет собой производное крахмала и взаимодействует с мышечными релаксантами по крайней мере аминостероидной группы образуя прочную связь с ними и тем самым предотвращая их фармакологическую активность.

F. Bernard et al ("Incidence of adrenal insufficiency after severe traumatic brain injury varies according to definition used: clinical implications" pp 72-6) провели работу по изучению степени выраженности надпочечниковой недостаточности после тяжелой ЧМТ. Авторы ретроградно изучили уровни кортизола у 113 больных с ЧМТ после проведения стимуляции надпочечников и получили следующие результаты: первичная надпочечниковая недостаточность (определяемая как низкая базальная концентрация кортизола и аномальный ответ на стимуляцию АКТГ) выялялась у 13-28% больных в зависимости от применяемого определения недостаточности. Интересно, что авторы приходят к выводу о необходимости разработки более универсальных критериев надпочечниковой недостаточности, ни слова не говоря о заместительной терапии. Позволю себе напомнить, что не так давно законченное исследование в Англии пришло к выводу, что кортикостероиды при ЧМТ не показаны.

S. Saravanan et al ("Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in Caesarean section" pp 95-9) исследовали взаимную мощность двух препаратов – эфедрина и фенилэфрина – для лечения гипотензии, возникающей после Кесарева сечения под спинальной анестезией. Числовое значение этого соотношения – 81.2 в пользу фенилэфрина.

Следующая статья также относится к области акушерской анестезии: M.K. Panni et al ("Obese patients have lower epidural local anaesthetic requirements for analgesia in labour" pp 106-110). Авторы исследовали потребность в местном анестетике для аналгезии родов в зависимости от веса пациенток. Заключение довольно интересное: потребность в местных анестетиках у пациенток с ожирением значительно ниже таковой с обычнм весом, что необходимо учитывать при введении как объема, так и концентрации вводимого препарата.

Anaesthesia vol 61, No 2, February 2006

Редакторская статья номера (J. Picard et al "Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob" pp 107-9) посвящена интересной теме: применение внутривенного введения липидов для лечения передозировки местных анестетиков (про себя отмечу – не видел такого осложнения уже лет 20). Тема интересна тем, что внутривенное введение болюса препарата Интралипид может спасти ситуацию с потенциально летальным исходом. Каким образом реальзуется действие такого метода лечения? Как известно старый добрый Интралипид представляет собой коктейль: эмульсия соевого масла, глицерола и яичного фосфолипида. По крайней мере часть этого коктейля входит в состав пропофола. Однако следующий факт малоизвестен: в эксперименте на животных было показано, что такой коктейль является весьма эффективным антидотом при искусственной передозировке местных анестетиков, предотвращая сердечно-сосудистый коллапс после введения бупивакаина. Причем согласно условиям эксперимента, сердечно-легочная реанимация начиналась сразу же после введения бупивакаина, однако введение липида (или в контрольной групе – физраствора) проводилось через 10 минут после начала реанимации (для имитации начального замешательства и поисков препарата в реальной клинической ситуации). Результат – токсическая доза бупивакаина при применении липидов повышалась на 50%!

Интересно также, что сам по себе токсический механизм действия местных анестетиков на сердечную мышцу не полностью объяснен, равно как и механизм протективного действия фофсфолипидов. Одна гипотеза – циркулирующие липиды могут просто представлять собой что-то вроде ловушки для МА, снижая массу циркулируещего агента. Другая – большое количество липидов может представлять собой массивный энергетический субстрат для миокарда и тем самым противодействовать токсическому действию МА.

На основании этих данных (в основном экспериментальных) были рекомендованы клинические дозировки, однако до сих пор неясно, насколько данные экспериментов на относительно мелких животных переносимы в клинику. Кроме того, имеются данные, указывающие на то, что введение большого количества липидов в быстром темпе может вызывать нежелательные эффекты со стороны сердца и легких (легочную вазоконстрикцию например).

