Выпуск #58 Богданов А.А.

Anaesthesia vol 60, No 6, June 2005

Редакторская статья номера возможно не совсем актуальна для российского анеатезиолога (A.R. Wilkes “Reducing the risk of prion transmission in anaesthesia” pp 527-9), но мне кажется в некотрой степени позволяет взглянуть на наши практические вопросы с точки зрения передачи инфекционного материала и профилактики этого в нашей ежедневной практике.

Речь идет и возможности передачи прионов (частиц, котрые как плагают ответственны за развитие губчатого энцефалита) через бактериально-вирусные фильтры, регулярно используемые в анестезиологической практике. До настоящего времени медицински обусловленные факты заражения больных губчатым энцефалитом были связаны с переливанием инфицированной крови.

В настоящее время на рынке имеется порядка сотни различного рода бактериально-вирусных фильтров, регулярно используемых анестезиологами. Причем их эффективность варьирует от 99,994% до 26% (!!!) с точки зрения фильтрации частиц любого рода. А это означает, что по меньшей мере теоретически существует возможность передачи инфицированного материала (и не только прионов) от одного больного другому. Автор заключает, что хотя до настоящего времени не было опубликовано описания клинического случая такого переноса, все же как он считает, анестезиолог должен знать какова эффективность используемого им оборудования. Кроме того возникает интересный побочный вопрос – снижает ли применение такого рода фильтров частоту инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей у больных на ИВЛ?

В статье M. Rucklidge et al (“A comparison of the lateral, Oxford and sitting positions for performing combined spinal-epidural anaesthesia for elective caesarean section” pp 535-40) сравнивается три положения для проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при планвовом Кесаревом сечении: на боку, Оксфордское положение и положение сидя. Мое личное мнение по поводу комбинированной анестезии для такого рода операций весьма и весьма скептическое. То же касается и так называемого оксфордсекого положения больной на столе. Так вот теперь можно уверенно утверждать, что литературные данные указывают, что разницы во всех трех положениях атворам установить не удалось. Другими словами – делай так, как тебе удобнее...

Интересные результаты опубликованы J. Venker et al (“Long-term outcome after 60 days of intensive care” pp 541-6). Авторы провлеи изучение отдаленных результатов после продолжительного (60 дней и более) нахождения больных в отделении реанимации. Поскольку такие больных потребляют огромное количество ресурсов, авторы задались вопросом – каковы отдаленные результаты? Как выяснилось, в течение 5 лет после эпизода нахождения в отделении реанимации выживаемость составила 33%, причем чем старше больной, тем больше шансы летального исхода в течение указанного срока. Авторы считают, что такие результаты вполне оправдывают материальных затраты по лечению такого рода больных.

Следующая работа тоже относится к разделу интенсивной терапии и посвящена виду работы отделения интенсивной терапии, который насколько мне известно у нас пока не используется (. D.R. Godhill et al “A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between the score and outcome” pp 547-53). Суть его заключатеся в том, что первой ступенью диагностики проблемных больных в стационаре в этом случае используется медсестра. Как правило, это очень опытные реанимационные сестры, к которым и обращаются в первую очередь при возникновении проблем – типа гипотензии, снижении диуреза и так далее. Для диагностики такого рода проблем используется специально упрощенная физиологическая шкала. Авторы работы проанализировали связь показателей этой шкалы с последующим ведением больного. Как выяснилось, более высокие (что хуже) показатели были связаны с необходимостью более частого врачебного вмешательства и более частыми переводами в отделение интенсивной терапии. Другими словами, авторы показали, что применяемая ими шкала работает.

Интересная экспериментальная работа проведена U. Thaler et al (“In vitro effect of gelatin solutions on platelet function: a comparison with hydroxyethil starch solutions” pp 554-9). Авторы сравнили влияние растворов желатина и производных крахмала на функцию тромбоцитов. Авторы осторожно заключают, что химический состав дилютанта (будь то разного рода препараты желатина или крахмала) оказывает влияние на реактивность тромбоцитов. Причем препараты крахмала вроде бы обладают наименьшим влинием. Клиническое значение пока неясно...

Обзорных статей в этом номере не одна, а целых три.

Первая посвящена фармакологии прямых ингибиторов тромбина (P. Kam et al “Direct thrombin inhibitors: pharmacology and clinical relevance” pp 565-74).

