Выпуск #61 Богданов А.А.

Anaesthesia vol 60, No 11, 2005

Редакторская статья номера открывается полемической статьей (A. Smith "Anaesthetic practitioners in the UK: promise, perils and psychology" pp 1055-8), которая прямо не относится к отечественному анестезиологу, но мне кажется, будет интересна всем специалистам. Речь в ней идет о введении так сказать в обращение анестетиста/ки, работающих самостоятельно. Традиционно, инстутит анестезии в Англии обеспечивался только врачами со всеми вытекающими отсюда последствиями. Однако в попытках удешевить стоимость оказания помощи населению, Минздрав пытается ввести новую категорию - анестезистов немедиков, то есть людей, которые обучены давать наркоз на простые процедуры, не являясь при этом не только врачами, но иногда вообще не имея медицинсткого образования. Естественно, что такое нововведение серьезно подрывает рынок труда анестезиологов и потому вызывает много дискуссий. Высказывается много сомнений ( в основном конечно самими анестезиологами), автор статьи останавливается на наиболее «популярных» из них.
  1. Вопросы безопасности проведения наркоза – это краеугольный камень всей британской анестезиологии. Данных на тему безопасности (или опасности) анестезий, проводимых не-анестезиологами весьма скудны. Имеющиеся работы не овтечают на этот вопрос.
  2. Безопасность рынка труда. Американские коллеги знают об этой проблеме гораздо больше – им приходится напряму. Конкурировать с анестезистами-неврачами. И хотя имеется определенная разница в отношении к этому вопросу в Англии и за океаном, мне лично хочется привести мелкую, но на мой взгляд ехидную деталь. Когда в серендине-конце 90-х в Штатах ввели единицу независимо практикующих анестезистов, резко сократилось количесвто желающих идти в резидентуру по анестезиологии, что в свою очередь привело к кризису на рынке труда, но уже нехватке анестезиологов. Посмотрим, что плучится здесь.
  3. Отсутствие гибкости в повседневной практике. Это серьезный агрумент, так как большое количество процедур в Англии запротоколировано, что позволяет медсестрам следовать документу, защищающему их в случае всячкого рода обвинений. Ввести аналогичные протоколы в анестезии достаточно сложно в силу ряда факторов, что означает, что анестезисты буцдут серьезно ограничены в своей работе и по типу проведения анестезии, и по типу выбора больных и так далее.
  4. Вопросы обеспечения тренинга анестзиологов и анестезистов. К сожалению, этот аргумент весьма весом. Количество наркозов лимитировано в каждом госпитале. Каждый старается получить для проведения определенные процедуры (интубацию, центральные вены и так далее) и возникает ситуация, когда возникает конкуренция за «ценные» процедуры (интубаций сейчас проводится не так много)....

Интересно, что в конце статьи профессор Смит наконец «сознался» - конфликт интересов - он является начальником программы подготовки анестезистов и как сказано – высказанные взгляды – только его собственные.

Посмотрим, что будет далешь.

Перейдем к клиническим работам.

S. Lane et al ("A prospective, randomised controlled trial comparing the efficacy of pre-oxygenation in the 20° head-up vs supine position" pp1064-7) провели сравнение пркеоксигенации с положении на спине и с приподнятым на 20° головным концом. Аворы пришли к заключению, что оксигенация с приподнятым головным концом значительно более эффективна.

C.F. Weiniger et al ("Anaesthetic management of placenta accreta: use of pre-operative high and low suspicion classification" pp 1079-84) провели сравнение хирургического подтверждения предлежания плаценты в случаях высокого и низкого предоперационного риска. Цель работы – выяснить, необходима ли подготовка крови и ее продуктов при проведении всех случаев, когда подозревается предлежание. В среднем хирургическое подтверждение предлежания плаценты было обнаружено в 50% случаев (высокий риск – 12 из 17, низкий – 2 из 11). Гистерэктомия была проведена только в группе высокого риска. При этом в этой группе требовалось значительно больше крови. Авторы заключают, что анестезиолог должен быть готов к массивному кровотечению при подозрении любого рода на предлежание плаценты.

