Выпуск #60 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia Vol 95, No 3, September 2005

Редакторская статья номера (S. F. Jones et al “Postoperative NSAIDs and COX-2 inhibitors: cardiavacsular risks and benefits” pp 281-4) затрагивает животрепещущую тему – нестероидные противовоспалительные и их побочные эффекты. Напомню, что не так давно в США именно COX-2 ингибиторы (самое последнее слово среди нестероидных противовоспалительных) попали на скамью подсудимых – больной, принимавший их получил инфаркт и умер. Вдова подала в суд и получила какую-то невероятную компенсацию. (Да простят меня сторонники политкорректности – еще один пример торжества идиотизма над здравым смыслом наряду с иском по поводу того, что кофе был горячим, а курение вызывает ряд заболеваний – а нам не сказали... прим.ред).

Так вот, после этого процесса официально появились предостережения, что применение COX-2 ингибиторов может сопровождаться повышением сердечно-сосудистых осложнений. Соответственно появился ряд вопросов и со стороны анестезиологов – ведь мы применяем эти препараты достаточно широко в периоперативном периоде.

Опасение за безопасность COX-2 ингибиторов появились после публикации результатов исследования VIGOR (Vioxx Gastrointestinal Outcome Research), которое показало 5-кратное увеличение частоты ИМ. Следует упомянуть, что этот препарат применялся в течение 9 месяцев у больных с тяжелым ревматоидным артритом в дозе 50 мг. Однако эти же больные продолжали применять аспирин, обладающий протективными свойствами Следующее исследование (APPROVE – если кому интересно) изучило применение 25 мг препарата в группе больных с целью онкопрофилаткики (якобы на ряду с ингибицией воспалительного ряда, при использовании препарата отмечается также и синжение локального и системного роста опухолей). Результат – частота ИМ выше в группе лечения в 1,7 раза, что по сути означало дополнительные 7 случаев ИМ на каждые 1000 пациенто-лет и совпадали с результатами уже упоминавшегося ранее исследования. Интересно, что проведенные ранее исследования с другими препаратами этой же группы лади по меньшей мере противоречивые результаты – то не было обнаружено разницы, то был выявлен протективный эффект по сравнению с неселективными препаратами и так далее...

Возникает вопрос – почему препараты этой группы – селективные COX-2 ингибиторы – могут способствовать увеличению тромбообразования?

Было предложено несколько объяснений.

Как полагают, применение этих препаратов сопровождается дисбалансом простациклин-тромбоксановой системы, что влияет на взаимодействие тромбоцитов и сосудистого эндотелия.

Однако более поздняя теория позволяет связать COX-2 ингибиторы специфически с равзитием ИМ. Объсняют это феноменом миокардиального прекондиционирования (туманная для меня фраза), что означает, что во время первоначальной субкритической ишемии создаются условия для протекции миокарда от этого и последующих эпизодов ишемии. Наличие этого феномена подтверждается экспериментами. Ряд препаратов могут индуцировать прекондиционирование (как например летучие анестетики), другие же могут его угнетать. И похоже, что COX-2 ингибиторы связаны именно с угнетением этого феномена. Размышляя логически, это означает что применение препаратов этой группы у больных с уже имеющейся ИБС может сопровождаться тем, что изначальная ишемия ведет прямо к ИМ.

Третий гипотетический вариант включает в себя кардиоренальные механизмы. Ингибиция цикло-оксигеназы сопровождается задержкой экскреции электролитов и избыточным накоплением воды. Одновременно происходит снижение вазодилятации по той же причине и повышение АД. Снижается эффективность антигипертензивных препаратов. Хроническая сердечная недостаточность ухудшается. Комбинация этих факторов может приводить в повышению риска инсультов и ИМ,

Какие выводы напрашиваются после всего вышеописанного?

