Выпуск #56 Богданов А.А.

British Journal of Anaesthesia, vol 94, No 4, April 2005

Этот номер открывается редакторской статьей (W.D. Ngan Kee "Confidential enquiries into Maternal Deaths: 50 years of closing the loop" pp 413-16), посвященной выходу в свет результатов очередного исследования причин материнской смертности в Англии. Этот проект конфедициально проводится в Англии регулярно каждые три года. Полные его результаты можно посмотреть на сайте www.cemach.org.uk. В данной же статье автор с одной стороны воспевает хвалу организации и методичности проведения этого регулярного исследования; с другой указывает, что в период с 2001 года описано два летальных исхода от быстрого внутривенного введения 10 ед окситоцина после извлечения плода при Кесаревом сечении. В этом издании CEMD (Confidential Enquiry into Maternal Deaths) подчеркивается, что быстрое введение больших (10 ед) доз окситоцина сопровождается массивными гемодинамическими сдвигами и рекомендуется вводить 5 единиц медленно. Особое внимание следует уделять роженицам с кардиологическим анамнезом. В результате подобных рекомендаций 84% опрошенных акушерских анестезиологов изменили свою повседневную практику и перешли к введению 5 единиц окситоцина. Автор также отмечает, что практически повсеместный переход к региональной анестезии и религиозное применение антацидов сопровождались дальнейшим снижением материнской летальности в Англии.

Каковы же основные выводы этого исследования за прошедшие три года? Выводов несколько. Ведущей причиной материнской летальности остается тромбоэмболия. За ними следуют кровотечение и гипертензия. Наблюдается некоторое увеличение летальности от кровотечения по сравнению с предыдущим трехлетием. Кроме того в том же аспекте отмечатеся увеличение непрямых материнских смертей (то есть таких, когда беременность сопровождается ухудшением уже имевшегося заболевания) по сравнению с прямыми, что отражает социальные изменения наряду с медицинскими успехами в лечении ряда заболеваний. Автор указывает, что эти факты указывают на необходимость мультидисциплинарного подхода к ведению таких беременностей, когда женщина предпочитает сохранить беременность, несмотря на наличие серьезных заболеваний. Кстати, психиатрические состояния вносят довольно весомый вклад в палитру причин непрямых материнских смертей, находясь на первом месте по причинам. За ними следуют сердечно-сосудистые заболевания.

Некоторым политически некорректным выводом (хотя и совершенно закономерным) является тот факт, что материнская летальность напрямую связана с этническими и социальными факторами. У женщин не-белого происхождения, особенно со сложными финасовыми и социальными проблемами, частота летальных исходов в три раза выше, по сравнению с белым «устроенным» населением. Особенно высок этот показатель у беженцев или у лиц, ищущих убежища в Англии (то есть у лиц, неблагополучных по целому ряду показателей).

Про анестезиологические причины материнской летальности я уже упоминал вскользь ранее, однако автор опять подчеркивает, что несмотря на общее снижение материнской летальности напрямую связанной с анестезией, анализ последних трех лет вызывает определенную тревогу. Все 6 смертей были связаны с общим наркозом ( в прошлом трехлетии таких смертей было только три). Однако тревогу вызывает не количество смертных случаев (их число увеличилось очень незначительно), сколько обстоятельства, приведшие к ним. В трех случаях причиной была нераспознанная эзофагеальная интубация, проведенная молодым врачом в отсуствии приктырия более опытными специалистами. Немедленной реакцией на такого рода проблему может быть возложение вины на молодого врача, однако проблема лежит глубже. Сюда относятся и снижение тренинга по контролю ВДП (ларингеальная маска!!!), снижение числа операционных листов, проводимых со старшим специалистом (Европейская директива по рабочему времени!!!), преобладание региональной анестезии...

В заключение автор указывает, что наверное следует расширить рамки этого регулярного исследования и включить в него ряд других важных вопросов – как последствия региональной анестезии, «почти» критичсекий ситуации и так далее.