Имеются ли в наличие какие-нибудь еще методики для лечения передозировки МА? Давно уже упоминается бретилий (хотя его уже невозможно найти в Англии). Имеется единственная публикация о применении амиодарона в этих условиях. Пропофол не является препаратом выбора при такой ситуации с точки зрения насыщенности липидами, так как для получения адекватно-рекомендуемой концентрации потребуется массивное количество пропофола – с соответствующими последствиями...

Однако следует оговориться – случаи передозировки МА весьма и весьма редки. Последствия их зачастую трагичны. Поэтому рекомендации, аналогичные применению Интралипида, не совсем подходят под обычный стандарт двойных слепых исследований (как произошло в случае например с дантроленом для лечения злокачественной гипертермии).

Так или иначе, а ниже приводятся клинические рекомендации применения Интралипида при передозировке или случайном внутрисосудистом введении МА:

Если остановка сердца произошла (или подозревается) в результате передозировки или внутрисосудистого введения МА и обычная терапия неэффективна, рекомендуется применение 20% раствора Интралипида.

  • Первое введение – 1 мл/кг в течение 1 минуты
  • Повторить дважды с интервалом в 3- 5 минут
  • Затем (или ранее – если удалось восстановить стабильное кровообращение) начинают инфузию в режиме 0.25 мл/кг/мин, продолжая ее до стабилизации гемодинамики.
  • Увеличение дозы до более чем 8 мг/кг не рекомендуется
  • На практике для реанимации взрослого пациента весом 70 кг:
  • Необходимо 500 мл 20% раствора Интралипида и 50 мл шприц
  • Первоначально вводится 50 мл Интралипида, затем добавляют еще 20
  • Повторить процедуру еще дважды
  • После чего оставшийся в мешке Интралипид присоденияют к капельнице и переливают оставшееся количество в течение 15 минут
  • Следующая статья также посвящена вопросам фармакологии метсных анестетиков (R. Parpaglioni et al "Minimal local anaesthetic dose (MLAD) on intrathecal levobupivacaine and ropivacaine for Caesarean section" pp 110-15). В ней обсуждаются минимальная доза местного анестетика (MLAD – аналог МАК для летучих анестетиков) для двух препаратов – левобупивакаина и ропивакаина при проведении спинальной анестезии при Кесаревом сечении. Результаты исследования показали следующее: MLAD для левобупивакаина был 10.58 мг, для ропивакаина – 14.22 мг. Соотношение мощности местных анестетиков составило 1,34 в пользу левобупивакаина (при спинальном введении).

    Интересная с клинической точки зрения работа опубликована W.A. van Klei et al ("Pre-operative detection of valvular heart disease by anaesthetists" pp 127-132). В ней авторы провели оценку группы не-кардиохирургических больных (2522) с точки зрения наличия шумов в сердце. Шумы были найдены у 106 больных. У 79% больных была проведено эхокардиографическая диагностика: 39% - аномалии аортального клапана, 24% - регургитация митрального клапана, 7% - другие клапанные поражения, 30% не имели никаких заболеваний клапанного аппарата. При этом у больных младше 40 лет шумы в сердце никогда не были связаны с какими либо поражениями клапанного аппарата. Вывод: предоперационная аускультация сердца имеет смысл только у больных старше 40 лет.

    P.S. Sudheer et al ("Haemodynamic effects of the prone position: a comparison of propofol total intravenous and inhalational anaesthesia" pp 138-41) провели сравнение гемодинамических эффектов операционного положения лицом вниз в зависимости от применяемого вида анестезии: тотальная внутривенная с пропофолом или ингаляционная (изофлюран). Результаты исследования показали, что при перевороте лицом вниз отмечается значительное снижение СВ, причем это снижениее было более выраженным в группе пропофола по сравнению с изофлюраном.

    Обзорных статей в номере две. Первая (G.A. Chapman et al "Visualisation of needle position using ultrasonography" pp 148-158) посвящена модной ныне (и потому для меня неинтересной) теме применения ультразвука для каннюляции центральных вен. Статья рассматривает как вопросы теории, так и практические аспекты методики.

    Вторая статья, хотя и более академичная по характеру, все же на мой взглдя достаточно интересна : B. P Sweeeny et al "Liver enzyme induction and inhibition: implications for anaesthesia" pp 159-77. речь в ней идет об индукции и ингибиции ферментов печени и значении этого феномена для анестезиолога.

