Выпуск #59 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia vol 95, No 2, August 2005

Редакторские статьи этого номера (все две) интереса для отечественных анестезиологов практически не представляют – потому перейдем сразу к опубликованным работам.

Обзорная статья опубликована в самом начале номера и посвящена вопросам коагулопатии и переливанию компонентов крови при травме (D.R. Spahn et al "Coagulopathy and blood component transfusion in trauma" pp 130-9). Подробно обсуждаются причины возникновения коагулопатии при травме и вопросы их лечения.

Вопросы коагулопатий обсуждаются и в экспериментальной работе D. Fries et al ("Effect of fibrinogen on reversal of dilutional coagulopathy: a porcine model" pp 172-7). Авторы рассматривают влияние переливания фибриногена на течение коагулопатии при разведении. Хотя работа и экспериментальная, однако ситуация в ней описываемая довльно часто встречается в парктике – кому не приходилось переливать несколько литров растворов за раз при длительно текущем перитоните или массивной кровопотере? При замещении 65% ОЦК раствором желатина возникала коаглопатия, которая после введения фибриногена (250 мг/кг) практически нормализовывалась – показатели свертывания крови возвращались к нормальным цифрам.

Работа из Австралии (J. Morris et al "Effect of clonidine pre-medication on propofol requirements during lower extremity vascular surgery: a randomised controlled trial" pp 183-8) рассматривает эффекти премедикации клонидином на потребелние пропофола (тотальная внутривенная анестезия) во время сосудистых операций на нижних конечностях. Премедикация состояла в оральном приеме 3 мкг/кг клонидина, после чего стандартизировали БИС (то есть – глубину наркоза) и определяли концентрацию пропофола в плазме. Интересно, что измеряемая концентрация пропофола была одинаковой в обеих группах, но предсказанная концентрация (при помощи Диприфузора) была ниже в группе клонидина. На основании полученных данных авторы заключают, что снижение потребности в пропофоле – это фармакокинетический эффект, а не результат центральной седации клонидином.

В Турции активно проводится изучение кетамина – уже несколько работ на эту тему было публиковано за последнее время. В этом номере – D. Dal et al ("Efficacy of prophylactic ketamine in preventing postoperative shivering" pp 189-92) изучали влияние профилактического введения (0,5 мг/кг) кетамина на развитие послеоперационной дрожи по сравнению с опиатом петидином. Авторы заключили, что введение кетамина (не такая уж и маленькая доза) сопровождалось снижением частоты развития послеоперационной дрожи.

Боль при внутривенном введении пропофола стала темой работы Y. Nyman et al ("Propofol injection pain in children: a prospective randomised double-blind trial of a new propofol formulation versus propofol with added lignocaine" pp 222-5). Авторы сравнили новую формуляцию пропофола (Propofol Lipuro) с профолом, смешанным с лидокаином. Как ни странно, но новая формула пропофола, специально приготовленная для уменьшения боли при инъекции, вызывала более частую боль при внутривенном введеднии. Чем обычный пропофол, смешанный с местным анестетиком.

Относительно новая методика УЗИ-локации нервных сплетений при проведении региональной анестезии у детей нашла свое отражение в работе H. Willschke et al ("Ultrasonography for ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks in children" pp 226-30). Авторы провели сравнение рутинной методики проведения илиоингвинального блока на основании анатомических ориентиров и УЗИ-идентификации нервных стволов. Е удивительно, что УЗИ-идентификация позволила использовать значительно меньшее количество местного анестетика со значительно улучшенным конечным результатом.

На мой взгляд интересная работа (только потому, что я занимался в свое время этой проблемой) представлена N.T.M. Jack et all ("Use of stimulating catheter for total knee replacement surgery: preliminary results" pp 250-4). Авторы использовали стимулирующий (то есть с проводящим электродом внутри его ) катетер при операциях при артропластике коленного сустава. Использование такого катетера позволяет проводить установку катетера вблизи нервного ствола при использовании электростимуляции как метода верификации положения катетера, что является положительным фактором при проведении длительной инфузии местных анестетитков для послеоперационного обезболивания. Авторы пришли к заключению, что использование такого рода катетеров в данной ситуации не приводит к каком-либо ощутимым положительным результатам. С чем я лично согласен – одноразовая блокада бедренного и седалищного нервов (стандарт для такого рода операций) с применением 0,5% раствора бупивакаина приводит к сенсорному блоку порядка 16-24 часов, а 0,375% - как минимум 10-15 часов. Другими словами, применение катетеров для продленной аналгезии не имеет смысла.