Следующая статья – P. Faber et al (“Methylthioninum chloride: pharmacology and clinical applications with special emphasis on nitric oxide mediated vasodilatory shock during cardiopulmonary bypass” pp 575-87) – метилметионин и его клиническое применение с упором на вазодилятаторный шок во время АИК.

И последняя – на мой взгляд наименее академичная и потому наиболее интересная – B.M. Biccard (“Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for pre-operative assessment of functional capacity” pp 588 – 93), где речь идет о способности больного подниматься по лестнице два пролета и исходом больших оперативных вмешательств.

British Journal of Anaesthesia vol 94, No 6, June 2005
Редакторская статья этого номера в большей степени заинтересует кардиоанестезиологов (R.P. Alston “Pumphead or not! Does avoiding cardiopulmonary bypass for coronary artery bypass surgery result in less brain damage?” pp 699-701). Она посвящена вопросу не приводит ли избежание АИКа во время АКШ к снижению неврологических нарушений в послеоперационном периоде? Написание статьи связано с развитием кардиохирургии, когда все большее количество операций, ранее выполнявшихся с АИК, теперь выполняется либо на работающем сердце, либо при помощи инвазивный внутрисосудистых процедур. Речь одет о неврологических нарушениях по типу инсульта или нарушений когнитивной функции.

Не вдаваясь в специфичные для кардиоанестезиологии детали, привожу заключительную часть статьи.

Операции на работающем сердце сопровождаются более низкой частотой инсультов по сравнению с АИК. Что касается нарушений когнитивной функции – то доказательств против АИК недостаточно.

Интересная работа приведена T.R. Hucker et all (“Identifying the sick: can biochemical measurements be used to aid decision making on presentation to the accident and emergency department” pp 735-41). Авторы попытались ответить на вопрос: какие факторы (включая биохимический анализ крови) наиболее полно позволяют прогнозировать госпитальную летальность при поступлении больного в приемный покой. Что в известной мере можно интерпретировать как ответ на вопрос – какова ценность рутинно проводимых анализов...Анализируемые параметры включали в себя обычные клинические параметры, газы венозной крови, биохимический анализ крови (электролиты, альбумин, мочевина, креатинин). Интересно, что результаты математической обработки показали, что ни один отдельно взятый параметр не дает возможности прогнозировать внутригоспитальную летальность. Однако комбинация клинических измерений и биохимического анализа крови являлась наилучшим показателем.

Работа из Швейцарии рассамтривает вопросы соотношения мышечной релаксации и глубины наркоза (F.C. Vasella et al “Antagonism of neuromuscular blockade but not muscle relaxation affects depth of anaesthesia” pp 742-7). Авторы проверили показатели глубины анестезии (BIS и слуховые вызванные потенциалы) после введения мышечных релаксантов и после декураризации. Введение мышечных релаксантов не сопровождалось изменением показателей глубины анестезии. Однако введение неостигмина с робинулом сопровождалось снижением глубины наркоза. Интересно, что почти аналогичные результаты были получены после введения только робинула (который как известно не проникает через ГЭБ). Авторы заключают, что введение неостигмина возможно ускоряет пробуждение после наркоза. У меня много вопросов...

Сульфат магния в последнее время привлекает внимание исследователей сразу по нескольким причинам. В данной работе (A. Wadhwa et al “Magnesium sulphate only slightly reduces the shivering threshold in humans” pp 756-62) авторы проанализировали влияние этого препарата на послеанестетическую дрожь. Аворы получили интересные результаты: согласно их данным сульфат магния статистически существенно снижает порог послеоперационной дрожи относительно температуры тела больного. Однако принимая во внимание весьма умеренное абсолютное снижение температуры (36.6 до и 36.3 после магнезии) полученные результаты скорее всего не имеют клинического значения.

Синдром интраабдоминального сдавления уже довольно давно является так сказать установленным фактом. Однако как показала работа N. Ravishankar et al (“Measurement of intra-abdominal pressure in intensive care units in the United Kingdom: a national postal questionnaire study” pp 763-6), несмотря на то, что большинтсво специалистов знают о существовании этой патологии, только две трети всех отделений интенсивной терапии в Англии измеряют внутрибрюшное давление. При этом используется исключительно трансвезикальный путь. Не существует консенсуса относительно временных параметров измерения или показаний для декомпрессивной лапаротомии.