В последнее время все более популярными становятся работы, обращающие внимание на психо-эмоциональные аспекты интенсивной терапии. J. E. Rattray et al ("Predictors of emotional outcomes of intensive care" pp 1085-92) проанализировали ряд факторов, оказывающих влияние на негативный эмоциональный результат лечения в отделении интенсивной терапии (депрессия, постравматический стресс). Такими факторами, предрасполагающими к негативному эмоциональному исходу, оказались возраст, пол, длительность пребывания в отеделении интенсивной терапии, длительность пребывания в госпитале. Кроме того важной оказалась субъективная интерпретация происходящего больными.

Обзорная статья номера прислана из Оксофрда (B.M. Biccard et al "Statin therapy: a potentially useful peri-operative intervention in patients with cardiovascular disease" pp 1106-14). В ней авторы рассматривают анестезиологические аспекты периоперативного применения препаратов снижающих содержание холестерина к крови (статины) в качестве кардиопротекторов. Интересное и пока мало исследование направление.

Anaesthesia vol 60, No 12, December 2000

Редакторская статья хотя имеет отношение к анестезиологии, но по большому счету относится к вопросам политкоректности на рабочем месте, так что тратить время не будем и перейдем сразу к опубликованным работам.

Серьезная работа с возможно далеко идущими выводами опубликована коллективом авторов из США и Германии (B.W. Bottiger et al "Association between early postoperative coagulation activation and peri-operative myocardial ischaemia in patients undergoing vascular surgery" pp 1162-7). Авторы попытались связать возникновение периоперативной ишемии миокарда у больных при оперативном лечении сосудистых заболеваний с ранней послеоперационной активацией свертывающей системы. Наблюдания достаточно интересные. У больных с ишемией миокарда в послеоперационном периоде на 48 часу отмечалась более высокая концентрация фибрина-мономера. Кроме того, у таких больных отмечалась выраженная положительная корреляция между концентрацией мономера фибрина и Д-димеров его в период между 15-й минутой и 4 часами после операции, а также концетрацией Т-тропонина до 72 часов после операции. Другими словами, ранняя активация системы коагуляции связана с частотой возникновения эпизодов ишемии миокарда.

В работе из Южной Кореи (J.-Y Hong et al "Comparison of the effects of intrathecal morphine and pethidine on shivering after Caesarean delivery under combined spinal-epidural anaesthesia" pp 1168-72) авторы сравнили влияние интратекального введения либо морфина, либо петидина (синтентический опиод) на развитие после операционной дрожи после Кесарева сечения под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. Согласно полученным данным, по сравнению с морфином петидин снижает частоту послеоперационной дрожи.

Обзорных статей в номере две. Одна представляет собой систематический обзор данных плюс рекомендации на основе этих данных при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава (H.B. Fisher et al "A procedure specific systematic review and consensus recommendations for analgesia after total hip replacement" pp 1189-1202).

Другая освещает модную в настоящее время тему активированного фактора V11 и его применения в анестезии (I.J. Welsby et al "Recombinant activated factor V11 and the anaesthetist" pp 1203-1212).

В разделе «Случай из практики» приведено описание весьма курьезного осложнения применения антиэметика циклизина (S. Sandhu et al "Transient paralysis after administration of a single dose of cyclizine" pp 1235-36). Введение препарата сопровождалось развитием различной степени паралича мускулатуры, в одном случае приведшей к необходимости вентиляции. Справедливости ради следует отметить, что больные, у которых это осложнение развилось, страдали ряжом сопутствующих заболеваний.

British Journal of Anaesthesia vol 95, No 5, November 2005

Редакционная статья номера обсуждает вопросы тренинга анестезиологов в Англии и потому не представляет интереса отечественному специалисту.