Уже появились рекомендации об ограничении применения нестероидных противоспалительных препаратов у больных с заболеваниями ССС. При этом механизмы развития ИМ у больных после АКШ совершенно другие и вылияние нестероидных противовоспалительных на частоту ИМ похоже прямо противоположное даже по сравнению с опиатами. Так или иначе, похоже, что будет разумно избегать применение COX-2 ингибиторов у больных после недавнего АКШ или при состояниях с артериальными анастомозами.

Обзорная статья номера (P.G. Firth “Anaesthesia for peculiar cells – a century of sickle cell disease” pp 287-99) рассматривает проблемы и прогресс анестезии при серповидно-клеточной анемии. Наверное, не очень актуально для отечественного анестезиолога, но является неотъемлимой частью программы обучения в Англии.

Измерение и мониторинг глубины анестезии при помощи BIS-анализа остается популярной темой. Камнем преткновения остается целый ряд вопросов, и один из них – это применение этой методики у детей. H. S. Kim et al (“Correlation of bispectral index with end-tidal sevoflurane concentration and age in infants and children” pp 362-6) провели изучение корреляции показателей BIS с концентрацией севофлюрана в конце выдоха и возрастом детей. Боюсь, что результаты этой работы делают применение BIS-анализа еще более проблематичным у пациентов этой группы. У детей до 6 месяцев показатели BIS парадоксально увеличиваются при одновременном повышении концентрации севофлюрана с 3 до 4%. При этом отмечалась широкая вариация показателей BIS-анализа при одной и той же концентрации севофлюрана. Сам возраст являлся важным фактором, оказывающим вляияние на показатели BIS.

K. Shibutani et al (“Pharmacokinetic mass of fentanyl for postoperative analgesia in lean and obese patients” pp 377-83) провели проверку предложенной ими же новой концепции – фармакокинетической массы – фентанила у больных обычного и весьма повышенного веса. С увеличением числа больных ожирением возникает проблема с дозировкой наркотических аналгетиков и избежанием как передозировки с одной стороны (угнетение дыхания), так и чрезмерно экономного назначения аналгетиков в послеоперационном периоде. Авторы предложили новую методику дозировки, в данном случае фентанила, рассчитанную с учетом не только веса больного, но и данных измерения концентрации уровня фентанила в плазме. Приводится и номограмма для расчета дозы. Результаты довольно интересные: дозировка, основанная на весе больного приводит неизбежно к передозировке. Причем соответствие веса довольно закономерное: вес больного в реальности как правило выше, чем необходимый для расчета дозы препарата. Соотвествие следубщее: 52 кг соответствует 52 кг, 70 кг – 65, 100 кг – 83 кг, 120 кг – 93 кг, 140 кг – 99, 160 – 104, 180 – 107 и так далее. С повышением реального веса больного несоответствие увеличивается.

В настоящее время пропофол широко применяется для седации как в виде болюсного введения, так и постоянной дозируемой инфузии. J. Guglieminotti et al (“Assessment of the cough reflex after propofol anaesthesia for colonoscopy” pp 406-9) провели исследование по оценки кашлевого рефлекса при резидуальной седации после анестезии для колоноскопии, проведенной пропофолом. Авторы пришли к заключению, что несмотря на резидуальную седацию после анестезии, она никак не влияет на кашлевой рефлекс.

Anaesthesia Vol 60, no 9, Septembet 2005

Редакторская статья номера носит достаточно узко-академичный характер, так что перейдем сразу к помещенным в номере оригинальным статьям.

K. T. Sukantarat et al (“Prolonged cognitive dysfunction in survivors of critical illness” pp 847-53) провели оценку длительных нарушений когнитивной функции у больных после критических состояний (читай 0 после длительного лечения в отделении интенсивной терапии). Работа проведена на 51пациенте, проведшем в отеделении интенсивной терапии 3 дня и более. Они наблюдались в течение 3 месяцев. 45 пациентов наблюдались еще 6 месяцев со специфическим упором на оценку нарушений когнитивной функции. В первые три месяца после выписки нарушения когнитивной функции отмечались у всех больных по всем параметрам проводимого тестирования. Через 9 месяцев отмечено улучшение половины показателей, однако авторы отмечают, что хотя и отмечалось улучшение когнитивной функции, даже через 9 месяцев после выписки она все же оставалась ниже нормы.