D. Mokart et al (“Procalcitonin, interleukin 6 and systemic inflammatory response syndrome (SIRS): early markers of postoperative sepsis after major surgery” pp 767-73) проанализировали предикторы развития сепсиса после больших оперативных вмешательств. Согласно их данным, прокальцитонин и интерлейкин 6 являются ранними маркерами развивающихся септических осложнений в послеоперационном периоде и могут быть использованы для ранней их идентификации.

Должен упомянуть, что прокальцитонин уже был исследован ранее как ранний дитагностический маркер сепсиса, однако после некоторого энтузаизма активность вокруг него как-то поутихла... Новая «золотая пуля»?

Интересная и на мой взгляд довольно важная работа опубликована P. Lirk et al (“Incidence of lower thoracic ligamentum flavum midline gaps” pp 852-5), в которой авторы на трупах проанализировали такой важный вопрос, как частота «провалов» (или – анатомических дефектов) в желтой связке. Как известно, мы полагаемся на чувство потери сопротивления для идентификации эпидурального пространства. Авторы провели исследование на 47 трупах и нашли, что частота дефектов желтой связки составила по уровням:

Т 6-7 4.4%
Т 7-8 2.1%
Т 8-9 4.4%
Т 9-10 17.9%
Т 10-11 35.2%
Т 11-12 28.5%
Т12- L1 15.8%

На основании этих данных авторы заключают, что проведении эпидуральной анестезии строго по средней линии не позволяет достоверно идентифицировать эпидуральное пространство у всех больных именно из-за наличия дефектов в желтой связке. Не это ли является причиной «неработающей эпидуралки» при кажущемся идеальном чувстве потери сопротивления?

British Journal of Ananesthesia vol 95, No 1, July 2005
Этот номер журнала посвящен последипломному образованию и содержит статьи-лекции ведущих специалистов на различные темы. Переводить в сжатом виде их не имеет смысла, потому приведу список статей. Желающие могут получить их в полном виде.

J. M. Hunter

The Recovery Period
Br. J. Anaesth. 2005 95: 1-2;

H.-J. Priebe

Perioperative myocardial infarction—aetiology and prevention
BJA Advance Access published on January 21, 2005
Br. J. Anaesth. 2005 95: 3-19;

J. W. Sear

Kidney dysfunction in the postoperative period
BJA Advance Access published on November 5, 2004
Br. J. Anaesth. 2005 95: 20-32;

C. Madjdpour and D. R. Spahn

Allogeneic red blood cell transfusions: efficacy, risks, alternatives and indications
BJA Advance Access published on October 14, 2004
Br. J. Anaesth. 2005 95: 33-42;

I. Power

Recent advances in postoperative pain therapy
BJA Advance Access published on December 3, 2004
Br. J. Anaesth. 2005 95: 43-51;

F. Bonnet and E. Marret

Influence of anaesthetic and analgesic techniques on outcome after surgery
BJA Advance Access published on December 3, 2004
Br. J. Anaesth. 2005 95: 52-58;

P.-A. Lonnqvist and N. S. Morton

Postoperative analgesia in infants and children
BJA Advance Access published on January 21, 2005
Br. J. Anaesth. 2005 95: 59-68;

E. Aasvang and H. Kehlet

Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy
BJA Advance Access published on November 5, 2004
Br. J. Anaesth. 2005 95: 69-76;

D. J. Rowbotham

Recent advances in the non-pharmacological management of postoperative nausea and vomiting
BJA Advance Access published on April 1, 2005
Br. J. Anaesth. 2005 95: 77-81;

C. D. Hanning

Postoperative cognitive dysfunction
BJA Advance Access published on January 7, 2005
Br. J. Anaesth. 2005 95: 82-87;

D. R. Goldhill

Preventing surgical deaths: critical care and intensive care outreach services in the postoperative period
BJA Advance Access published on October 14, 2004
Br. J. Anaesth. 2005 95: 88-94;

A. R. Aitkenhead

Injuries associated with anaesthesia. A global perspective
BJA Advance Access published on May 20, 2005
Br. J. Anaesth. 2005 95: 95-109;

Anaesthesia vol 60, No 7, July 2005

Редакторская статья этого номера посвящена вопросам акушерской анестезии (P. Clyburn “”Spinal anaesthesia for Caesarean section: time for re-appraisal?” pp 633-5) и озаглавлена довольно призывно : «Спинальная анестезия для Кесарева сечения: время для переоценки?»

