Выпуск #55 Богданов А.А.

Anaesthesia vol 60, No 3, March 2005-03-01

Редакторская статья номера (I. Woods "Making errors: admitting them and learning from them" pp 215-7) затрагивает весьма важную тему – медицинские ошибки (в частности в анестезиологии), их признание и использование для обучения и во избежание их в дальнейшем.

Собственно идея совершенно не нова – деинственно эффективный метод из бедания ошибок – их анализ и принятие мер для их неповторения. И поскольку наркоз до сих пор проводит человек, то ошибки будут повторяться – это неибежно. Интересно, что в профессиональной среде (и не только в нашей стране) ощущается определенное противодействие сбору (то есть в первую очередь – документирование и фактически – признание) информации об ошибках, что в определенной степени объяснялось ранее боязнью судебных разбирательств. Однако информация из США опровергает это – как раз наоборот, раннее признание медицинских ошибок, меры по их неповторению и извинения пострадавшей стороне снижают частоту формальных жалоб.

Авторы приводят интересную информацию о судебных процессах, когда доктора обвинялись в непредумышленном убийствею оказывается в Англии на последние 30 лет было всего 4 таких случая и в основном они были связаны с неправильным использованием (или неиспользованием) имеющейся аппаратуры или мониторинга.

В Австралии было проведено массивное исследование медицинских ошибок в анестезилогии, которое показало масштабность ошибок самого разного рода. Эти данные были подтвреждены аналогичного рода работами из Канады, Новой Зеландии, Пакистана. Результаты весьма впечатляющие: за свою профессиональную карьеру анестезиолог производит порядка 250000 внутривенных инъекций препаратов разного рода. Ошибается при этом как правило один из 133 врачей.

Так какие меры можем мы предпринять на данном этапе для избежания наиболее частых ошибок? Уже два года как в Европе введена в действие система цветной кодировки наклеек для обозначения различных препаратов. Но это только первый шаг на этом пути. Автор заключает, что дальнейшее продвижение по этой дороге зависит от нас, специалистов работающих в этой области медицины.

В этом же номере приводится работа из Австралии, упоминавшаяся выше (A. Abeysekera et al "Drug error in anaesthetic practice: a review of 896 reports from the Australian Incident Monitoring Study database" pp 220-7). Было проанализировано 896 случаев того, что здесь называют критический инцидент. Ошибки с использованием препаратов составили 50.4% (543). Наиболее часто такого рода ошибки случались при использовании мышечных релаксантов, следующей группой были опиаты.

Неправильное использование аппаратуры составило 26.1% (234). Также отмечались ошибки в передачи информации – 3.9% (34).

Интересно, что авторы отмечают тот факт, что в данном исследовании проведен только сбор и анализ информации, но выработка стратегии по предохранению такого рода инцидентов требует дальнейших исследований.

Этой же теме посвящен и обзор, опубликованный в этом номере : S.J. Wheeler et al "Medication errors in anaesthesia and critical care" pp 252-273, где авторы подробно останавливается на освещении этой темы в современной литературе. Красной строкой проходит мысль, что хотя современная анестезия и интенсивная терапия по сути своей являются очень безопасными, однако ошибки, связанные с применением лекарственных препаратов все же случаются и необходимо изучать и применять в медицине меры, направленные на повышение безопасности, уже опробированные в других отраслях человеческой деятельности, как например авиация, петрохимическая промышленность и так далее.

Швейцарские авторы P. Maino et al ("Nitrous oxide diffusion into the cuffs of disposable laryngeal mask airways" pp 278-82) продолжали изучение клинического применения ларингеальных масок. В данной работе они исследовали вопросы диффузии закиси азота в манжету одноразовой ларингеальной маски. Авторы измеряли давление в манжете масок нескольких производителей при установке и с моменты введения в контур закиси азота. При применении закиси азота манжета классической многоразовой ЛМ пропускает закись и это сопровождается повышением давления в ней через 5 минут от начала применения закиси, достигая 250% от исходного. Аналогичные результаты были получены для ЛМ других производителей – Marshall. Манжеты этих масок изготовлены из силикона. В то же время ЛМ Soft Seal, Ambu, Unique – одноразовые ЛМ, манжеты которых изготовлены из ПВХ – отличаются более высокими показателями стабильности давления в манжете и если и поглощают закись, то в гораздо меньшей степени.

British Journal of Anaesthesia vol 94, No 3, March 2005

В журнале сменился главный редактор, поэтому редакторская статья номера носит в основном политически-описательный характер, не имеющий никакого отношения к анестезиологии.

Обзорная статья номера весьма интересна. J.B. Springborg et al ("Trends in monitoring patients with aneurismal subarachnoid haemorrhage" pp 259-70) провели большую работу, анализируя современые направления в мониторинге больных с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями. Речь идет о возможности диагностики и предотвращения на этой основе вторичных изменений после первичного кровоизлияния. Описываются различные методики и их интерпретация. Статья несомненно будет интересна тем, кто занимается нейрореаниматологией.