    British Journal of Anaesthesia vol 96, No 2, February 2006

    Номер открывается редакторской статьей, посвященной ларингеальной маске (T. M. Cook "Laryngeal mask airway: a tried and tested airway. What now?" pp 149-52).

    Ларингеальная маска была введена в клиническую практику довольно давно и до настоящего времени обеспечивает надежную пртекцию дыхательных путей с низкой частотой развития каких-либо осложнений. С этого момента рутинная анестезия была трансформирована – 200 000 000 случаев применения, 2500 опубликованных работ и так далее. В настоящее время патент на ларингеальную маску истек и производство ларингеальных масок различными производителями нарастает.

    Вопрос: почему проиводители альтернативных ЛМА перешли к производству одноразовых устройств, которые первоначально были отвергнуты разработчиком в пользу многоразовых? Наиболее вероятный ответ – потому что поливинилхлорид (в одноразовых масках) дешевле силикона (в многоразовых). Однако на деле ситуация несколько более сложная и конечно же включает в себя пресловутый губчатый энцефалит, после несостоявшейся эпидемии которого было рекомендовано перейти на «одноразовое оборудование по мере возможности». Однако как я уже упоминал – эпидемия не состоялась, количество смертей никогда не достигло и половины предскзанный, количество новых случаев неуклонно идет на убыль. Отсюда новый вопрос: насколько практично применение одноразовых ЛМА? Недавний опыт показал, что одноразовое оборудовние зачастую уступает по качеству многоразовому (интубационные бужи, одноразовые клинки к ларингоскопам). Ко времени написания статьи только две модели из многих применямых одноразовых ЛМА были более-менее серьезно оценены в литературе (с указанием, что многоразовые ЛМА все же предпочтительнее). Цель этой статьи не критиковать, но постараться найти рациональное зерно: классическая ЛМА изучена вдоль и поперек и проверена временем. Чего нельзя сказать об одноразовых устройствах. Возможно, настало время сесть и подумать, является ли изменение применяемых материалов, дизайна и так далее необходимым или даже желаемым?

    Вторая редакторская статья (D.J. Rowbotham "Gabapentin: a new drug for postoperative pain?" pp 152-5) посвящена вопросам послеоперационного обезболивания, а конкретнее – применению габапентина для послеоперационного обезболивания. Проблема заключатеся в том, что качественное послеоперационное обезболивание остается в какой-то степени недостижимой целью, по крайне мере тогда, когда речь идет о не-региональных методах обезболивания. Имеющиеся в нашем арсенале препараты обладают теми или иными отрицательными свойствами – от тошноты и рвоты для опиатов, до целого ряда побочных эффектов для нестероидных противовоспалительных. Поэтому габапентин может быть как раз ткаки препаратом, лишенным свойств угнетения дыхания, не влиящим на слизистую желудка, функцию почек и тромбоцитов.

    Традиционно пути лечения острой и хронической (нейропатической) боли считались разными. Для острой боли традиционно применялись опиаты, нестероидные противовоспалительные препарата и местные анестетики. Для хронической боли – антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты. Однако с точки зрения патофизилогии оба вида боли имеют целый ряд общих черт. Аллодиния и гипералгезия – кардинальные признаки хронической боли, но зачастую они присутствуют после травмы или операции. Сенситизация нейронов задних рогов спинного мозга (один из ведущих механизмов развития хронической боли) присутствует во многих моделях острой боли.

    Габапентин был введен в медицинскую практику в начале 90-х для лечения эпилепсии. Однако уже несколько лет спустя стали появляться отдельные сообщения о его эффективности в лечении нейропатической боли и стало нарастать гео применение именно в этом ипостаси. С тех пор препарат получил лицензию на применение дл ялечения хроинческой боли.