За ней следует обзорная статья (S. J. Dolin et al "Tolerability of acute postoperative pain managenent: nausea, vomiting, sedation, pruritus and urinary retention. Evidence from published data" pp 584-91), рассматривающая вопросы послеоперационного обезболивания, в частности останавливаясь на вопросах осложнений послеоперационной аналгезии. Приводятся статистические данные по данным вопросам, которые могут быть использованы для сравнения результатов по разным больницам и регионам.

Вопросам применения рекомбинантного фактора 7 в кардиохирургии посвящена работа P.Diprose et al ("Activated recombinant factor V11 after cardiopulmonary bypass reduces allogenic transfusion in complex non-coronary cardiac surgery: randomised double-blind placebo controlled study" pp 596-602). Авторы провели двойное слепое рандомизированное иследование с контролем плацебо по определению кровопотери при некоронарный кардиооперациях и влияния на нее активированного рекомбинантного фактора V11. Несмотря на определенные недостатки исследования, авторы заключили, что применение фактора V11 повзоляет значительно снизить кровопотерю.

Применение ремифентанила (в данном случае на группе кадиохирургических больных) было изучено в работе K.Rauf et al ("Remifentanil infusion in association with fentanyl-propofol anaesthesia in patients undergoing cardiac surgery: effects on morphine requirements and postoperative analgesia" pp 611-15). Авторы обратили внимание на потребление морфина в послеоперационном периоде после прекращения инфузии ремифентанила. Результаты исследования показывают, что потребление морфина в первый час после прекращения инфузии ремифентанила в изучаемой группе было достоверно бОльшим по сравнению с контрольной группой.

Работа с провокационным названием «Почему женщины просыпаются быстрее мужчин после анестезии пропофолом?» опубликована S.C. Hoymork et al ("Why women wake up faster than men from propofol anaesthesia?" pp 627-33). Авторы провели довольно интересное исследования, показавшее, что женщины действительно быстрее просыпаются после пропофоловой анестезии, чем мужчины. Увы, объяснение прозаическое – разница в фармакокинетики препарата между двумя полами.

И опять про преоксигенацию: F.R. Altermatt et al ("Pre-oxygenation in the obese patient: effect of position on tolerance of apnoea" pp 706-9). Авторы провели сравнение преоксигенации больных с ожирением в положении сидя и в обычном положении на спине. Результаты исследования подтверждают, что преоксигенация в положении сидя более эффективна и позволяет больным сохранять лучшие газы крови более длительное время при апноэ.

British Journal of Anaesthesia vol 95, No 6, December 2005

Редакторская статья (P.-A. Lonnqvist "Pre-emptive analgesia with thoracic paravertebral blockade?" pp 727-8) продолжает обсуждение темы преэмптивной аналгезии, на этот раз – после применения паравертебральной блокады.

Исследования на животных и в клинике показали реальность идеи преэмптивной аналгезии (это только точка зрения автора – в реальности дело обстоит гораздо сложнее), однако несмотря на использование целого ряда разных фармакологических препаратов показать реальную ценность идеи до настоящего времени как-то не удавалось. Тем не менее, существуют исключения для каждого правила. Richardson et al в своей работе в 1998 году показали преэмптивный эффект торакальной паравертебральной блокады у больных после торакотомии, что подтвердилось не только меньшим потреблением аналгетиков в послеоперационном периоде, но и лучшим предохранением функции дыхательной системы. Однако несмотря на такие казалось бы положительные результаты не было проведено никаких дополнительных исследований на эту тему.

Каковы могут быть теоретические механизмы отличий паравертебрального блока от скажем эпидуральной аналгезии? До настоящего времени не удавалось получить убедительных доказательств пре-эмптивного эффекта эпидуральной анестезии.

Полагают, что существуют три предположительных объяснения этой разницы в эффективности.

Прежде всего, для реализации пре-эмптивного эффекта необходимо, чтобы методика была эффективна не только во время и сразу после операции, но продолжала работать длительное время в послеоперационном периоде. Длительность аналгетического эффекта паравертебральной блокады в целом ряде исследований превышала 12 часов независимо от того, применялись ли только местные анестетики или анестетики вместе с адьювантами.