В работе из Автсралии (G.H. Huang et al “Dreamibg during anaesthesia in children: incidence, nature and associations” pp 854-61) проведено изучение частоты, характера и ассоциаций сновидений во время анестезии (не КЕТАМИНОМ). Сновидения описаны у 10,4% детей (из 864), они как правило носили приятный характер, не связанный с пребыванием в госпитале. Сновидения встречались чаще в младшей группе детей. Сновидения не были связаны с последующими нарушениями поведения. Отсюда вывод – сновидения во время наркоза – достаточно частое и безопасное явление.

Во время операций на позвоночнике и в нейрохирургической практике иногда используется коленно-локтевое положение больного на столе. W. Tiefenthaler et al (“Intraocular pressure during lumbar dick surgery in the knee-elbow position” pp 878-81) проверили влияние такого положения на столе на показатели внутриглазного давления. Как выяснилось, коленно-локтевое положение (голова на боку) в течение в среднем 2 часов внутриглазное давление в вышележащем глазу не отличалось от такового вбодрствующем состоянии. В то же время аналогичные показатели подлежащего глаза были значительно ниже бодрствующего состояния.

Обзорная статья номера (S.-M. Lim et al “Nosocomial bacterial infections in Intensive care Units.

1: Organisms and mechanisms of antibiotic resistance” pp 887-902) рассматривает проблему нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии с ударением на этиологии и механизмах и причинах антибиотикорезистентности.

Вторая статья (A. Tillyard et al “The diagnosis of acute renal failure in intensive care: mongrel or pedigree?” pp 903-14) посвящена вопросам диагностики и этиопатологии острой почечной недостаточности в отделениях интенсивной терапии.

Из Испании прислан интересный клинический случай поперечного миелита в педиатрической практике (E. Martinez-Garcia et al “Trasnsverse myelitis following general and epidural anaesthesia in paediatric patient” pp 921-3). Речь идет о 13-летней девочке, которой была проведено оперативное лечение аваскулярного некроза головки бедренной кости под общей анестезией с эпидуральной аналгезией L5-S1 в послеоперационном периоде. После выписки из больницы больная была госпитализирована 2 недели спустя с температурой, недержанием мочи, восходящим уровнем нарушения чувствительности верхних и нижних конечностей. Обследование показало, что имеются выраженные неврологические нарушения (спастическая параплегия) ниже уровня С5. ЯМР томография показала воспалительные изменения на уровне между С2 и С8. Поскольку больной была проведена эпидуральная анестезия, естественно была проведена параллель между ней и уже диагностированным к тому времени поперечным миелитом. Выздороволение было медленным и в настоящее время (три месяца спустя) больна явсе еще нуждается вреабилитации. Интерес случая заключается в том, что поскольку была проведена региональная ( в данном случае – эпидуральная) анестезия, то связь кажется более чем естественной. Однако авторы провели серьезный дитературный поиск и показали, что поперечный миелит был описан и после только общей анестезии. Более того, описаны случаи спонтанного развития этого состояния, расцененного как «пара-инфекционное». Таким образом, заключают авторы, развитие поперечного миелита нельзя расцентивать как последствия или осложнения анестезии и развитие его одновременно с анестезией является совпадением.

Anaesthesia vol 60, No 10, October 2000

Редакторская статья номера посвящена вопросам Европейских директив в области медицинских исследований, поэтому для практического врача мало интересна.