    Несмотря на его название, он не связывается ни с ГАБАа, ни с ГАБАб рецепторами, однако он явно влияет на пресинаптические вольтаж-зависимые рецепторы кальциевых каналов, ингибируя выброс кальция, а тем самым – возбуждающих нейротрансмиттеров. При исследовании механизма действия габапентина на животных стало ясно, что он эффективен и при определенных видах острой боли. Кроме того, наряду с прямым аналгетическим эффектом габапентин может предотвращать/реверсировать толерантность к опиатам. Эпидуральное применение габапентина также оказалось эффективным с точки зрения послеоперационного обезболивания.

    Все эти данные объясняют все более увеличивающийся интерес к габапентину.

    Обзорная статья номера (G. Mols et al "Alveolar recruitment in acute lung injury" pp 156-66) будет интересна специалистам в области интенсивной терапии и рассматривает вопросы рекрутмента альвеол при острых повреждениях легких. Расматривается патофизиология и методолгия методики.

    M. W. Khalil et al ("Single dose parecoxib significantly improves ventilatory function in early extubation coronary artery bypass surgery: a prospective randomised double blind placebo controlled trial" pp 171-8) опубликовали интеерсную работу по вляинию парекоксиба на респираторную функцию при ранней экстубации после АКШ. Полученные данные позволяют утверждать, что в группе парекоксиба функция дыхания была значительно лучшей (что определялось уровнем РаСО2). Однако в той же группе потребовалось значительно большее количество фуросемида для восстановления адекватного диуреза. Кроме того, в этой же группе отмечалось значительное повышение креатинина плазмы.

    Мне показалась интересной работа N. E. Sharrock et al ("Hypotensive epidural anaesthesia in patients with preoperative renal dysfunction undergoing total hip replacement" pp 207-12). Авторы проанализировали влияние гипотензивной эпидуральной анестезии на функцию почек у больных с хронической почечной недостаточностью при эндопротезировании тазобедренного сустава. При этом средняя длительность гипотензии (САД£ 55 мм рт ст) составило 94 минуты. Результаты достаточно положительные – авторы осторожно заключают, что при осторожном подходе гипотензивная эпидеральная не ведет к развитию ОПН.

    В разделе «Акушерская анестезиолгия» помещена статья L.K. Chtn et al ("The effect of continuous epidural analgesia on Doppler velocimetry of uterine arteries during different periods of labour analgesia" pp 226-30), в которой авторы проанализировали влияние продленной эпидуральной аналгезии на скорость кровотока в артериях матки на разных стадиях аналгезии родов. Вывод: длительная эпидуральная аналгезия раствором 0,075% бупивакаина повышает сопротивление кровотоку в маточных артериях, и возможно снижает его.

    В этом же разделе помещена экспериментальная работа из Норвегии (T. Erkinaro et al "Ephedrine and phenylephrine for the treatment of maternal hypotension in a chronic sheep model of increased placental vascular resistance" pp 231-7). Авторы провели сравнение эфедрина и фенилэфрина для лечения гипотензии (в данной случае – на овце). Небольшая историческая справка: сравнение эфедрина с прямыми альфа-миметиками проводится уже довольно давно, и имеющие данные позволяют утверждать, что ни один препарат не имеет существенных преимуществ перед другим. В данной работе условия игры были несколько изменены и коррекция гипотензии проводилась в условиях повышенного сосудистого сопротивления артериальному маточному кровотоку. В этих условиях ситуация несколько изменилась – фенилэфрин приводил к снижению маточного кровотока с повышением уровня лактата в крови плода.

    Возвращаясь к теме габапентина: A. Turan et all ("Effect of oral gabapentin on postoperative epidural analgesia" pp 242-6) проввели исследование по влиянию орального приема габапентина (1200 мг перед и два дня после операции) на течение эпидуральной аналгезии. Получены достаточно обнадеживающие результаты – выраженный аналгетический эффект со снижением потребления аналгетиков. Однако при этом отмечалось также учащение эпизодов головокружения. Удовлетворенность больного послеоперационной аналгезий повышалась несмотря на этот побочный эффект.

    Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49] [#50] [#51] [#52] [#53] [#54] [#55] [#56] [#57] [#59] [#60] [#61]

     Последнее обновление 31 мая 2011 г. 00:21
    Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
    Все права защищены © 1998 - 2005 Русский Анестезиологический Сервер