Хотя следующая работа выполнена в области кардиоанестезиологии (P. Diprose et al "Reducing allogenic transfusion in cardiac surgery: a randomised double-blind placebo-controlled trial of antifibrinolitic therapies used in addition to intraoperative call salvage" pp 271-8), ее результаты могут оказаться интересными для анестезиологов, практикующих и в других областях хирургии. Речь в работе идет о применении антифибринолитических препаратов во время карлиологических операций с целью снижения кровопотери. Больные получали либо апротинин, аминокапроновую кислоту или плацебо (физраствор). Результаты сложились следующим образом. Больные, получавшие аминокапроновую кислоту, нуждались в переливании крови в 2,5 раза чаще по сравнению с группой, получавшей апротинин. В то же время в группе плацебо этот показатель возрастал в 4 раза. Другими словами, наиболее эффективным препаратом для снижения кровопотери оказался апротинин.

Следующая работа несколько на мой взгляд описательная, но тем не менее все же заслуживает упоминания. H.L. Tan et al ("Clinical evaluation of USCOM ultrasonic cardiac output monitor in cardiac surgical patients in intensive care unit" pp 287-91) провели клиническую оценку нового неинвазивного монитора – USCOM – основанного на применении Допплеровского эффекта. Этот аппарат сравнивали с классической методикой термодилюции. Заключение – этот монитор явно заполняет определенную нишу в арсенале мониторинга в отделении реанимации. Он позволяет довольно аккуратно определять параметры СВ, неинвазивен, дешев в употреблении. Однако авторы отмечают, что результаты измерений в определенной мере зависят от оператора. Кроме того, насколько этот прибор подходит для определения состояний с очень высоким или очень низким СВ все еще предстоит определить.

Довольно важная работа опубликована A. L. Knaggs et al ("Perioperative lower limb venous haemodynamics in patients under general anaesthesia" pp 292-5). Речь в ней идет о кровотоке в венах нижних конечностей в условиях общей анестезии. Авторы измеряли кровоток до и во время операций абдоминальной гистерэктомии и нашли, что во время и немедленно после операции отмечалось значительное снижение объема и скорости венозного кровотока. В периоде восстановления кровотока его изменения носили зеркально обратный характер.

Работа из Австралии в какой-то степени проливает свет на применение мидазолама при ко-индукции анестезии (R. Bulach et al "Double-blind randomised controlled trial to detrmine extent of amnesia with midasolam given immediately before general anaesthesia" pp 300-5). Результаты говорят сами за себя: авторы не нашли никаких признаков ретроградной амнезии (что собственно и ожидалось), а вот антероградная амнезия развивалась в зависимости от применяемой дозы (от 2 до 10 мг). Естественно, время пробуждения после наркоза при применении 10 мг мидазолама различалось...

C. Fenger-Eriksen et al ("Thromboelastographic whole blood clot formation after ex vivo addition of plasma substitutes: improvements of the induced coagulopathy with fibrinogen concentrate" pp 324-9) провели очень интересную (так и хочется сказать – и поучительную) работу. Суть ее заключается в следующем: влияние всякого рода плазмозаместителей на коагуляцию достаочно хорошо известно – они нарушают коагуляцию. Однако что конкретно применять для коррекции этих нарушений – увы, не было достаточно хорошо изучено. Авторы провели следующую работу: цельная кровь разбавлялась гидроксиэтилкрахмалом или различными декстарнами на 55%, после чего записывалась тромбоэластограмма. Как и ожидалось, изменения заключались в снижении плотности сгустка, изменении различных фаз образования его (причем наиболее выражены были изменения при использовании Декстрана-70). Однако попытки скоррегировать эти нарушения при помощи добавления отмытых тромбоцитов или фиктора 8 не привели ни к какого рода улучшениям. Зато добавление фибриногена значительно улучшало практически все показателя тромбоэластограммы для всех используемых препаратов.

В разделе «Боль» помещена работа G. Boccara et al ("The preoperative administration of ketoprofen improves analgesia after laparoscopic cholecystectomy in comparison with propacetamol or postoperative ketoprofen" pp 347-51), в которой авторы на модели лапароскопической холецистоэктомии показали, что предоперационное введение кетопрофена предоставляет лучшую аналгезию по сравнению с пропацетамолом или (что важно) с послеоперационным введением того же кетопрофена. Таким образом вопрос о преэмптивной аналгезии остается открытым?

К вопросу об оптимальном местном анестетике – в данном случае - при каудальной анестезии у детей при операциях ниже умбиликальной области (B. Locatelli et al "Randomized double-blind, phase 3, controlled trial comparing levobupivacaine 0.25%, ropivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25% by the caudal route in children" pp 366-71). В работе из Италии было проведено сравнение трех вышеуказанных анестетиков при каудальном введении и качестве послеоперационной аналгезии. Как выяснилось все три препарата во время операции обладали сравнимыми аналгегтическими свойствами. Как и ожидалось, бупивакаин вызывал наиболее длительный моторный блок, но он же предоставлял и наиболее длительную аналгезию в поелоперационном периоде. Осталось только выяснить, что необходимо больному в поелоперационном периоде.

Архив [#1] [# 2] [# 3] [#4] [#5] [#6] [#7] [#8] [#9] [#10] [#11] [#12] [#13] [#14] [#15] [#16] [#17] [#18] [#19] [#20] [#21] [#22] [#23] [#24] [#25] [#26] [#27] [#28][#29] [#30] [#31] [#32] [#33] [#34] [#35] [#36] [#37] [#38] [#39] [#40] [#41] [#42] [#43] [#44] [#45] [#46] [#47] [#48] [#49] [#50] [#51] [#52] [#53] [#54]

 Последнее обновление 30 мая 2011 г. 23:51
Главный редактор Алексей Богданов alex@rusanesth.com
Все права защищены © 1998 - 2005 Русский Анестезиологический Сервер