Из присланых оригинальных работ мое внимание привлекла работа из Германии (B. Bein et al “Comparison of xenon-based anaesthesia compared with total intravenous anaesthesia in high-risk surgical patients” pp 960-7), в которой авторы сравнивали анестезию на основе ксенона с тотальной внутривенной анестезией (пропофол-ремифентанил) у больных 3 ASA класса при операциях на брюшной аорте. Как известно, одним из потенциально привлекательных качеств ксеноновой анестезии является стабильность ССС при ее применении. На основе эхокардиографических исследований в сочетании с измерением концентрации тропонина авторы пришли к выводу, что имне удалось продемонстрировать большую стабильность ССС при анестезии ксеноном по сравнению с TIVA.

В работе из Индии (A. Agarwal et al “Acupressure for prevention of pre-operative anxiety: a prospective, randomised, placebo controlled study” pp 978-81) авторы проанализировали эффективность акупрессуры как средства снижения предоперационного стресса. Заключение: акупрессура достоврено снижает как уровень предоперационного стресса, так и интраоперационные показатели BIS. Однако эти эффекты исчезают через 30 минут после прекращения акупрессуры.

O. Tirel et al (“Effect of remifentanil with and without atropine on heart rate variability and RR interval in children” 982-989) исследовали результаты применения ремифентанила у детей с и без атропинизации. Результаты достаточно интересные: ремифентанил достоверно приводил к удлинению интервала RR (брадикардия). При этом парасимпатический блок, вызываемый атропином, неполностью устранял этот негативный хронтропический эффект, что позволяет предполагать прямое отрицательное влияние ремифентанила на миокард.

Интересная и противоречивая работа прислана J.A. Ormrod et al (“Experiences of families when a relative is diagnosed brain stem dead: understanding of death, observation of brain stem death testing and attitude to organ donation” pp 1002-8). Авторы разделили семьи больных, у которых была диагностирована смерть на основе тестов ствола мозга, на две группы: присутствовавшие при проведении тестов и не присутствовавшие. Выводы были получены в результате опросов, проведенных через год после смерти родственников. Результаты довольно интересные: уровень стресса у тех, кто присуствовал при проведении тестирования, был выше, чем у остальных родственников, однако все опрошенные посчитали, что поступили правильно, присутствуя при проведении теста, так как это помогло им более четко понять и примириться с фактом смерти. Ни один из родственников, согласившихся на донацию органов, не выразил сожаления об этом. Однако двое, не согласившихся на донацию, позднее пожалели о своем решении.

Обзорная статья номера прислана из Австралии и посвящена весьма актуальной теме – ожирение и медицинские ее аспекты, важные для анестезиолога (M. Cheah et al “Obesity: basic science and medical aspects relevant to anaesthetists” pp 1009-21).

Применение многопросветных центральных венозных катетеров часто приводит к ситуации, когда измерение ЦВД через один канал идет параллелльно инфузии через другой. A. M.-H. Ho et al (“Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter” pp 1027-30) провелии оценку аккуратности измерения ЦВД в такой ситуации. Результат: при скорости инфузии 50 мл/час и более показатель ЦВД превышает реальный на 4-8 мм рт ст.

British Journal of Anaesthesia, vol 95, No 4, October 2005

Редакторская статья номера затрагивает вопрос, наверняка заинтересующий отечественного анестезиолога : адьюванты при проведении каудальной анестезии у детей (P.A. Lonnqvist “Adjuncts to caudal block in children – Quo vadis?” pp 431-3).

Хотя каудальный блок не очень популярен в отечественной анестезиологии, но рассматривать статью как в некоторой степени отражение проблем адьювантов эпидуральной анестезии вполне можно.

Проблема каудального блока для детей состоит в ограничении времени действия этого блока, так как используется не инфузия, а однократная инъекция местного анестетика. Для продления времени действия блока испоьзовались несколько препаратов, разного класса. Адреналин был наверное первым адьювантов, использованным для этой цели. Популярность его с появлением более длительно действующих препаратов значительно упала.

Со второй половины 80-х годов (прошлого века – вот время-то летит!) применение для этой же цели опиатов стало практически нормой во взрослой анестезии, а потом и в педиатрической анестезии.

В скором времени после этого было описано использование рацемических кетамина и клонидина.