В этом же номере приводится вся глава этого исследования, посвященная материнской летальности. Связанной с анестезией (G.M. Cooper et al "Maternal death from anaesthesia. An extract from Why Mothers Die 2000-2002, the Confidential Enquiries into maternal Death in the United Kingdom" pp 417-23). Для интересующихся вопросом могу выслать полную копию.

Применение разного рода адъювантов в анестезии проводится не только в родной стране. В работе из Турции проведено изучение применения сульфата магнезии и клонидина на потребление пропофола, интраоперационную гемодинамику и выход изнаркоза (A.Altan et al "Effects of magnesium sulphate and clonidine on propofol consumption, haemodynamics and postoperative recovery" pp 438-41).

Исследование проведено на больных, которым проводились операции на позвоночнике. Результаты исследования указывают, что потребление пропофола было значительно снижено при использовании обоих адъювантов. При этом применение клонидина сопровождалось брадикардией и гипотензией, а магнезий вызывал замедленный выход из наркоза.

Работа из Шотландии (T.S. Walsh et al "Prevalence of ischaemic heart disease at admission to intensive care and it’s influence on red cell transfusion thresholds: multicentre Scottish study" pp 445-52) анализирует частоту ИБС у больных при поступлении в отделение реанимации и влияние этого показателя на пороговые значения уровня гемоглобина при переливании крови. В течение 100 последовательных дней были исследованы 1023 больных, поступивших в отделение реанимации. Отмечались ежедневно уровни гемоглобина, трансфузия крови не связанная с кровотечением и эпизоды кровотечений.

ИМ в анамнезе был зарегистрирован у 16% больных, сердечная недостаточность – 14%, ИБС – у 16%. 28,8% всех поступивших имели в анамнезе одно или более из вышеуказанных заболеваний.

Результаты показали, что анамнез ССС заболеваний вызывает некоторое повышение порога переливания крови, что не всегда соблюдалось на практике.

Определенного рода мифы существуют не только в нашей отечественной медицине, но и похоже везде. M.C. Renton et al ("Dopexamine and it’s role in the protecrion of hepatosplanchnic and renal perfusion in high-risk surgical and critically ill patients" pp 459-67) провели мета-анализ (то есть проанализировали имеющиеся на эту тему публикации) эффективности применения допексамина по предохранению кровотока в гепаторенальной области у хиругических больных высокого риска. Не напоминает вам это историю про почечный допамин? Так вот, на основании анализа имеющихся публикаций авторы пришли к выводу, что тезис о протекции гепаторенальной циркуляции при помощи допексамина основан на неадекватных и непоследовательных доказательствах, иными словами – не работает.

Очень интересный клинический случай прислан H.J. Lacassie et al ("Dural ectasia: a likely cause of inadequate spinal anaesthesia in two parturients with Marfan’s syndrome" pp 500-4).

Вопрос почему иногда спинальная анестезия оказывается неадекватной или не работает вообще при кажущейся нормальной люмбальной пункции неоднократно обсуждался на нашем Форуме и мнеия высказывались самые разные. Мне лично в своей практике приходилось дважды сталкиваться в пункцией кисты желтой связки, которая выглядела 100% как люмбальная пункция, однако по понятным причинам анестезия после введения метсного анестетика не развилась. Авторы описывают два случая неадекватной продленной спинальной анестезии у рожениц с синдромом Марфана. В обоих случаях спинальный катетер был введен в интратекальное пространство и сомнений вположении катетера не было. Однако несмотря на постепенное увеличение дозы вводимого анестетика уровень анестезии не удавалось довести выше уровня Т10 в первом случае и Т7 во втором. КТ исследование выявило, что у обоих пациенток имеется эктазия (расширение и как бы складкообразование) дуры, что сопровождалось как увеличением количества спинно-мозговой жидкости, так наверное и нарушением распротсранения местного анестетика. Результат – неадекватный или некачественный блок. В дополнение стоит отметить, что такого рода проявления аномалий дуры встречаются у больных с синдромом Марфана в 60-92% случаях. В отношении «здоровых» больных данные не приводятся.