Далее, в уже упоминавшейся работе Richardson et al было показано, что паравертебральный блок полностью облитерировал сомато-сенсорные вызванные потенциалы в прилежащих дерматомных сегментах – то есть обеспечивал очень плотный сенсорный афферентный блок. Эпидуральная анестезия в свою очередь способна лишь модифицировать ССВП даже в дерматоме, расположенном на кончике эпидурального катетера.

И наконец последнее отличие паравертебрального блока от нейроаксиальных блоков. Хотя нейроаксиальные блоки и вызывают почти полную блокаду в основном эфферентных импульсов в спинном мозге, они не приводят к прерыванию импульсации в симпатических ганглиях. Паравертебральный же блок в силу анатомических особенностей приводит к развитию не только плотного сенсорного блока, но полностью прерывает проведение импульсов в симпатических ганглиях. Хотя роль этих ганглиев в развитии болевого синдрома пока практически не изучена, однако это уникальное свойство паравертебрального блока может объяснять его преэмптивную эффективность.

У меня все же возникает вопрос – как авторы трактуют преэмтивный эффект – уж не как просто длительный региональный блок ли?

Обзорная статья номера (T. Asai et al "The laryngeal tube" pp 729-36) посвящена вопросам применения альтернативы лирингеальной маске - ларингеальной трубке. Для интересующихся.

Определение концентрации L-лактата в просвете прямой кишки у больных после кардиопераций с АИК было проведено A. Perner et al ("Increased concentrations of L-lactate in the rectal lumen in the patients undergoing cardiopulmonary bypass" pp 764-8). Ишемия слизистой кишечника может быть дополнительным фактором в развитии осложнений после АИК. Ранее проведеннеы работы на эту тему концентрировали внимание на слизистой желудка и тонкого кишечника. Однако толстый кишесник содержит значительное количество токсинов и нарушениие энергетического баланса имеено в этой части кишечника может оказаться весьма важным фактором.

При помощи эндолюминального равновесного диализа авторы показали, что после неосложненной операции с применением АИК наблюдается умеренный, но довольно длительный подъем концентрации лактата, что указывает на дисфункцию метаболизма слизитой толстого кишечника.

В работе из Германии проведен анализ применения мивакурия у больных мышечной дистрофией Дюшеннэ (J. Schmidt et al "Onset and duration of mivacurium-induced neuromuscular block in patients with Duchenne muscular dystrophy"pp 769-72). Тема применения мышечных релаксантов у больных данной группы всегда была сложной и с появлением новых препаратов – не всегда достаточно изученной. Аворы провели исследование на 12 больных с данной патологией, отмечая время начала блока и время его исчезновения. Время начала блока не отличалось существенно от контрольной группы, а вот время восстановления проводимости в больных с мышечной дистрофией было значительно более длительным.

В работе из Франции (H. Beloeil et al "Norepinephrine kinetics and dynamics in septic shock and trauma patients" pp 782-8) проведено сравнение фармакокинетики и фармакодинамики норадреналина у больных сепсисом и после больших травм.

Полученные результаты показали, что клиренс норадреналина в обеих группах больных обратно пропорционален показателям шкалы SAPS11.

В разеделе «Акушерская анестезиология» опубликована работа M. Elhakim et al ("Analgesic and antacid properties of i.m. tramadol given before Caesarean section under general anaesthesia" pp 811-15), в которой проведено изучение аналгетических и антацидных свойств трамадола, введенного внутримышечно за час перед операцией Кесарева сечения под общей анестезией. Результаты показали, что кислотность желудочного содержимого не отличалось от контрольной группы. Однако потребность в аналгетиках в послеоперационном периоде была значительно снижена, равно как и степень седации. На основании этого, авторы заключают, что внутримышечная премедикация трамадолом снижает риск аспирации желудочного содержимого. Не очень ясно, почему...

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49] [#50] [#51] [#52] [#53] [#54] [#55] [#56] [#57] [#59] [#60]

 Последнее обновление 31 мая 2011 г. 00:20
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2005 Русский Анестезиологический Сервер