До настоящего времени опубликовано несколько обзорных статей, посвященных упомянутой теме. Как выяснилось, детские анестезиологи пользуются адьювантами довльно часто – в 58% случаев. Причем наиболее часто применяемый препарат – S(+) кетамин, за которым по популярности следует клонидин, фентанил и диаморфин. Нет сомнений в том, что применение этих препаратов хотя и сопровождается рядом побочных эффектов, приводит к клинически значимому удлинению времени действия блока.

Вышеупомянутые препараты обладают достаточно хорошим профилем безопасности, поэтому возникает вопрос, стоит ли применять другие препараты, не обладающие таким профилем. Наиболее ярким примером является неостигмин. Несмотря на явно выраженные побочные эффекты (тошнота и рвота у 30% больных), не так давно было опубликовано еще одно исследование этого препарата.

Отсюда вопрос: куда движется изучение вышеупомянутой проблемы? Автор заключает, что применение всякого рода «экзотических» препаратов может привести к дискредитации метода и тем самым лишить клиницистов возможности использовать прекрасную методику.

Обзорная статья номера рассматривает вопросы взаимодействия ингибиторов моноаминооксидазы, опиатных аналгетиков и серотонина (P.K. Gillman “Monoamine oxidase inhibitors, opioid analgesics and serotonin toxicity» Pp 434-41).

Непонятным образом вопросы, обсуждаемые на Форуме как-то находят освещение в мировой литературе. Только прошло обсуждение полезности и вредности глюкозо-калиевой смеси – на тебе: L. Visser et al (“Glucose, insulin and potassium applied as perioperative hyperinsulinaemic normoglycaemic clamp: effect on inflammatory response during coronary artery surgery” pp 448-57) изучали влияние ГИК на системно-воспалительный ответ при хирургическом лечении заболеваний коронарных артерий. Как выяснилось, воспалительный ответ снижается. Почему – не совсем ясно. Но контроль гликемии в группе ГИК был явно лучше.

Интересная работа прислана из Китая (вернее – Гон Конга). Методика рассчета центральной гемодинамики по Кубичеку всегда была популярна в отечественной анеатезиологии (в основном из-за относительной доступности и дешевизны). Z.-Y. Peng et al (“An investigation to show the effect of lung fluid on impedance cardiac output in the anaesthetised dogs” Pp 458-64) исследовали в эксперименте влияние отека легких на точность измерения СВ по Кубичеку. Как выяснилось, с развитием отека легких (накоплением жидкости в ткани легких) СВ по Кубичеку получался заниженным по сравнению в прямым измерением. Делайте выводы.

В разделе «Клиника» опубликована интересная работа из Дании (кстати располагающей одной из наиболее совершенных базы данных по аллергическим реакциям) на тему аллергические реакции и анестезия (M. Kroigaard et al “Allergic reactions in anaesthesia: are suspected causes confirmed on subsequent testing?” pp 468-71). Авторы ретроспективно изучили 111 случаев аллергических реакций на препараты, связанные с анестезией, у 107 больных. Только в 7% случаев наблюдалось полное совпадение подозреваемого препарата и настоящего источника аллергии. В 19% случаев наблюдалось частичное совпадение. Авторы заключают, что в случае подозреваемой аллергической реакции необходимо отправлять больного на детальное обследование.

Y. Demiraran et al (“A comparison of the postoperative analgesic efficacy of single-dose epidural tramadol versus morphine in children” pp 510-13) провели сравнение аналгетической эффективности одноразового эпидурального введения трамадола или морфина у детей. Интересно, что послеоперационная аналгезия была вполне сравнима в двух группах, но вот число побочных реакций (кожный зуд, седация, депрессия дыхания и так далее) были значительно менее выражены в группе трамадола. Время менять препараты?

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49] [#50] [#51] [#52] [#53] [#54] [#55] [#56] [#57] [#59]

 Последнее обновление 31 мая 2011 г. 00:19
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2005 Русский Анестезиологический Сервер