Anaesthesia vol 60, No 4, April 2005

Редакторская статья номера посвящена вопросам подготовки анестезиологов в Великобритании, поэтому просто кратко передам ее содержание – высказывается обеспокоенность тем, что с течением времени качество подготовки снижается. Так что мы не одиноки.

В работе из Голландии (J.E. van den Bosch et al "Assessing the applicability of scoring systems for predicting postoperative nausea and vomiting" pp 323-331) авторы попытались проанализировать две системы прогнозирования послеоперационной тошноты и рвоты, предложенных ранее Apfel и Koivuranta. Обе системы анализировались с точки зрения их способности прогнозировать какие именно больные подвержены послеоперационной тошноте и рвоте, а также с точки зрения аккуратности этих прогнозов. Авторы заключают, что в настоящее время обе системы не гарантируют акуратности прогноза и не позволяют выделить группу больных, которым желательно вводить антиэметики профилактически.

На мой взгляд очень интеренсая работа представлена B.H. Cuthbertson et al ("Quality of life before and after intensive care" pp 332-39). Авторы проанализировали качество жизни до и на 3, 6 и 12-й месяцы после лечения в отделении интенсивной терапии. Средний возраст больных был 60,4 года. До поступления показатели, отражающие физическое состояние, были ниже по сравнению со средним населением во все время исследования. Однако те же показатели, относящиеся к ментальным функциям снижались после лечения в течение 3 месяцев, а затем либо возвращались к норме, либо превосходили таковые. Физическое качество жизни в периоде после интенсивной терапии оставалось низким в течение года, хотя и наблюдалась тенденция к восстановлению его со временем.

Любителям спинальной анестезии будет интересна работа J. M. Harten et al ("Effects of a height and weight adjusted dose of local anaesthetic for spinal anaesthesia for elective Caesarian section" pp 348-53). Авторы провели сравнение двух режимов подбора дозы местных анестетиков для плановой операции Кесарева сечения. Первый режим – стандартный для всех – 2,4 мл 0,5% раствора гипербарического бупивакаина в сочетнаии со стандартной дозой диаморфина (0,4 мг). Второй режим принимал во внимание рост и вес рожениц и объем местного анестетика подбирался в зависимости от вышеуказанных показателей. Количество диаморфина оставалось одинаковым в обеих группах. Результаты довольно интересны. Адекватная анестезия достигнута в обеих группах. Начало наступлени яблока было более быстрым при введении фиксированной дозы (первый режим). Высокий уровень блока (Т1) также наблюдался чаще в этой группе. То же относится и к частоте эпизодов гипотензии, которая чаще встречалась именно в этой группе, что сопровождалось большим потреблением вазопрессоров.

Результаты почтового опроса на тему «Практика проведения трахеостомиив Англии» опубликованы K. Krishnan et al ("The current practice of tracheostomy in the United Kingdom: a postal survey" pp 360-4). В большинстве отделений интенсивной терапии предпочтение отдается чрескожной трахеостомии по сравнению с обычной. Наиболее популярным набором для проведения этой процедуры является набор Blue Rhino с одним дилятатором. 83% отрошенных при проведении этой процедуры пользуются бронхоскопическим контролем. Однако остаются разногласия в плане сровокв проведения операции, а также слабо организован процесс наблюдения отдаленных последствий.

Обзорная статья номера в большей степени будет интересна кардиоанестезилогам (M. Shaaban et al "Cardiopulmonary bypass temperature and brain function" pp 365-72) и рассматривает вопрос температы при проведении ИК и функции ГМ в послеоперационном периоде.

Еще одна статья, которая на мой вгляд дает возможность анализировать печатную информацию по любой теме, представлена J.J. Pandit et al ("All that glitters…How to assess the "value" of a scientific paper" pp 373-83). Желающим я могу выслать полную копию, а в ближайшее время постараюсь привести более-менее полный перевод ее в одном из последующих обновлений сайта.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49] [#50] [#51] [#52] [#53] [#54] [#55]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:53
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2005 Русский Анестезиологический Сервер