Речь в ней идет понятно о применении региональных методов анестезии для этой операции. Вопросов о том, что региональная анестезии несомненно безопаснее для матери не возникает. Однако недавно был поднят вопрос – а безопаснее ли она для плода? Исследования показывают, что спинальная анестезия сопровождается большим ацидозом плода по сравнению с общей или эпидуральной. Причем ацидоз носит метаболический характер. Разница носит статистически достоверный характер, однако когда речь заходит об абсолютных цифрах, выясняется что она составляет 0.015 (!!!). закономерно возникает вопрос, является ли такой показатель только статистической величиной или все же имеет клиническое значение. Кроме того, не совсем понятен вопрос о том, как влияет выбор анестезии на состояние плода в ситуациях, когда уже имеется определенная декомпенсация плодного метаболизма (преэклампсия, недоношенный плод и так далее). К сожалению, ответов на эти вопросы литература пока не дает.

Почему применение спинальной анестезии сопровождается большим плодным ацидозом? Мы легко и быстро диагностируем снижение АД у матери, однако, похоже, что сердечный выброс является более важным фактором, определяющим плацентарную перфузию.

Возникает также вопрос о выборе препарата для контроля гипотензии. Традиционно применяется эфедрин на основании работ, выполненных на плаценте овцы примерно 30 лет назад. Однако в последнее время выбор препаратов стал подвергаться сомнению, когда появились данные о том, что мераминол или фенилэфрин вызывают меньший ацидоз по сравнению с эфедрином.

Независимо от выбора вазопрессоров открытым остается вопрос о том, каков наилучший образ их применения. Является ли профилактическое введение предпочтительным? Инфузия или болюсное введение? К сожалению, имеющиеся в настоящее время данные не позволяют достоверно ответить на эти вопросы.

Автор заключает, что скорее всего небольшие показатели разницы РН вряд ли имеют какое либо клиническое значение в ситуациях, когда так сказать все спокойно. Однако в экстренных ситуациях, когда плод уже каким-то образом скомпрометирован, возможно более блазоразумным решением будет выбор эпидуральной анестезии в противоположность спинальной. Однако тут возникает вопрос, насколько отсрочка операции на 20-30 минут повлияет на состояние плода...

В этом же номере опубликован мета-анализ F. Reynolds et al (“Anaesthesia for Caesarean section and neonatal acid-base status: a meta-analisys” pp 636-653), основные положения которого уже освещены в редакционной статье. Однако интересующимся могу выслать его полностью.

В статье, присланной из Германии (S. Gottschling et al “Effetcs of short-term propofol admibistration on pancreatic enzymes and triglyceride levels in children” pp 660-3) авторы проанализировали влияние кратковременной инфузии пропофола (порядка 7 часов) на состояние энзимов поджелудочной железы и уровня триглицеридов в крови у детеей. Отмечено, что уровень липазы плазмы, равно как и уровень триглицеридов, достоверно увеличивались, оставаясь при этом в пределах нормы. Не наблюдалось существенных изменений уровня амилазы, не было отменчено также никаких клинических признаков панкреатита.

R. Baraz et al (“The management of accidental dural puncture during labour epidural analgesia: a survey of UK practice” pp 673-9) провели почтовый опрос среди анестезиологов на тему как они постыпают в случае непреднамеренной пункции дуры при проведении эпидуральной аналгезии в родах. Как выяснилось, 85% опрошенных больниц имели протокол, регламентирующий принятие решений в таких случаях. В 28% больних рутинной практикой является введение катетера в субарахноидальное пространство в таких ситуациях. В 41% больниц проводят повторную катетеризацию эпидурального пространства на другом уровне. В большинстве родильных отделений (69%) роженицам разрешают нормальный потужной период. Кровяную заплатку в большинстве больниц (71%) проводят только после того, как консервативные методы оказываются неэффективными.

Обзорная статья номера (P. Kam et al “Anabolic steroid abuse: physiological and anaesthetic considerations” pp 685-92) посвящена вопросам злоупотребления анаболическими стероидами, физиологическим изменениям и анестезиологическим проблемам при этом.

Вторая обзорная статья номера (L.C. de Gray et al “Acute and chronic pain folloving craniotomy: a review” pp 693-704) рассматривает вопросы острой и хроничсекой боли после краниотомии.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49] [#50] [#51] [#52] [#53] [#54] [#55] [#56] [#57]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:57
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2005 Русский Анестезиологический Сервер