Anaesthesia vol 60, No 8, August 2005

Редакторская статья номера посвящена применению этомидата в экстренной анестезии (C. Morris et all "Ethomidate for emergency anaesthesia: mad, bad and dangerous to know?" pp 737-40).

В статье приводится довольно интересная статистика: за 2001-2002 годы в Англии сообщается о 20130 случаях летальных исходов в период 30 дней после операции. Из этого числа 15.8% летальных исходов произошло у больных после не-экстренных оперативных вмешательств, хотя хотя этот же показатель приближался почти к 25% в некоторых хирургических субспециальностях (травма, ортопедия, нейрохирургия).

Были проанализированы многочисленные факторы, влиявшие на эти показатели, однако внимания применению этомидата как-то не было уделено. Этомидат для многих анестезиологов, а также для большого числа неанестезиологов, является препаратом выбора для вводного наркоза у больных высокого риска. Авторы подвергают серьезному сомнению безопасность применения этого препарата в экстренной анестезии и задают вопрос, следует ли его использовать вообще?

Основной причиной популярности этомидата является относительно высокая стабильность сердечно-сосудистой системы при его применении. Однако давно известен тот факт, что этомидат ингибирует митохондриальные энзимы синтеза стероидов в надпочечниках. У относительно здоровых пациентов этот эффект краткосрочен и не оказывает влияния на исход лечения. Однако исследования в области, например, кардиохирургии показали, что снижение синтеза стероидов после однократного введения этомидата наблюдается в течение 24 часов, равно как и у больных в критических состояниях. У больных гинекологического профиля наблюдалось отсутствие кортизолового ответа на травму в течение 48 часов после однкратного введения.

Применение этомидата в качестве седативного агента в интенсивной терапии было прекращено после того, как выявился существенный подъем (28 - 77%!!!) летальности у больных после политравмы с соответствующим ее снижением после прекращения применения препарата.

Понимание роли адреналовой системы при критических состояниях значительно изменилось в посленее время с включением в понимание этой роли так называемой относительной надпочечниковой недостаточности (о чем уже писалось на сайте). В свете такого понимания роль этомидата и подавление синтеза кортикостероидов после его применения заслуживает по меньшей мере переоценки.

Авторы заключают, что в анстоящее время существуют серьезные опасения, что подавление активности коры надпочечников ведет к негативным исходам в лечении критических состояний. Поскольку данных на тему влияния этомидата на исход лечения в настоящее время нет, то при проведении дальнейших исследований весьма желательно провести исследование и на эту тему.

C. Childs et al ("Differences between brain and rectal temperatures during routine critical care of patients with severe traumatic brain injury" pp 759-65) провели исследование разницы между ректальной температурой и температурой мозга при тяжелой ЧМТ. Теоретически предсказывается относительно небольшая разница между этими показателями, однако литературные данные о величине градиента значительно варьируют. На основании полученных данных авторы пришли к заключению, что нет корреляции между температурой мозга и ректальной температурой и предсказать величину температуры мозга на основании ректальной температуры невозможно.

Обзорная статья номера посвящена довольно интересно теме : применение методики вовлечения легкого (lung recruitment) проведении ИВЛ в педиатрической практике (F.J.J. Halbertsma et al "Lung recruitment durin mechanical positive pressure ventilation in the PICU: what can be learned from the literature?"pp 779-790). Приводится значительный обзор литературы на тему.

В разделе «Клинические случаи» приводится достаточно на мой взгляд интересное осложнение применения трамадола (A.Udy et al "Tramadol-induced hyponatriemia following unicompartmental knee replacement surgery" pp 814-6). Речь идет о применении трамадола в качестве рутинного обезболивания у одной и той же пациентки при двух последовательных операциях однокомпонентной артропластики коленного суства. В обоих случаях применение препарата сопровождалось гипонатриемией. Авторы гипотерзируют, что гипонатриемия была результатом применения трамадола и реализовалась через серотониногенные механизмы.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49] [#50] [#51] [#52] [#53] [#54] [#55] [#56] [#57]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:58
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2005 Русский Анестезиологический Сервер